Обстеження системи органів травлення обстеження живота у горизонтальному положенні хворого

ОГЛЯД. Форма: звичайна (правильна), неправильна (живіт утягнений, запалий, "жаб'ячий", обвислий). Розмір: збільшення (загальне, місцеве), випнутий (симетрично, асиметрично – локалізація), западає (весь, на окремих ділянках – локалізація). Грижа: білої лінії живота, пупкова, пахова, післяопераційна. Стан пупка (утягнений, згладжений, випнутий). Видима перистальтика і пульсація шлунка і кишечнику. Наявність на шкірі ділянок пігментації, депігментації, почервоніння, смуг, висипки, подряпин, рубців (локалізація, розмір, форма), "судинних зірочок", розширення підшкірних вен і венозних колатералей на передній і бічний стінках живота. Участь передньої черевної стінки в акті подихи (рівномірна, нерівномірна, однобічна, повна відсутність рухів). Охоплення живота на рівні пупка (см).

ПЕРКУСІЯ (використовують тиху перкусію). Характер перкуторного звука над різноманітними ділянками живота: тімпанічний, притуплено-тімпанічний, притуплений, тупий (зазначити локалізацію); зміни перкуторного звука в залежності від положення хворого. Особливості перкуторного тону над правою реберною дугою, у ділянці правого підребер'я, простору Траубе-Яновського. Чи супроводжується перкусія болем (її локалізація, інтенсивність)

Виявлення вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії в горизонтальному (на спині, обох боках, методом флуктуації) і в колінно-ліктьовому положеннях.

ПАЛЬПАЦІЯ ПОВЕРХНЕВА. При наявності скарг на біль у визначеній частині живота пальпацію варто починати з ділянки, що найбільше віддалена від передбаченої локалізації болючої зони. Якщо скарг на біль у животі немає, пальпацію потрібно проводити симетрично в напрямку знизу нагору в такій послідовності: ліва пахова ділянка -> права пахова ділянка, ліва бічна (підклубова) -> права бічна (підклубова), ліва підреберна -> права підреберна -> надчеревна, пупкова і надлобкова. Пальпацію живота бажано проводити натще і після звільнення кишечнику.

Хворобливість: інтенсивність болю, локалізація (обмежена або поширена), зони гіперестезії або гіпералгезії.

Напруга черевної стінки: дифузна або місцева (із указівкою локалізації), податливість, резистентність, м'язова напруга (ригідність). Симптом подразнення очеревини Щеткіна–Блюмберга (позитивний, негативний). Набряки (пастозність), наявність ущільнень, вузлів, пухлин і збільшених органів і патологічних утворень черевної порожнини: локалізація, форма, розміри, консистенція; хворобливість, характер поверхні, рухливість, зв'язок із сусідніми органами; флуктуація.

Глибока методична ковзна топографічна пальпація за методикою в.П. Образцова - м.Д. Стражеска та інші фізичні методи дослідження органів черевної порожнини

Порядок пальпації кишечнику:

- сигмоподібна кишка;

- сліпа кишка;

- кінцева частина підклубової кишки;

- червоподібний відросток;

- поперечна обвідкова кишка і її вигини - печінковий і селезінкові;

- обвідкова висхідна кишка;

- обвідкова спадна кишка.

Для кращої орієнтації під час визначення розташування поперечної обвідкової кишки пальпацію її варто проводити після визначення нижньої межі шлунка. Для цього користуються такими методами: перкуторна пальпація за методом В.П.Образцова (по шуму плескоту), перкусія, аускульто-афрікція (пальпаторна аускультація), аускульто-перкусія.

Під час пальпації кожного відрізка кишки треба визначити його діаметр, консистенцію, характер поверхні, рухливість, хворобливість, характер вмісту, наявність патологічних утворень (пухлин, інфільтратів, лімфатичних вузлів).

ГЛИБОКА ПАЛЬПАЦІЯ навколопупкової ділянки: хворобливість, роздуті повітрям петлі тонкої кишки, брижейні лімфатичні вузли й ін.; симптом ентеріта Образцова, хворобливість у точці Поргеса.

З метою запобігання дифузійної захисної реакції м'язів черевної стінки, дослідження органа, у проекції якого під час поверхневої пальпації була виявлена хворобливість, проводять в останню чергу.

Пальпація шлунка (велика і мала кривизни, воротар). Симптоми Менделя, Образцова-Стражеска I та II; болючі точки (Боаса, Опенхівського, Гербста), що є характерними для захворювань шлунка.

Перкусія печінки (на практиці, як правило, обмежуються визначенням верхньої і нижньої меж абсолютної тупості печінки, використовують тиху перкусію). Визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки (у нормі вона збігається з положенням нижнього краю легень) по передньої паховій, серединно-ключичній, пригрудниної лініях справа, і нижньої межі – по середній паховій, серединно-ключичній і пригрудниної лініях справа, по серединної і лівої пригрудниної лініях (за методом В.П.Образцова).

Перкусію печінки можна проводити також за методом М.Г.Курлова: визначають верхню і нижню межи абсолютної тупості печінки по правій серединно-ключичній і серединній лініям і нижній межі – по лівій реберній дузі.

Розміри печінки, визначені за методом М.Г. Курлова: по правій серединно-ключичній лінії (між 1-й і 2-й точками) – 91 (або 2) см; по передній серединній лінії (між 3-й і 4-й точками) – 81 (або 2) см; по лівій реберній дузі (між 3-й і 5-й точками) – 71 (або 2) см.

Пальпація печінки (по серединно-ключичній і серединній лініям): ступінь збільшення, характеристика краю (округлений, гострий, рівний, хвилястий, наявність виразок) і поверхні (гладка, зерниста, горбиста), консистенція (еластична, щільна), наявність хворобливості.

У повних людей, а також при наявності метеоризму й асціту, у випадку неможливості визначення нижньої межі печінки за допомогою перкусії і пальпації, використовують два методи "скрябаючої аускультації".

Перший метод. Камеру стетоскопа ставлять на печінку в ділянці надчеревного кута, а пальцем, що розташований на 2 см вище від нижнього краю реберної дуги, скребуть паралельно краю печінки, поступово прямуючи донизу. Як тільки палець починає скребти нижче від краю печінки, шум стає зовсім тихим або зникає.

Другий метод. Камеру стетоскопа ставлять на VIII ребро по правій серединно-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки здійснюють штрихові рухи по правій половині живота на рівні гребеня підклубової кістки. Поступово зміщають стетоскоп униз до рівня, нижче якого шум від доторку пальця зі шкірою різко посилюється. На цьому рівні розташована нижня межа печінки.

Пальпація жовчного пухиря (якщо пальпується, то вказують його форму, розміри, рухливість, консистенцію, хворобливість). Визначити болючі точки на правій половині грудної клітини (плечова, лопаткова, точка Харітонова, навколохребетні – із правої сторони від VIII-XI грудних хребців, у ділянці IX-XI міжребір’я) і симптоми (Захар'їна, Василенка, Образцова-Мерфі, Грекова- Ортнера, Мюссі-Георгіевського й ін.), що характерні для захворювань жовчного пухиря.

Пальпація підшлункової залози (у положенні на спині і на правій стороні): хворобливість, ущільнення, збільшення, форма, розмір, консистенція, характер поверхні, рухливість. Визначають болючі зони (Шоффара-Рів’е, М.Губергріца-Скульського, по VII-IX міжребір’ях зліва), точки (Мейо-Робсона, Дежардена, О.Губергріца) і симптоми (Кача, Кертэ, Савощенка, Тужилина й ін.), що характерні для захворювань підшлункової залози.

Пальпацію підшлункової залози бажано проводити натще після звільнення кишечнику. Для пальпації підшлункової залози запропоновано декілька спеціальних засобів (Шелагурова, Гротта, Малле-Гі, Мейо-Робсона).

Метод Шелагурова – користуються головним чином методикою пальпації за В.П.Образцовим, при цьому ліву руку підкладають під ліву поперекову ділянку, натискаючи на її. Пальпують у різноманітних положеннях хворого.

1. Пальпація в положенні на спині. Ліву руку підкладають із боку спини під ліву поперекову ділянку нижче краю ребер, і надавлюють на цю ділянку в напрямку догори. Праву руку з напівзігнутими пальцями кладуть на черевну стінку в ділянці лівого підребер'я, приблизно на 3-4 см вище від пупка, паралельно топографічному розташуванню підшлункової залози. Після цього, зсунувши складку шкіри декілька догори, занурюють руку в черевну порожнину. Під час видиху хворого, коли розслаблюється черевний прес, досягають поступово задньої її стінки і сковзають рукою униз.

2. Пальпація в положенні на правій стороні. Хворий лежить, зігнув ноги в колінах, для розслаблення черевного пресу. Ліву руку кладуть позаду на поперекову ділянку нижче від реберного краю і роблять легкий тиск на її. Праву руку з напівзігнутими пальцями, як і в попередньому випадку, розміщають паралельно до топографічного розташування органа і, проникаючи до задньої стінки черевної порожнини, здійснюють ковзання рукою в напрямку униз.

3. У вертикальному положенні пальпацію підшлункової залози проводять так само, як зазначено вище.

Гротт запропонував три засоби "болючої пальпації", принцип якої складається в пальпації тіла підшлункової залози шляхом притискання її до лівої бічної поверхні хребта в ділянці його перетинання з органом:

1. Хворий лежить на спині з зігнутими в колінах ногами і підмощеними під поперек стиснутими в куркуль правою і лівою руками (або валиком). Пальці правої руки лікар розташовує паралельно зовнішньому краю лівого прямого м'яза живота, а накладені на них пальці лівої руки надавлюють у напрямку хребта, сприяючи максимально глибокому проникненню під час глибокого видиху правої руки. Хворий повинний дихати спокійно, глибоко, не напружуючи черевних м'язів, а лікар у момент глибокого видиху глибше проникає пальцями в черевну порожнину до підшлункової залози. Потім хворому пропонують 2-3 разі глибоко подихнути і затримати подих після швидкого глибокого видиху. У цей момент притискають залозу до хребта.

2. Пальпацію проводять у положенні на правій стороні з зігнутими в колінах ногами і нахилом тулуба до заду. Фіксуючи лівою рукою бічну поверхню лівої половини грудної клітини, після глибокого видиху правою рукою намагаються притиснути підшлункову залозу до хребта, ковзаючись по її поверхні.

3. У положенні стоячи намагаються бімануально пропальпувати хвіст підшлункової залози, притискаючи його розташованої в лівому підребер'ї правою рукою до пальців лівої руки, що лежить зліва в поперековий ділянці.

Метод Мейо-Робсона і Малле-П. Хворого кладуть на правий бік з нахилом тулуба вперед до 45⁰ (із трохи зігнутої в коліні лівою ногою, що лежить на правої) із метою обминути шлунок, що розташований між підшлунковою залозою і передньою черевною стінкою. Долонею правої руки фіксують ліву реберну дугу, а випрямленими пальцями лівої руки глибоко проникають біля краю IX ребра під діафрагму і надавлюють усередину черевної порожнини в напрямку до хребта. При цьому шлунок відтісняється донизу і вперед за межі досліджуваної зони.

Головним чином удається пропальпувати лише патологічно-змінену підшлункову залозу.

Перкусія селезінки: визначення її довжини (по Х ребру) і ширини (використовується тиха перкусія).

У історії хвороби розміри селезінки бажано реєструвати у виді дробу (по М.Г.Курлову), де ціле число відповідає розмірам виступаючої за край реберної дуги частини селезінки, чисельник – довжина селезінки, знаменник – її ширина.

Для визначення розмірів селезінки можна використовувати такий простий засіб: якщо в положенні хворого на правому боці (за методом Салі) у ділянці перетинання Х лівого ребра із середньою паховою лінією при перкусії визначається тупий звук, подібний до перкуторного звука над печінкою, це є ознакою значного збільшення селезінки (симптом Рагози).

Пальпація селезінки в положенні на спині і на правому боці (за методом Салі): ступінь збільшення; характеристика краю і поверхні; консистенція, хворобливість, рухливість під час подиху.

У випадку значного асциту для виявлення спленомегалії використовують метод балатуючої пальпації.

АускультацІя. Вислуховування кишкових шумів: інтенсивність, відсутність; буркіт.

Шум тертя очеревини (над печінкою, жовчним пухирем, селезінкою).

Вислуховування черевної аорти і брижейних артерій (наявність сістоличного шуму в надчеревної і навколопупкової ділянці).