Корь

Издавна корь относится к одной из самых распростра­ненных детских инфекций. Вплоть до 1920 года в России от кори умирал каждый четвертый ребенок, что послужило по­водом называть это заболевание детской чумкой. В начале XX века был открыт возбудитель кори. Большой вклад в изу­чение кори внесли отечественные ученые: М.Г. Данилевич, Н.Ф. Филатов, А.И. Доброхотова и другие, а разработанная под руководством А.А. Смородинцева коревая вакцина по­зволила в десятки раз, снизить заболеваемость и летальность от кори.

Этиология.

Возбудителем кори является фильтрующийся вирус. Ко­ревой вирус имеет сложную антигенную структуру. В ответ на воздействие антигенов вируса в организме вырабатывают­ся антитела, которые выявляются серологическими реакция­ми. Вирус кори чувствителен к воздействию физических и химических факторов, быстро погибает под воздействием солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагре­вании, устойчив к антибиотикам. Однако при комнатной температуре сохраняет свою активность в течение 34 часов, а при низкой температуре - в течение нескольких недель.

После длительных пассажей на тканевых средах из не­которых штаммов вируса получаются непатогенные (аттенуированные) штаммы с высокой антигенной активностью, которые и используются для иммунизации детей против ко­ри.

Разносясь с током воздуха, вирус кори может распро­страняться на значительные расстояния, проникая в соседние помещения через щели в стенах и замочные скважины, а также через вентиляционные трубы из нижнего этажа в верх­ние.

Вследствие низкой устойчивости вируса во внешней среде, коревая инфекция не передается через третье лицо, а также через вещи и предметы.

Восприимчивость.

Восприимчивость человека к кори исключительно высо­ка. Индекс контагиозности равен 100%. Таким образом, корь является одной из самых распространенных болезней. Представление о том, что корь только детская болезнь, сложилось вследствие того, что большинство населения в прежние вре­мена переносило ее в детском возрасте. В настоящее время в связи с плановой вакцинацией детей корь '«повзрослела». Ес­ли корь заносится в местность, где она давно не регистриро­валась и где не проводилась вакцинация, то переболеть мо­жет все население.

Наиболее высока заболеваемость корью среди детей до 5 лет; Дети до 6 месяцев редко болеют корью, поскольку со­храняют полученный трансплацен-тарно от матери пассивный иммунитет.

Для эпидемических вспышек кори характерным являет­ся сезонность (весенне-летние месяцы) и периодичность че­рез 2-4 года.

Иммунитет после перенесенного заболевания сохраня­ется на всю жизнь.

Источники инфекции.

Единственным источником инфекции является больной корью человек. В продромальный период и в первые дни вы­сыпания вирус постоянно находится на слизистых оболочках дыхательных путей, рта и конъюнктивах, а также в крови и моче больного. С 5 дня от начала высыпания больной уже не является заразным.

Механизм передачи кори.

Аэрозольный.

Путь передачи инфекции.

Воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре вирус непосредственно передается от больного к здоровому человеку).

Механизм развития кори.

Вирус кори попадает в организм человека через слизи­стые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктиву глаз, затем возбудитель проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфоузлы. В лимфоузлах происходит пер­вичная репродукция вируса и с 3-го дня инкубационного пе­риода происходит его проникновение в кровь, с которой он разносится по всему организму. Больше всего вирусов нака­пливается в ЦНС, легких, миндалинах, кишечнике, печени, селезенке, лимфоидной ткани, коже. Здесь же развиваются воспалительные процессы, образуются токсины и аллергены, которые всасываются в кровь, придавая кори черты инфекционно-аллергического заболевания. При кори отмечается также снижение местного и общего иммунитета, что создает условия для активизации условно-патогенной микрофлоры и обострения хронических очагов инфекции.

С окончанием высыпания вирус из организма исчезает, а патологические изменения подвергаются обратному развитию.

В течение кори выделяют четыре периода:

1. Инкубационный (скрытый).

2. Катаральный (продромальный).

3. Период высыпания (разгара).

4. Период пигментации (реконвалесценции).

Период инкубации (от момента заражения до начала клинических проявлений) длится от 9 до 17 дней, у детей, подвергшихся серопрофилактике, он удлиняется до 21 дня. В этом периоде клинических проявлений нет.

Катаральный период длится 3-4 дня, проявляется сим­птомами интоксикации, катарального воспаления ротоглотки, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз.

Основные клинические проявления кори.

В катаральном периоде отмечается изменение общего состояния:

• нарастают симптомы интоксикации: слабость, недомо­гание, головная боль, снижение аппетита, повышение темпе­ратуры (от субфебрильной до 38-39°С);

• присоединяются катаральные явления: насморк, кашель, обычно сухой и навязчивый, нередко принимающий грубый, лающий характер;

• выражены отечность век и светобоязнь (конъюнктивит), одутловатость лица;

• наблюдаются дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, учащение и разжижение стула (вследствие вирусного поражения слизистой оболочки ки­шечника);

• иногда кратковременно на туловище, реже на лице, вы­ступает сыпь в виде мелких разбросанных пятен;

• затем появляются изменения со стороны слизистой по­лости рта и зева: на гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек против коренных зубов, на внутренней по­верхности губ, на деснах определяются мелкие белесоватые блестящие пятна, окруженные узкой каймой гиперемии (симптом Филатова-Коплика), на слизистой зева имеются мелкие звездчатые геморрагии. Помните! Симптом Филато­ва наблюдается только при кори, что позволяет поставить диагноз кори в начале катарального периода (до появления сыпи), провести раннюю изоляцию больного, а не привитым контактным детям своевременно ввести живую коревую вак­цину с тем, чтобы предотвратить развитие вспышки заболе­вания.

Период высыпания (разгара)

В конце 4-х суток явления интоксикации достигают наи­большей силы, состояние ребенка ухудшается:

• температура держится на высоких цифрах, лицо одутло­ватое, отмечаются обильный насморк, сильный сухой навяз­чивый кашель, в зеве - гиперемия и отек;

• появляется коревая сыпь: пятнисто-папулезная, крупная, при этом процесс высыпания идет сверху вниз, поэтапно, сначала она выступает за ушами, на лбу, затем по всему лицу, но наиболее выражена сыпь посередине лица (нос, под­бородок, губы), на 2-й день распространяется на туловище, на 3-й день - на конечности. Сыпь склонна к слиянию, окра­ска сыпи - от розовой до насыщенно красной и цианотичной, но фон кожи всегда остается неизмененным. Сыпь держится около 4-х дней, затем начинает бледнеть, причем процесс ее угасания протекает в той же последовательности, что и про­цесс высыпания.

Период пигментации (реконвалесценции) начинается с момента угасания сыпи:

• на месте сыпи остаются темные пигментные пятна, кото­рые держатся 1-2 недели и затем бесследно исчезают;

• после угасания сыпи появляется небольшое отрубевидное шелушение на лице и на туловище;

• общее состояние начинает довольно быстро улучшаться, несколько медлен-нее исчезают катаральные явления.

По степени тяжести корь может быть легкой, средней степени и тяжелой.

Чаще легкое течение наблюдается у детей в возрасте до года, когда еще имеется врожденный иммунитет или после иммунизации против кори. Эта форма кори получила назва­ние митигированной (от слова mitis - легкий). При митигированной кори продромальный период отсутствует или уко­рочен до 1-2 дней, слабо выражены катаральные явления, симптом Филатова часто отсутствует или едва намечен, сыпь большей частью скудная, общее течение болезни легкое.

Тяжелые формы кори характеризуются, прежде всего, быстро развиваю-щимися осложнениями.

Осложнения.

Наиболее часто возникают осложнения со стороны ор­ганов дыхания (пневмония, коревой круп), помимо этого стоматит, отит. Более опасны осложнения со стороны ЦНС: коревой энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит, именно они являются основной причиной летальности от ко­ри, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями.

Лабораторная диагностика.

1. Вирусологическое исследование (выделение вируса в культуре ткани или методом иммунофлюоресценции).

2. Серологический метод (выявление антител с помощью РТГА, РПГА).

3. Цитологическое исследование отделяемого из носа.

4. Исследование периферической крови (лейкопения, уме­ренное увеличение СОЭ).

Основные принципы лечения.

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами кори, по эпидемиоло-гическим показаниям и при наличии ос­ложнении (пневмонии, ларингита, энцефалита и др.). В ос­тальных случаях лечение проводится в домашних условиях.

1. Легкоусвояемая диета (при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта диета строится по тем же прин­ципам, как при кишечных инфекциях).

2. Симптоматическая терапия: при гнойном конъюнктивите -20% раствор сульфацила натрия, при рините - 2% рас­твор протаргола, фариал, при частом навязчивом кашле - кадипронт, мукопронт, пертуссин, отхаркивающие на­стои из трав.

3. Витаминотерапия.

4. Антигистаминные препараты.

5. Препараты интерферонового ряда (лейкинферон).

6. Лечебное введение противокоревого имуноглобулина по­казано ослаблен-ным детям и при тяжелых формах кори.

Этиотропной терапии нет, при развитии осложнений на­значают антибиотики широкого спектра действия.

Профилактические и противоэпидемические меро­приятия в очаге кори.

1. Изоляция заболевшего (на дому или госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям) на 5 дней, при тяжелой форме заболевания и при осложнениях, не менее 10 дней.

2. На очаг накладывается карантин на 21 день (максималь­ный срок инкубационного периода) с момента разобщения с заболевшим ребенком. Не болевшие корью дети не допуска­ются в детские учреждения в течение всего срока карантина, ежедневное наблюдение за контактными детьми (осмотр зе­ва, кожи измерение температуры 2 раза в день, документи­рование результатов осмотра).

3. Проводится ежедневная влажная уборка и проветривание помещений (в виду малой устойчивости вируса дезинфекцию в очагах не проводят).

4. Экстренная вакцинация ЖКВ в течение первых трех дней после выявления больного корью, не вакцинированным де­тям, имевшим контакт с корью.

5. При наличии противопоказаний к вакцинации всем ранее не привитым, включая детей до года, проводят пассивную иммунизацию (иммуноглобулино-профилактику), что позволяет создать временную невосприимчивость к кори, при заносах кори в детское учреждение и при контакте с корью детей, имеющих противопоказания к вакцинации. Лучшие сроки введения иммуноглобулина - в течение первых трех дней после выявления больного корью в количестве 3 мл.

6. Специфическая профилактика: для создания активного иммунитета проводится живой коревой вакциной (ЖКВ) в возрасте 12 месяцев, однократно, подкожно. Местная приви­вочная реакция, как правило, отсутствует. Общая прививоч­ная реакция может начаться после введения вакцины на 6-7 день (в 1-13% случаев). Дети с вакцинальными реакциями не представляют эпидемио-логической опасности для окружаю­щих лиц. Тяжелые прививочные реакции обычно обусловле­ны реинфекцией. Для подкрепления иммунитета рекоменду­ется проводить всем детям ревакцинацию в возрасте 6 лет. У 95-98% вакцинированных детей вырабатывается стойкий иммунитет.

Сестринский процесс при кори

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности па­циента и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания из-за снижения аппетита;

• нарушение сна;

• сухой, грубый, навязчивый кашель;

• снижение интереса, познавательной активности;

• дефицит жидкости в организме;

• снижение двигательной активности;

• нарушение физиологических отправлений (жидкий стул);

• психоэмоциональная неустойчивость;

• беспокойство по поводу внешнего вида из-за одутловато­сти лица и появле-ния экзантемы;

• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возник-шими вследствие заболевания, де­фицит самоухода;

• дефицит общения со сверстниками;

• страх перед госпитализацией, манипуляциями и др.

Возможные проблемы родителей:

• страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

• дефицит знаний о заболевании и уходе;

• изменение стереотипа жизни семьи;

• психоэмоциональное напряжение в семье;

• неадекватная оценка состояния ребенка;

• угроза инфицирования членов семьи.

Сестринское вмешательство

1. Информировать родителей и ребенка (если позволяет его возраст) о причине развития кори, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, мерах профилакти­ки, прогнозе.

2. Обеспечить изоляцию пациента на 5 дней с момента вы­сыпания сыпи, а при присоединении осложнений срок изоля­ции удлинить до 10 дней. Организовать пациенту постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Особое вни­мание необходимо уделить чистоте воздуха и постоянному проветриванию помещения. Следить за тем, чтобы ребенка не раздражал яркий свет, не попадали прямые солнечные лу­чи (в отношении к кори существуют вредные предрассудки среди населения - ребенка боятся умывать и купать, занаве­шивают окна темными или красными шторами, необходимо убедить родителей не делать этого).

3. Осуществлять мониторинг за жизненно важными функ­циями, особенно, при тяжелом течении кори (температурой, пульсом, ЧДД, состоянием кожи, слизистых, физиологиче­скими отправлениями).

4. Научить родителей уходу за больным ребенком. Тяже­лобольным и маленьким детям 2-4 раза в день необходимо проводить туалет полости рта, носа, глаз: очищать десны, губы и язык влажной салфеткой, смоченной кипяченой водой или стерильным физиологическим раствором, орошать по­лость рта настоями из трав; губы смазывать стерильным рас­тительным маслом; носовые ходы прочищать ватными жгу­тиками, закапывать в лаза индифферентные капли;, -глаза промывать кипяченой водой, физиологическим раствором, закапывать в глаза 20% раствор натрия сульфацила и раствор витамина А для предохранения склер от высыхания. Старшие дети (если позволяет их состояние) должны сами чистить зу­бы и полоскать рот несколько раз в течение дня настоями из трав.

5. Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответ­ствии с его возрастными потребностями, за исключением периода интоксикации, когда аппетит резко нарушен и угне­тена ферментативная функция пищеварительных желез. В этот период нужно уменьшить разовый объем пищи и увели­чить число кормлений. Пища должна быть витаминизиро­ванной, полужидкой, термически, химически и механически щадящей (без грубых комочков, которые могут быть аспирированы во время кашля). Перед началом каждого кормления необходимо проводить санацию дыхательных путей (отсасы­вать слизь, закапывать физиологический раствор). Обеспе­чить адекватный питьевой режим за счет дополнительного введения жидкости (отвара шиповника, чая с лимоном, раз­бавленных некислых соков, морсов, дегазированной щелоч­ной минеральной воды и пр.).

6. Объяснить необходимость психологической поддержки ребенка во время болезни членами семьи, обеспечить его до­суг спокойными играми, прослушиванием музыки, чтением книг и пр.

7. Убедить родителей в периоде реконвалесценции про­должить динамическое наблюдение за ребенком врачом - пе­диатром в течение 1 месяца.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение кори.

2. Какими свойствами обладает возбудитель кори?

3. Какие существуют источники инфекции?

4. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

5. Каков механизм развития кори?

6. Каковы основные клинические проявления кори?

7. Какие принципы лечения кори?

8. Какие осложнения могут развиться при кори?

9. Какие профилактические и противоэпидемические меро­приятия проводятся при кори?

10. Каков прогноз заболевания?