Система органов пищеварения

Язык влажный, бледно-розовый, симметричный, правильной формы, средних размеров, в сторону не отклонен, сосочки выражены умеренно, налёта и трещин нет.

Зубная формула

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	0	0	0	6	0	0
0	0	0	5	4	3	2	1	0	0	0	0	0	0	0	0

Наличие нарушений поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия полости рта, кожи подбородка на стороне поражения. Миндалины розовые, лакуны практически не определяются, за края дужек миндалины не выступают.

Слизистая губ, нёбных дужек, щек, нёба, задней стенки глотки бледно-розовая, чистая, блестящая.

Форма живота правильная, овальная. Живот симметричен, небольших размеров. Участие живота в акте дыхания активное, равномерное, симметричное.

Пупок втянут, диастаза прямых мышц живота не определяется, видимой перистальтика желудка, кишечника не определяется. Пульсации, увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний не определяется.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Тонус брюшной стенки в норме. Участки активной и пассивной резистентности не определяюстя Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При поверхностной скользящей пальпации живота при напряженных мышцах дефектов в мышечно-апоневротическом слое и грыжевых выпячиваний не определяется. Симптом Менделя отрицательный.

При глубокой методичной скользящей пальпации по Образцову–Стражеско выявлено следующее.

• в левой подвздошной области на протяжении 5 см определяется сигмовидная кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, безболезненная, подвижность умеренная, не урчит;

• конечный отрезок подвздошной кишки и червеобразный отросток не определяются;

• в правой подвздошной области на протяжении 4 см определяется слепая кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, безболезненная, подвижность умеренная, не урчит;

• в правой боковой области на протяжении 6 см определяется восходящая ободочная кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, безболезненная, подвижность умеренная, не урчит;

• в левой боковой области на протяжении 5 см определяется нисходящая ободочная кишка: диаметр 1,5 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, безболезненная, подвижность умеренная, не урчит;

• в мезогастрии чуть ниже пупка на протяжении 12 см определяется поперечная ободочная кишка: диаметр 2 см, поверхность гладкая, кишка эластичная, безболезненная, подвижная, не урчит;

• поджелудочная железа не пальпируется, в точках Дежардена и Мейо-Робсона болезненности нет, симптомы Мейо-Робсона и Гротта отрицательные.

При аускультации выслушиваются звуки перистальтики кишечника.

При толчкообразной пальпация по срединно-ключичной линии справа край печени не определяется. При диафрагмально-инспираторной пальпации определяется, что край печени за край реберной дуги не выступает, характер края - острый, плотный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Болезненность в болевых точках и зонах желчного пузыря не выявлена.

Размеры печени (по Курлову) составляют (0)9x8x7 см. При аускультации над областью печени патологических шумов не выслушивается.

Выбухание в левом подреберье не определяется. При толчкообразной пальпации край селезенки не пальпируется. При диафрагмально-инспираторной пальпации в положении на спине и по Сали нижний край селезенки не пальпируется. Размеры селезенки (по Курлову) составляют (0)5x4см.

Исследование мочевыделительной системы

Асимметрии, выбухания, покраснения, изменения кожи при осмотре поясничных областей нет.

При пальпации поясничные области безболезненны, местная кожная температура нормальная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Нижний полюс почки справа и слева в положении стоя и лежа не пальпируется. При пальпации верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация надлобковой области безболезненная. Над областью мочевого пузыря при перкуссии определяется тимпанический звук.

Местные проявления болезни (status localis)

Речь внятная. Лицо асимметричное за счет отека левой половины лица. Кровоизлияние в пара орбитальной области слева. В области угла нижней челюсти имеется шов 1*0,5см.

При пальпации мягкие ткани лица эластичны, кроме левой щечной области, где они пастозны. Мягкие ткани лица подвижны.

Регионарные лимфатические узлы округлой формы, диаметр до 1 см, консистенция эластичная, характер поверхности - гладкая, с окружающими тканями не спаяны, подвижны, безболезненны, кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Рот открывается свободно до 5 см.

Хруста и щелканья в височно-челюстных суставах при их обследовании не выявлено.

Зубная формула

8	7	6	5	4	3	2	1	1r	2r	0	0	0	6r	0	0
0	0	0	5k	4k	3k	2r	1	0	0	0	0	0	0	0	0

Шейки, корни зубов не обнажены. Зубы неподвижны. Отделяемого из десневых карманов нет.

Слизистые оболочки полости рта бледно-розовые, блестящие, чистые, десны не кровоточат.

Наличие рубца 2*1 см в области угла нижней челюсти.

Рентгенологические данные:

Имеется перелом тела нижней челюсти слева; линия перелома идет вдоль тела к ветви нижней челюсти. Обнаруживаются очаговое или диффузное просветление, затем прослеживается один или несколько очагов деструкции неправильной формы.

Заключение: остеомиелит тела нижней челюсти. Перелом мыщелкового отростка справа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови

Эритроциты	4.85 х 1012
Нb (г/л )	138
Цп
L	5,09  109
GRA	49,5 х 109 (50.5%)
Лимф	34,5 х 109 (38.9%)
Мон	8,68 х 109 (10.6%)
эоз	5,65(2-4%)

Общий анализ мочи

Цвет	с/ж
Удельный вес	1020
Прозрачная
рН	5.0
Белок	отр
Сахар	отр.
L	0-1 в п/зр
Эпителий	плоский
кет. тела	отр
уробилиноген	отр

Б/х

билирубин общий 30,3 мкмоль/л

мочевина 11,8 ммоль/л

глюкоза 6,32 ммоль/л

общий белок 77 г/л

Предположительный диагноз:

Учитывая:

• Жалобы больного на тупую боль слева, в районе угла нижней челюсти.

• Данные рентгенограммы: Перелом нижней челюсти (атулярный) слева, мышелкового отростка справа. На основе местных изменений: Наблюдается аасиметрия лица, за счет отека мягких тканей в области нижней челюсти слева, повышена чувствительность мягких тканей к давлению.

Можно поставить предварительный диагноз: Хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти. Перелом мышелкового отростка справа.

Дифференциальный диагноз:

Необходима дифференциация хронического травматического остеомиелита тела нижней челюсти от:

1.Туберкулеза.

а) локализация процесса при туберкулезе — эпифизы трубчатых костей и тела позвонков;

б) остеопороз с мелкими секвестрами, а также отсугствие продуктивной реакции со стороны периоста при туберкулезе;

в) чередование остеопороза с явлениями остеосклероза при остеомиелите.

2. Актиномикотического переостита челюсти

При актиномикотическом периостите челюсти наблюдаются деструктивно-продуктивные изменения, рентгенологически проявляющиеся рыхлыми периостальными наслоениями, иногда в кости возникают плотные участки типа остеом, секвестры не формируются.

Необходима дифференциация перелома мыщелкового отростка от тотального секвестра:

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса. Рентгенологически патологический перелом характеризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образованием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании предварительного и проведенного дифференциального диагноза, исключившего клинически сходные заболевания, можно поставить окончательный диагноз: Хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева. Перелом мыщелкового отростка справа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем переломы других костей лицевого скелета. Этому способствует анатомофизиологические особенности костей нижней челюсти: сложная геометрическая форма, подвижность – переломы со значительным смешением отломков, а расположение нижней челюсти в нижнем отделе лица делает более уязвимой для механических повреждений.

Действие повреждающего фактора нижнюю челюсть, в том числе на один из участков её наименьшего сопротивления – область ментального отверстия → альтерация структур мягких тканей и кости, формирование отломков → смещение отломков под действием жевательной мускулатуры нижней челюсти: подбородочный сегмент смещается вниз, латеральные – вверх и обусловливают дополнительную альтерацию мягких тканей → повреждение кровеносных сосудов и нервов → возникает наружное кровотечение и кровоизлияния в ткани по типу гематом и геморрагического пропитывания; афферентная болевая импульсация от очага повреждения → срабатывают механизмы гемостаза и запуск экссудативной и (3-4 день) пролиферативной стадий воспалительной реакции → прогрессирующая пролиферация и дифференцировка клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата: при благоприятных условиях образуется остеоидная ткань, менее благоприятных – хондроидная, замещающаяся впоследствие костной → резорбция хондроидных и фибробластических структур → восстановление кровеснабжения регенерата и минерализация его белковой основы → дифференцировка кортикального слоя, надкостницы, ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки.