4.17. Различают эластическое, каловое, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное (грыжа Рихтера) ущемление.

При эластическом ущемлении происходит быстрое выхождение ущемленного органа через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Ущемление сопровождается резкой болезненностью, напряжением, плотностью грыжевого мешка и невозможностью вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. При этом происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции ущемившегося органа с развитием осложнений.

Каловое ущемление возникает в результате скопления большого количества твердых каловых масс в кишечной петле, расположенной в грыжевом мешке. При переполнении кишечной петли может возникнуть сдавление в области грыжевого мешка или шейки. Каловое ущемление чаще отмечается у людей, склонных к запорам, а также при длительно существующих грыжах.

При ретроградном ущемлении (грыжа Майдля) нарушаются кровоснабжение, иннервация и функция петли кишечника, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. При этом происходит сдавление брыжейки сегмента кишки, соединяющего две петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке.

Ущемление может быть пристеночным (грыжа Рихтера), когда сдавлению в ущемленном кольце подвергается не вся стенка кишки, а только небольшой участок, расположенный по свободному краю.

5. Обследование и лечение в условиях стационара

5.1. Лабораторное обследование в условиях стационара (послеоперационный период):

- билирубин;

- общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

- креатинин;

- общий белок;

- сахар крови и мочи;

- коагулограмма;

- общий анализ мочи;

- группа крови и резус принадлежность;

- ФЛГ;

- RW.

5.2. Тактика при ущемленной грыже (общие положения).

5.2.1. Показания к операции:

- установленный диагноз «ущемленная грыжа» (в течение 2-4 часов пребывания в стационаре);

- невозможность исключить ущемленную грыжу в течение 6-8 часов;

- перитонит.

5.2.2. Противопоказания к операции:

- отказ больного от операции;

- пред- или агональное состояние больного.

5.2.3. Если пациент отказывается от оперативного лечения или находится в предагональном и агональном состоянии, отказ от операции должен быть обязательно обоснован в истории болезни. В таких случаях применяют антибактериальную и детоксикационную терапию.

5.2.4. Решение о невозможности проведения оперативного вмешательства принимает старший дежурный хирург совместно с анестезиологом в случаях, когда оперативное лечение является непереносимым для больного. Обоснование отказа врачей от выполнения хирургического вмешательства должно быть обязательно отражено в истории болезни.

5.2.5. Необходимость проведения предоперационной подготовки, её длительность и объем определяет врач анестезиолог совместно со старшим дежурным хирургом, с учетом тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и т.д. У абсолютного большинства пациентов длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2-4 часов. Большая длительность предоперационной подготовки должна быть обязательно обоснована в истории болезни.

5.2.6. Предоперационная подготовка. Наряду с общими гигиеническими мероприятиями, опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка, при наличии распространенного острого перитонита, включает выполнение трех основных задач.

Первая из них решается комплексно – устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемоделюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых или коллоидных препаратов.

Общий объем и качественный состав инфузионной терапии определяется:

- дефицитом жидкости;

- объемом плазматической и интерстициальной жидкости;

- минутным объемом сердца;

- общим периферическим сопротивлением сосудов;

- ударным объемом сердца;

- в тяжелых случаях - электролитными нарушениями.

Вторая задача предоперационной подготовки заключается в медикаментозной коррекции нарушений, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если на это есть показания.

Третья, чрезвычайно важная задача состоит в обеспечении раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии.

Антибактериальная профилактика. В целях профилактики гнойных осложнений при выполнении хирургических вмешательств по поводу ущемленной грыжи применяют антибиотики перед вводным наркозом:

• цефалоспорины 2-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Зинацеф, Кимацеф (цефуроксим) – 0,75 – 1,5 г + Мератин (орнидазол) – 0,5 г или метронидазол – 0,5 г, или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в.

• полусинтетические пенициллины в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Уназин (амоксициллин + сульбактам натрия) – 1,5 г + Мератин (орнидазол) – 0,5 г или метронидазол – 0,5 г, или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в.

В послеоперационном периоде в зависимости от конкретной ситуации антибиотики применяют в течение 24-48 ч: цефуроксим - по 0,75 г через 8 ч, амоксициллин + сульбактам натрия - по 1,5 г через 8 или 6 ч. Дальнейшее применение антибиотиков определяется характером течения послеоперационного периода.

Для лечения перитонита предпочтение следует отдавать:

• цефалоспоринам 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Сульперазон (цефоперазон+сульбактам) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Фортум, Цефтум (цефтазидим) – 2 г в/в через 8 ч или 3 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Цефобид, Гепацеф (цефоперазон) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

- Терцеф (цефтриаксон) – 2-4 г в/в через 24 ч или 1-2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

При явлениях ПОН, обусловленной разлитым гнойным перитонитом, изначально применяют:

• карбапенемы:

- Меронем (меропенем) – 1 г через 8 ч.

- Тиенам (имепенем-целастатин) – 1 г через 6 ч.

• цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

- Максипим (цефепим) – 2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.