Обоснование диагноза

На основании собранного анамнеза, а также про]веденного физикального и инструментального обследования больной поставлен диагноз желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Жалобы больной на ноющие боли в области эпигастрия и правого подреберья связаны с обтурацией конкрементом шейки желчного пузыря, и как следствие скопление желчи в пузыре и перерастяжение его стенок. Последующее присоединение бактериальной инфекции усиливает воспаление слизистой желчного пузыря. Тошнота, рвота, горечь во рту, подкрепленные положительными симптомами Ортнера и Мерфи, а также данными ультразвукового исследования подтверждают верность данного диагноза. Повышенный уровень лейкоцитов 15.30×10^9 г/л (норма 4-9), общего белка крови, альфа-амилазы 129 (норма0-100), повышение СОЭ – 36 (норма 2-15) в крови говорят о протекающей в организме воспалительной процессе, в частности, холецистите; повышение уровня холестерина 6.23мкмоль/л (норма 0 – 5.2), АсАТ 47 (норма 35)МЕ/л – о нарушении липидного обмена.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого холецистита проводят с острым панкреатитом, острым аппендицитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, мочекаменной болезнью. Диагноз о. панрекреатит исключают результаты лабораторного анализа крови (отсутствует значительное повышение амилазы в крови), а также характер и локализация болевого синдрома. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи и отсутствие симптомов Кохера-Волковича, Образцова и Ситковского, подтвержденные данными ультразвукового исследования, исключают наличие у больной острого аппендицита. При прободной язве боли имеют большую интенсивность, а активное положение больной, отсутствие доскообразного живота, язвенного анамнеза и результаты ЭГДС исключают наличие данного диагноза. Отсутствие дизурических явлений (болезненное мочеиспускание, задержка мочи), безболезненность при пальпации поясничной области и результаты анализа мочи исключают диагноз мочекаменная болезнь.

Обоснования лечения

Консервативная терапия:

Анальгин 2.00 + димедрол 1.0 в/м 3р (для уменьшения болевого синдрома)

Но-шпа 2.0 ×3 р в/м (спазмолитик; уменьшает боль за счет снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря)

Папаверин 2мл 2 % раствора в/м 2-3 раза в день (спазмолитик, снимает спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря)

Платифиллин по 2–4 мг 3 раза в день (спазмолитик с миотропным и м-холиноблокирующим действием, снимает спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря)

Aмпициллин по 0,5 г 4-6 раз в сутки (антибиотик широкого спектра действия, препятствует развитию воспаления желчного пузыря)

Эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки (антибиотик широкого спектра действия)

Рекомендации:

Воздержание от приема пищи в течение первых двух дней после приступа, рекомендуется введение только жидкости. В дальнейшем диету № 5 (по Певзнеру) с приемом пищи малыми порциями 5-6 раз в день. Подобная диета применяется при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Технология приготовления пищи: Блюда в отварном и протертом, реже – запеченном виде.

Режим питания: 5-6 раз в сутки.

Разрешается:

• Соки фруктовые и ягодные некислые, томатный сок, компот, кисель, некрепкий чай и кофе с молоком, отвар шиповника.

• Хлеб пшеничный, ржаной, «докторский» и других сортов вчерашней выпечки или подсушенный, печенье из несдобного теста.

• Молоко с чаем цельное, сгущенное, сухое, обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (российский, голландский и др.). Особенно рекомендуются нежирный творог и изделия из него.

• Различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий. Молочные, фруктовые супы.

• Масло сливочное, растительное масло до 50 г в день.

• Мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые. Сосиски молочные. Различные нежирные сорта рыбы (треска, судак, щука, сазан, навага, серебристый хек) в отварном или паровом виде.

• Каши рассыпчатые и полувязкие, в особенности рекомендованы овсяные и гречневые. Всевозможные блюда из крупы, бобовых и макаронных изделий – запеканки, пудинги, гарниры, супы.

• Различные виды овощей, зелени, спелые томаты; консервированный зеленый горошек; некислая квашеная капуста.

• Яйца (не более одного в день) в виде белкового омлета и добавляемые в блюда.

• Различные фрукты и ягоды, кроме очень кислых, компоты, кисели, фруктовые консервы, лимон в чай.

• Сахар, варенье, мед.

• Из закусок – сельдь вымоченная, икра паюсная, рыба заливная, салаты, винегреты.

Запрещается:

• свежие хлебобулочные изделия и изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);

• кулинарные жиры, сало;

• супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;

• щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;

• жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);

• жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);

• яйца жареные и сваренные вкрутую;

• маринованные овощи, консервы, копчености, икра;

• горчица, перец, хрен;

• клюква, кислые фрукты и ягоды;

• мороженое, изделия с кремом, шоколад;

• черный кофе, какао, холодные напитки;

• алкогольные напитки.