5. Содержание темы, графы логической структуры занятия.

Мочеполовой туберкулез в наши времена занимает первое место среди всех нелегочных форм туберкулеза и второе после поражений легких. Это обуславливает объективность проблемы организации рациональных и эффективных форм наблюдения и лечения этой категории больных. Фтизиоурологическая служба организовывается на базе противотуберкулезной сети.

Туберкулез почек и верхних мочевых путей. У 40-50 % больных туберкулезом почек в анамнезе имеется экстраренальный туберкулез. При этом интервал между появлением первичной экстраренальной туберкулезной ячейки и развитием туберкулеза почки достигает 15-20 лет. Как и при пиелонефрите, ведущим местным патогенетическим фактором являются нарушение уродинамики.

Диагностика туберкулеза почки предусматривает:

1) клиническую; 2) лабораторную; 3) рентгенорадиологическую; 4) эндоскопическую; 5) морфологическую диагностику. Наиболее частыми первыми симптомами почечного туберкулеза являются учащения мочеиспускания и боли во времена мочеиспускания (45%), тупые боли в поясничной области со стороны поражения (32%), почечная колика со стороны поражения (5-10%), гематурия (6-8%). В связи с разнообразной и непатогномоничной симптоматологией больные туберкулезом почки много лет остаются под наблюдением под "масками " других заболеваний: мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит.

Для общего анализа мочи больных туберкулезом почки характерны кислая реакция, умеренная протеинурия (часто ложная), лейкоцитурия. Менее часто встречается эритроцитурия. Перечисленные компоненты осадка мочи могут лишь вызывать подозрение на мочевой туберкулез.

Основное значение в диагностике имеет наличие в моче микобактерий туберкулеза ( ВК ), которые определяются тремя основными методами :

1. Бактериоскопический - прямая бактериоскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсону;

микроскопия с использованием способов обогащения ( флотации); люминесцентная микроскопия.

2. Бактериологический (посев).

3. Биологический ( заражение животных ).

Разрешающая возможность обычной бактериоскопии, т.е. возможность появления ( ВК ) - не менее 100000 микробных тел в 1 мл мочи, люминесцентной микроскопии - 10000, метода флотации - 1000 в 1 мл материала, методов посева - 10 микробных тел , биопробы - 1 микроорганизм в 1 мл мочи.

В комплексе современных лабораторных методов диагностики применяется провокационный тест с туберкулином 20 единиц которого, введенного под кожу, в больных туберкулезом почки вызывается рост интенсивности лейкоцитурии.

На обзорном снимке мочевой системы приблизительно у 10% больных туберкулезом почек находят ячейки обызвествления почечной паренхимы, которые в отличие от мочевых конкрементов имеют негомогенную структуру, неровные края и локализуются в проекции почечной паренхимы , тогда когда конкременты в чашечно-лоханочной системе.

При контрастных рентгенологических исследованиях на начальной стадией процесса ( инфильтративном туберкулезе почки ) отмечается деформация чашечно-лоханочной системы за счет воспалительного инфильтрата ( сужение и распространение чашечек, сдавление и оттеснение их ).

Типичным рентгенологическим признаком туберкулеза почки является каверна по типу округлой дополнительной полости с неравными, рваными краями, которые соединяются с чашечно-лоханочной системой. При туберкулезном пионефрозе - многочисленные, соединенные один из одним каверны, превращают почку в единый мешок.

Туберкулезное поражение мочеточника рентгенологическое проявляется многочисленными его сужениями, натяжением и исчезновением тазовой кривизны. Чаще участками сужений мочеточник расширен - сеткообразный мочеточник. Относительно поражения мочевого пузыря характерны его деформация, скошенность, уменьшение в размерах (микроцистис).

Характерные для туберкулеза изменения при цистоскопии: солитарные бугорки, эрозии, язвы, изменения устья мочеточника со стороны поражения (деформация и зияние).

В лечении мочевого туберкулеза в наши времена ведущее место занимает химиотерапия, которая используется как самостоятельный метод лечения, метод предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Все туберкулостатические препараты распределяют на две группы - первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся: гидрозид изоникотиновой кислоты (тубазид и его дериваты), фтивазид, ларусан, метазид, солюзид, ІНХА - 17 , стрептомицин и его производные (пассомицин, стрепто-солюзид) и ПАСК. Все последние препараты считаются резервными или препаратами второго ряда. Препараты первого ряда в том или другом сочетании назначают чаще впервые выявленным больным (эгионамид, циклосерин, канамицин, тибон и др.) - больным, у которых лечение основными препаратами оказалось менее эффективным.

Туберкулостатическую терапию проводят регулярно и систематически на протяжении продолжительного срока. Беспрерывный первичный курс лечения составляет не менее 2-х лет. Всестороннее влияние на процесс достигается комбинированным лечением с двумя, тремя или даже четырьмя туберкулостатическими препаратов .

Хирургическое лечение больных туберкулезом органов мочевой системы проводится только на фоне специфической терапии. Из методов оперативного лечения используются органозберегающие операции на почке и мочевых путях и нефрэктомия. К первым из них относится кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки, разнообразные виды прямой и косвенной уретероцистонефростомии. Нефрэктомия показана при: а) туберкулезном пионефрозе; б) тотальном обызвествлении почки; в) при нефункционирующей почке (с полной потерей функции, подтверждено\ной ангиографически) и наличием гипертонии; г) при нефункционирующей почке и стойкой бацилярности.

Больные туберкулезом органов мочеполовой системы подлежат учету и уходу в условиях противотуберкулезного диспансера.