Дополнительная диагностика :
ЭКГ- удлинение PQ
Сглаженность зубца Т
Снижение ST
Нарушение ритма и проводимости.
ЭхоКГ : тотальное снижение сократимости.
Поражение суставов.
Поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые)
Летучесть болей
Моно или олигоартрит
Воспалительная реакция (боль, гиперемия, отек, локальное повышение температуры, ограничение движений )
Быстрая обратная динамика при лечении.
Проходит бесследно.
Малая хорея - поражение нервной системы при ревматизме.
Встречается только в детском возрасте. Составляет 15-17 % всех случаев ревматизма.
.Начало заболевания постепенное, начинается с быстроты и порывистости движений, гиперкинезов мимической мускулатуры, позже – гиперкинезы туловища, конечностей. Пациент гримасничает, становится неловким, роняет предметы, у него нарушаются внимание, память, походка, почерк. Для малой хореи типична триада симптомов:
непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;
мышечная гипотония;
расстройство координации движений.
. Эмоциональная лабильность, раздражительность, астенизация цнс, синдром вегетативных дисфункций.
Обратное развитие симптомов малой хореи при своевременном лечении обычно наступает через 1,5-3 месяца. Малая хорея у подростков обычно сочетается с поражением сердца и суставов.
Кольцевидная эритема
10 % всех случаев ревматизма. Возникает на высоте ревматической атаки, бледная, держится недолго, сопровождается другими проявлениями ревматизма.
Подкожные ревматические узелки.
Чаще в детском возрасте. 1 % всех случаев ревматизма.
Узелки появляются на костными выступами. Проявление кожного васкулита.
Диагностика ревматизма.
Диагноз выставляется на основании диагностических критериев Киселя – Джонсона.
2 больших критерия + подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции
Или 1 большой + 2 малых + подтв стрептококковой инфекции
Большие |
Малые |
Подтвержд. Стрептококк инфекции |
Кардит |
лихорадка |
Высев Str. из зева |
Полиартрит |
артралгии |
+ определение стрептококкового антигена |
Хорея |
|
|
Кольцевидная эритема |
Лабораторные тесты ( СОЭ, СРБ, фибриноген |
Повышение титра антистрептококковых Ат |
Подкожные ревм. узелки |
Удлинение PQ |
|
Степень активности ревматизма определяется по сочетанию клинических и лабораторных данных :
1 степень – клинические симптомы выражены слабо, моносиндромный характер поражения, СОЭ до 20 мм/час
2 степень – умеренные общие и местные проявления, умеренная лихорадка, нет экссудативных воспалительных реакций, СОЭ до 40 мм/час
3 степень – выраженные общие и местные проявления, лихорадка, воспалительные реакции, СОЭ более 40 мм/час
Формулировка диагноза :
-Ревматизм , 1 атака, активность 2 степени. Миокардит. Предсердная экстрасистолия. НК 2А.
Плеврит. Полиартрит.
-Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический миокардиосклероз. Мерцательная аритмия. НК 2 Б.
Полиартрит.
- Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический миокардиосклероз. Митральная недостаточность.
НК 2 Б.
Дифференциальный диагноз -
Ревматический кардит - с инфекционным эндокардитом
- с неревматическими миокардитами
- пороки сердца
- ХСН
Ревматический полиартрит - с ревматоидным полиартритом
- инфекционно-аллергическим полиартритом
- подагрическим полиартритом.
Ревматоидный артрит – хроническое течение, костные деформации, ульнарная девиация, полдвывихи, контрактуры, костные деструкции.Поражаются мелкие суставы кистей.
Инфекционно-аллергический артрит – острое начало после инфекционного заболевания,
Бурситы, тендовагиниты, артрозы, отсутствуют поражения сердца, часто рецидивирующее течение.Поражаются мелкие и крупные суставы.
Подагрический артрит – острое начало поражение 1 плюсневофалангового сустава, резко выражена гиперемия кожи над суставом. Быстро развивается артроз. Подагрические узелки (тофи ). В анализе крови повышено содержание мочевой кислоты.
Лабораторная диагностика ревматизма.
Повышение АСЛ-О
J- глобулинов
Cиаловых кислот
СРБ
СОЭ
+ подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции :
Высев возбудителя при мазке из зева
Определение стрептококкового антигена
Повышенные титры антистрептококковых антител.
Осложнения ревматизма –
Ревматические клапанные пороки сердца
Миокардиосклероз
Хроническая сердечная недостаточность
Нарушение ритма и проводимости сердца.
Лечение ревматизма.
Этапы лечения : стационар – 8 недель
Амбулаторное + сан-курортное – до 8 месяцев
Диспансерное наблюдение.
При активности процесса – 100 % госпитализация (8 недель)
Диета : витамины В, С, Е.
Ограничение жидкости
Повышенное содержание белков
Этиологическое лечение :
Бензилпенициллин 2-3 млн ЕД в сутки в течение 2 недель, затем сразу переходить на Бициллин -5 1500000 ЕД 1 раз в 3 недели или Бициллин -3 600 000 ЕД 1 раз в неделю (менее аллергичен ).
При непереносимости пенициллина – эритромицин 250мг*4 раза в день.
Патогенетическая терапия :
-Глюкокортикоиды : Преднизолон 20-30 мг/сутки до клинического и лабораторного улучшения ( 1-2 недели ) , затем снижать дозу по 1 таблетки в неделю.Курс лечения 8 недель (стационарный этап лечения ).
- НПВС - препарат выбора =Аспирин 3,0 -4,0 грамма в сутки (1-3 месяца )
при непереносимости Индометацин 150 мг/сутки 3-4 недели, затем в половинной дозе
или Вольтарен 150 мг/сутки 3-4 недели, затем в половинной дозе.
- При подостром течении – аминохинолоновые препараты : Делагил 0,25 * 2 раза в день
-витамины : Аскорбиновая кислота
В1, В6.
Диспансеризация : первые 6 месяцев после стационара – ежемесячно, далее до 1 года – 1 раз в 2 месяца, далее – 2 раза в год
(осмотр ревматолога, ЛОР-врача, невролога, стоматолога,
УЗИ сердца, ЭКГ, ФоноКГ, анализы крови ) .
Первичная профилактика :
-санация очагов хр. инфекции
-адекватное лечение ангины, фарингита, тонзиллита
- закаливание
-улучшение социальных условий.
Вторичная профилактика :
Первые 5 лет :
-Круглогодичная - в течение 3 лет- Бициллин -5 по 1 500000 ЕД каждые 3 недели в/м.
+ еще 2 года – Сезонная - Эритромицин по 1,0 10 дней, повторно 3 курса.
Если в течение 5 лет не было повторной активности ревматизма - далее Бициллин отменяют,
но больной остается на учете,
Если вновь была атака и после протезирования клапана – еще 5 лет
бициллинопрофилактика.