Оперативное лечение

Оперативное вмешательство является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности; при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух-трех проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного в положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).

Основными этапами предоперационной подготовки являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности - дезинтоксикационная терапия.

Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохраняющие операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитотомия).

Наибольшее распространение получила пиелолитотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.

Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитотомии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внутрипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотомии. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме в некоторых случаях производят "секционный" разрез почки.

Множественные камни из чашечек целесообразно удалять путем нефротомий, которые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотомия). Пиелолитотомию и нефролитотомию заканчивают дренированием почки (пиело-или нефропиелостомия), в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке.

Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки, так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.

При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39-40°С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство - нефропиелостомия или пиелостомия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства - отведение мочи из почки, декапсуляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительность и тяжесть операции.

В настоящее время органосохраняющее направление является ведущим в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. От нефрэктомии целесообразно воздерживаться у молодых больных даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрэктомии протекает значительно легче, чем после органосохраняющей операции.

Процесс рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите.

Лечение больных с камнями мочеточника

Лечение больных с камнями мочеточника может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней мочеточника, не вызывающих сильных болей, существенно не нарушающих отток мочи, не приводящих к гидроуретеронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

В 75-80 % случаев камни мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике -вышеописанные мероприятия.

Для инструментального удаления камней из мочеточника предложено много разнообразных инструментов - экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Петля Цейса- это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2-3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю.

Экстрактор Дормиа - мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении - сжимается.

Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника. Перед манипуляцией производят обзорный снимок для определения локализации камня. В мочевой пузырь после введения больному спазмолитических средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, захватывают его и осторожно низводят под контролем глаза. Рекомендуется низводить камень медленно, так как в противном случае можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень трудно поддается извлечению, экстрактор оставляют в мочеточнике на 3-4 дня, подвешивая к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует оперативного его удаления.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника или в уретероцеле, может быть удален путем эндовезикального рассечения или электроинцизии устья мочеточника. Если камень выступает из устья, его извлекают щипцами операционного цистоскопа.

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показано оперативное лечение - уретеролитотомия.

Операция показана и тогда, когда консервативная терапия камня мочеточников затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуреретонефроз. При окклюзирующих камнях мочеточника единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней обоих мочеточников при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию, воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию.

Профилактика мочекаменной болезни

Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основываются на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.

Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Лечение гиперурикемии необходимо проводить путем подавления образования мочевой кислоты в организме посредством ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урикуретиков (бутадион). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8 применением цитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и гидрокарбоната натрия (питьевая сода). Основным методом, который применяют для снижения оксалурии, является пероральный прием окиси магния или солей магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения молочных продуктов. Из медикаментов можно рекомендовать гипотиазид в дозе 0,015-0,025 2 раза в день. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержание калия в рационе, введя в него 200 г сухофруктов (курага, изюм) или дополнительно назначая калия хлорид по 2 г в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава плазмы. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тиреокальцитонина.