III. Дефицит системы фагоцитов.

Возбудители: грамотрицательные кишечные и пиогенные бактерии (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella. Staphylococcus), грибы (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis).

Клініко-лабораторні признаки: нарушение хемотаксиса, кисеньзалежного метаболизма, фагоцитоза; септицемия, пневмония, бактериальный эндокардит, аноректальні абсцессы.

Физиологический иммунодефицит раннего детства Несовершенство иммунной системы у детей первых лет (особенно первых месяцев) жизни стало причиной выделения физиологичного иммунодефицита раннего детства, которое касается в той или иной мере всех ланок иммунитета.

Установлено, что недостаточность питания матери в период внутриутробного развития плода приводит к нарушению развития иммунной системы (прежде всего это отображается на размерах и функциях тимуса), что после рождения и в зрелом возрасте может быть причиной негативных последствий для человека.

В период развития плода свыше 22 недель гестації под воздействием пищевых алергенів матери у эмбриона может развиться сенсибилизация, способная в будущем оказаться атопическими реакциями на этот конкретный аллерген.

В период раннего постнатального дозревания иммунная система ребенка находится под благотворным влиянием грудного молока, которое содержит, кроме необходимых питательных веществ, разные Error: Reference source not foundи и гормоны, которые контролируют правильное развитие иммунной системы новорожденного. К ним относится, в частности, пролактин. На многих иммунокомпетентных клетках плода есть рецептор к пролактину, что относится к семейству рецепторов к ІЛ-2. Действие пролактину на клетки, которые имеют рецептор к пролактину, усиливает функцию ЕК-клітин, зависимую от Т-лімфоцитів активацию макрофагов, способствует дозреванию и усилению функции лимфоцитов, модулирует дифференцирование інтраепітеліальних гамма, дельта- Т-лімфоцитів.

Недостаток в этот период витаминов, минеральных солей, микроэлементов и антиоксидантов в рационе матери может привести к развитию недостаточности иммунной системы новорожденного.

В период после отлучения от груди под воздействием пищевых продуктов происходит поляризация функции Т-хелперів 1-го и 2-го типа, развивается толерантність к пищевым продуктам, закладывается основа для проявлений атопии.

Дефицит компонентов системы комплемента

Первичный дефицит компонентов системы комплемента встречается реже, чем другие первичные иммунодефициты: частота их составляет всего 1% общего количества первичных иммунодефицитов.

Генетические дефекты описаны для большинства компонентов комплемента – Clq, Clr, Cls, С2, С4, СЗ, С5, С6, С7, С8 и С9. Все они наследуются по аутосомно-рецессивному типу; гетерозиготы могут быть обнаружены при лабораторном обследовании: у них уровень дефектного белка комплемента снижен наполовину по сравнению с нормой. Наиболее часто в человеческой популяции оказывается дефицит С2: приблизительно один из 100 человек является гетерозиготным за дефектом этого белка. У представителей японской национальности наиболее часто оказывается дефицит Clq: приблизительно один из пятидесяти является гетерозиготным.

Самым частым клиническим симптомом, который ассоциируется с дефектами ранних компонентов комплемента (С1, С2, С4), является иммунокомплексные заболевание. Тогда как врожденные дефекты поздних компонентов комплемента (от С5 к С8) ассоциируются с рецидивирующей гонококовой инфекцией. Дефицит СЗ клинически оказывается рецидивирующей пиогенной инфекцией. Таким образом, найденные клинико-иммунологические ассоциации подтверждают важность системы комплемента: 1) в элиминации и/або солюбилизации (разрушении) иммунных комплексов; 2) в антибактериальной защите; 3) в механизмах опсонизации.

В клиническом плане важными являются также врожденные дефекты ингибиторов системы комплемента: С1-ингибитора и СЗb-инактиватора (фактор I).

Дефицит С1-ингибитора клинически оказывается врожденным ангионевротическим отеком. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Такие больные склонны к рецидивирующим атакам подкожных отеков, которые могут локализоваться в любой части тела. В таблице 5 приведены клинические проявления, связанные с дефицитом разных компонентов комплемента.

Таблица 5. Клинические проявления, связанные с дефицитом разных компонентов комплемента

Компоненти комплементу	Клінічні прояви
Clq	Висока частота імунокомплексної патології (системний червоний вовчак, гломерунефрит)
Clr	Те ж
С2	»
С4	»
СЗ	Рецидивуюча піогенна інфекція
С5	Рецидивуюча гонококкова (нейсеріальна) інфекція, висока частота системного червоного вовчаку
С6	Рецидивуюча гонококкова інфекція
С7	Те ж
С8	»
С9	Протікає асимптоматично
С1-інгібітор	Ангіоневротичний набряк
Чинник I (СЗb -інактиватор)	Рецидивуюча піогенна інфекція
Фвктор Н	Те ж
Пропердін	Рецидивуюча гонококкова інфекція

Врожденный ангионевротический отек Одним из клинических примеров первичного дефекта в системе комплемента является врожденный ангионевротический отек, обусловленный недостаточностью ингибитора первого компонента комплемента, – С1-ингибитора (С1-инг). Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Основным клиническим симптомом заболевания является рецидивирующий отек кожи и слизевых оболочек без признаков воспаления.

Самая частая локализация отека: конечности, лицо, слизистая оболочка полости рта, желудка и кишок. глотки (зева), гортани.

Клинические особенности врожденной формы ангионевротического отека, отличающие его от аллергической формы такого отека: 1) ограниченность по площади; 2) плотная консистенция; 3) белая расцветка; 4) относительная безболезненность при локализации в коже; боль, тошнота и диарея при отеке слизевой оболочки желудка и кишок; 5) отсутствие зуда; 6) редкое наличие макуло-папульозного и ерітематозного сыпи, которая не зудит; 7) отсутствие ассоциации с крапивницей.

Отек слизевой оболочки кишок может быть причиной непроходимости, а отек слизевой оболочки верхних дыхательных путей – привести к асфиксии.

К факторам, которые провоцируют развитие отека, относятся: 1) травма: а) манипуляции с зубами; б) тонзиллэктомия; в) эндотрахеальные манипуляции; г) случайная травма; 2) физическое перенапряжение; 3) менструация; 4) беременность; 5) эмоциональный шок; 6) тревога, стресс. В 1/3 случая причинные факторы развития отека не установлены. Достаточно часто больные указывают на то, что за несколько часов до развития отека в этом месте они чувствуют колотье или ощущение сжатия.

Длительность ангионевротического отека, как правило, 24-72 часа. Этот признак также можно использовать для дифференциальной диагностики с аллергическим ангионевротическим отеком, для которого характерное более быстрое исчезновение.

Частота появления отека у разных больных варьирует. Некоторые больные не имеют отеков в течение нескольких лет, но вслед за этим могут переносить его неоднократно в течение короткого времени. В других отеки развиваются постоянно. Интересно, что в последние два триместра беременности и во время родов ангионевротический отек не развивается.

Патофизиологические формы заболевания В основе ангионевротического отека лежит врожденная недостаточность ингибитора активированного первого компонента комплемента – С1-инг. Существует две патофизиологических формы недостаточности С1-инг. При первой форме, которая наблюдается в большинства больные (85-90%), отмечается истинная недостаточность количества С1-инг, однако функция его сохранена. Эта патофизиологическая форма заболевания получила название истинного врожденного ангионевротического отека.

Другая форма характеризуется тем, что у больных (10-15%) количество С1-инг нормально, а в некоторых случаях даже повышенная, но функция его резко снижена. Такая патофизиологическая форма получила название вариантного врожденного ангионевротического отека. Обе формы является врожденными, а больные по этому признаку – гетерозиготы.

Механизм врожденного ангионевротического отека Известно, что критический уровень плазменного С1-инг, при котором сохраняется его нормальная ингибирующая активность, равняется приблизительно 30% содержанию у здорового человека. Известно также, что функционально С1-инг принимает участие в процессах свертывания крови и фибринолиза, в образовании кинина и в контроле активации системы комплемента. Такое широкое потребление С1-инг время от времени создает условия, когда его концентрация падает ниже критического уровня, в результате чего развиваются клинические признаки ангионевротического отека. Например, при травме, которая является частой причиной отека, активируется фактор Хагемана. Этот фактор в свою очередь активирует плазмин, который является активатором первого компонента комплемента, – С1. При отсутствии в периферической крови достаточного количества нормально функционирующего С1-инг начинается активация системы комплемента, прежде всего, С4 и С2, с последующим развитием отека. В настоящее время считается, что конкретным причинным фактором развития отека является брадикинин, образование которого индуктируется после активации второго компонента комплемента – С2.

Следует учитывать, что кроме врожденного ангионевротического отека, существует приобретенный ангионевротический отек, который характеризуется поздним началом и сниженным количеством С1-инг при сохранении его функции. Снижение количества С1-инг обусловленно или разными заболеваниями, или развитием аутоантител против С1-инг.

Приобретенный ангионевротический отек

1. Вторичный дефицит количества С1-инг наблюдается при: а) лимфосаркоме; б) хронической лимфоцитарной лейкемии; в) макроглобулинемии; г) множественной миеломе; д) некоторых опухолях; е) болезнях соединительной ткани (например, системной красной волчанке); же) криоглобулинемии.

Дефицит C1-ІНГ обусловлен повышенным его потреблением. Этот дефицит декомпенсується в условиях повышенного образования иммунных комплексов и активации комплемента за классическим путем.

2. Продукция аутоантител к C1-ІНГ с последующим его разрушением и нарушением в связи с этим функциональной активности. Количество C1-ІНГ в периферической крови снижено. В больных отсутствующих опухоли или заболевания соединительной ткани.

Для лабораторной диагностики ангионевротического отека и дифференциальной диагностики разных его форм определяют количество C1-ІНГ, С4, С2, СЗ и С1 (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная диагностика ангионевротического отека по лабораторным показателям

Компоненти комплементу	Рівень компонентів комплементу при різних формах ангіоневротичного набряку
	істинна	варіантна	придбана
C1-ІНГ	 30% норми; активність нормальна	Нормальний або вище за норму; активність порушена.	 30% норми; активність нормальна
С4-С2	Знижений	Знижений	Знижений
СЗ	Нормальний	Нормальний	Нормальний
С1	Нормальний	Нормальний	Знижений

Чаще всего всего признаки отека появляются в возрасте 7-13 годов, однако возможна его первая манифестация в более позднм возрасте. Дифференциально диагностические признаки, которые позволяют отличить врожденный и аллергический ангионевротический отек приведенные в таблице 7.

Таблица 7. Дифференциально диагностические признаки наследственного и аллергического ангионевротического отека

Ознаки	Ангіоневротичний набряк
	спадковий	Алергічний
Початок захворювання	Як правило, у дитинстві	Частіше у дорослих
Спадковість	За аутосомно-домінантним типом. Члени сім'ї страждають набряком гортані. Є випадки летального закінчення хвороби	В 30-40% по висхідній або низхідній лінії виявляється алергія
Провокуючі чинники	Травма, поранення, операція й інші види стресу	Алергени (побутові, харчові і ін.)
Швидкість розвитку набряку, його тривалість	Протягом декількох годин, триває 24-72 години	Виникає в час від декількох хвилин до 1 год., триває до 24 годин і більш
Кропив'янка	Відсутня	Часто є
Локалізація	Найчастіше верхні дихальні шляхи, харчовий тракт	Різна. В 25% випадків - набряк гортані
Зовнішній вигляд набряку	Блідий, дуже щільний, обмежений за площею, що не зудить	Блідий або блідо-рожевий, іноді синюшний, зудить. Величина і консистенція варіюють
Перебіг захворювання	Ремісії тривалістю більше року; часті безперервні атаки	Загострення захворювання залежить від контакту з аллергеном
Антигістамінні препарати	Неефективні	Ефективні
Прогноз	Несприятливий	Сприятливий
Рівень С1-ІНГ	Знижений, нормальний, підвищений	Нормальний
Рівень інактиваторів С4, С2	Знижений	Нормальний