3. Учет психоэмоциональных состояний клиента в консультировании

Работа консультанта требует внимания не только к текущим эмоциям клиента, но и к глубинным психоэмоциональным состояниям, вплетенным в ткань переживаемых ими проблем. Рассмотрим некоторые из них.

3.1. Консультирование тревожных клиентов. Тревожность — одна из распространенных проблем в консультировании, хотя клиенты, как правило, не формулируют свое состояние именно в терминах тревожности. Консультант может предполагать наличие тревожности, если отмечает у клиента бессознательные навязчивые действия (клиент барабанит пальцами, трясет ногой и пр.), немотивированную раздражительность, враждебность, агрессивность (он срывается на крик, становится саркастичным, язвительным, придирчивым или, наоборот, демонстрирует холодность, скованность), болтливость (клиент непрерывно говорит, перебивает консультанта, не давая ему возможности вставить реплику или задать вопрос), демонстративную открытость, излишнюю откровенность.

Жалуясь на угнетенность, дисфорию, раздражительность, плохое засыпание, хроническую усталость, клиенты часто не могут понять их причин. Пытаясь опредметить тревожность, они воспринимают наличие неприятных соматических симптомов (тошноты, головной боли, спазмов в желудке и т.п.) как причину неблагополучия, и обращениям к психологу часто предшествуют визиты к врачам. Но соматические симптомы необязательно возникают вследствие тревожности, часто они просто замещают ее, и терапевт не обнаруживает их реальной основы, из-за чего клиент начинает чувствовать себя косвенно обвиненным в симуляции. Пытаясь самостоятельно преодолеть дискомфорт, он прибегает к простейшим мерам (например, «заедает» тревожность чемнибудь вкусненьким, «заливает» спиртным и т.п.) и использует психологические защиты (вытеснение, рационализацию, отрицание), реально непригодные для уменьшения тревожности.

Многим тревожным клиентам свойственно отрицание серьезности и даже самого факта наличия у них психологических проблем, внутренних конфликтов, неизжитых травм. На консультации они часто проявляют сопротивление, стараются взять под контроль все, что и как они говорят. Иногда такие клиенты стремятся «подружиться» с консультантом, что-то подарить ему, оказать услугу, «уводя» от обсуждения реальных причин своего состояния. Во всех случаях надо дать клиенту выговориться, неторопливо обсуждая его состояние, и помочь вербализовать тревожность, продемонстрировать ее «лики». Будучи фиксированной в словах, она перестает быть безграничной, свободно плавающей, а превращается в объект, с которым может работать не только консультант, но и сам клиент. Вербализация, опредмечивание снижают дезорганизующую силу тревожности, но в этой работе нужно проявить максимум терпения, не стремясь быстро определить ее причину.

3.2. Консультирование при страхах и фобиях. Если тревожность следует вербализовать и опредмечивать, то у клиентов, страдающих страхами и фобиями, уже есть конкретный объект, с которым связываются опасения. Чаще консультант сталкивается в работе с переживаемыми каждым человеком конкретными страхами как реакциями на реальную угрозу или неизвестность, неопределенность (боязнь экзамена, страх перед хирургической операцией, перед полетом на самолете и др.). Избавляться от таких страхов, бороться с ними не стоит, так как страхи умеренной силы помогают человеку мобилизовать необходимые ресурсы и в конечном итоге успешно преодолеть испытания. Консультант помогает клиенту понять смысл того, что именно вызывает опасения; осознать, насколько угроза реальна, а степень страха перед ней адекватна; снизить или рационализировать страх.

Реже консультант имеет дело с патологическими страхами — фобиями. В их основе лежит глубоко скрытая тревожность, сместившаяся от первичной ситуации или объекта, когда-то вызвавших страх, к другим ситуациям и объектам, которые лишь замещают первичные, из-за неразрешенных внутренних конфликтов клиента, травмирующих обстоятельств его прошлой жизни. Фобическое поведение связано с усиленным избеганием тревоги с целью обойти вызвавший ее конфликт. На консультации клиенты могут рассказать о страхе, но отрицают существование любых внутренних конфликтов, связанных с ним, и избегают всяческих обсуждений, касающихся этого. Они обычно осторожны в общении с консультантом, тщательно подбирают слова; избегают подробностей в рассказе о себе, сопротивляясь намерениям консультанта «продвинуться» глубже к причинам тревожности; могут демонстрировать некие психологические или психиатрические знания, поскольку часто занимаются самолечением. Работа с ними включает активное слушание и принятие клиента, предоставление возможности выговориться и разделить с консультантом страх и тревогу, эмоциональную проработку с целью интеллектуально овладеть ситуацией, поиск поведенческих стратегий выхода из нее.

Консультируя такого клиента, стоит также разобраться, какую вторичную выгоду клиент извлекает из своего страха (довольно часто он не хочет что-то делать, принимать на себя обязательства, жертвовать собой ради другого и пр.).

3.3. Консультирование при переживании вины. В случаях истинной вины, возникшей в результате совершения неблаговидного поступка, переступания значимых для клиента норм нравственности, ему стоит дать возможность пережить страдания от мук совести и вместе с ним выстроить возможность искупления, раскаяния, прощения, принятия ответственности за совершаемое в жизни. В основе невротической вины обычно лежат страх осуждения со стороны других, боязнь быть уличенным в совершении неблаговидных поступков. Демонстрируемая преувеличенно и неискренне по поводу мелких или воображаемых проступков и нарушений, невротическая вина выполняет функции защитного механизма, позволяя клиенту считать себя моральным, добросовестным, порядочным и т.д., снижая риск каких бы то ни было обвинений и претензий в его адрес со стороны. Такие клиенты готовы демонстрировать, обсуждать вину, но не избавляться или уменьшать ее. В этих случаях клиенту необходимо помочь осознать мнимость такой вины.

Иногда клиенты готовы обсуждать проблему экзистенциальной вины, связанной, по Р. Мэю, с переживаниями недостаточной самореализации, устранением от помощи и содействия близким, утратой связи с высшим началом. В этих случаях можно помочь клиенту осознать сущность и смысл подобных переживаний, несколько дистанцировать их от его повседневных обязанностей и размышлений, показать ценность и радость текущих моментов жизни.

3.4. Консультирование клиентов с депрессией. Работая с таким клиентом, прежде всего надо разобраться, с депрессией какого типа столкнулся консультант — это может быть психотическая депрессия (сопряженная с бредовыми идеями самоуничтожения, галлюцинаторными переживаниями, суицидальными тенденциями, самообвинением и т.п.), требующая психиатрической помощи, и непсихотическая депрессия, при которой сохраняются критическое самоотношение и связи с окружением. Чаще всего консультанты сталкиваются с реактивной депрессией, возникающей в ответ на горестные события (соматическое заболевание, конфликты, возрастные и интимные проблемы, утраты, неудачи).

Депрессивные клиенты достаточно узнаваемы: они грустны, подавлены, угрюмы, злятся на себя и других, ко всему безразличны, все им видится в черном цвете, ничто не приносит радости, привычная активность тормозится. Клиенты становятся сами себе мротивны, занимаются самоуничижением, считают свою жизнь бессмысленной и никому не нужной, а себя — неудачниками, бездарностями. Любой самоанализ, как в кривом зеркале, искажается таким образом, что все в жизни клиента служит подтверждением его никчемности, ненужности, а светлые, радостные события, минуты торжества и успеха как бы выпадают из него. Депрессия поглощает всю личность целиком: клиент сосредоточен на своем тяжелом состоянии, сам же его и усугубляя. В это время он особенно нуждается в близком человеке, но поскольку всякие позитивные аспекты контакта он отвергает, сам себя «растравляя», то люди тяготятся общением с ним. Клиент воспринимает такое «отвержение» как доказательство своей ненужности, пренебрежения, и это усиливает переживания бессилия, безнадежности, самоуничижения, убивает остатки веры в себя и близких, рождает озлобленность и зависимость от других. На консультации клиент рассказывает о своих мучительных переживаниях, добиваясь, чтобы консультант принял на себя ответственность за его жизнь, пытаясь увидеть в нем чуть ли не заместителя того, кто его любит, помогает, заботится о нем. Поскольку это невозможно, нередки реакции фрустрации, злобы, обиды.

Основные задачи консультанта — помочь клиенту объяснить причины возникших переживаний, понять, что именно поддерживает его депрессию, помочь изжить подавленное состояние, ставя перед ним небольшие, но достижимые цели и анализируя достигнутое. Не стоит напрямую подбадривать клиента, внушать, что «все будет хорошо», но с целью укрепления веры в себя с ним необходимо обсуждать то, в чем он успешен, компетентен, результативен, был отмечен другими, что приносит ему радость, чем он в себе гордится. Поскольку переживание депрессии часто связано со снижением самооценки, такие клиенты требуют деликатности и даже почтительности, подчеркнутой демонстрации уважения. Здесь консультанту стоит проявлять значительно большую активность, чем обычно, поскольку клиента необходимо «разговорить», «заставить» вновь вспомнить и пережить позитивные моменты жизни. Обычно клиенты неохотно, замедленно начинают это делать, поэтому консультант должен демонстрировать живой интерес и эмоциональность, которые постепенно растопят пассивность клиента. Работа с депрессивным клиентом может потребовать нескольких встреч, на каждой из которых шаг за шагом нужно пробуждать его активность.

3.5. Консультирование клиентов с суицидальными намерениями. Тяжелые формы депрессии делают человека опасным для самого себя.

чреваты саморазрушением. Клиенты обычно скрывают суицидаль ные намерения, но даже когда говорят о них, не всякий консул!, тант предполагает, что за этим последует реальная попытка само убийства. Далеко не все люди в депрессивных состояниях способны на самоубийство, но вне депрессии самоубийства совершакл ся очень редко. Особый риск представляют одинокие клиенты (особенно мужчины), алкоголики и наркоманы, люди, перенесшие тяжелую утрату, семейную трагедию; лица с тяжелыми, хроническими, неизлечимыми заболеваниями; люди, оказавшиеся в ситуациях труднопереносимого стресса, жизненного кризиса, уничтожающих смысложизненные перспективы на фоне низкой самооценки; люди, имеющие в анамнезе психические заболевания и предыдущие попытки суицида.

Консультант не всегда может догадаться о подобных намерениях клиента, тем более что характерная черта потенциального самоубийцы — амбивалентность: он старается вести себя, как обычно, и даже демонстрирует улучшение настроения. Тем не менее для человека, теряющего «связь с жизнью», доверительный контакт с консультантом, убежденность, что он будет глубинно понят в любых своих интенциях, приобретают особую значимость. По возможности с такими клиентами нужно встречаться чаще, дать им возможность созваниваться с психологом, взять с них обещание не принимать окончательного решения, не поговорив с ним. Разговор о переживаниях, связанных с самоубийством, вербализация клиентом своих мыслей и чувств по этому поводу, ответные аргументы консультанта, нащупывающего любые нити, удерживающие клиента в жизни (консультант всегда выступает «на стороне жизни»), наполнены для клиента содержательными смыслами, способными коренным образом переломить ситуацию. Работая с суицидальными клиентами, консультант должен всеми способами фиксировать их внимание на позитивных аспектах жизни как таковой и их собственной жизни. Хорошо, если к работе удается привлечь значимых для клиента лиц (родственников, друзей).

Всегда относясь к разговорам о самоубийстве серьезно, консультант должен помнить, что в ряде случаев (например, у истероидных клиентов) они выступает средством манипуляции другими, в том числе и консультантом. В беседе с клиентом стоит попытаться оценить риск реализации суицидных намерений. «Замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легкодоступно, риск становится очень большим»'. Консультант в осторожном расспросе обязан: 1) уловить «сигналы»

Нниичия суицидальных мыслей или тенденций — их вербальным проявлением бывают прямые («Мне легче умереть», «Не хочется ♦ її п.») и косвенные («Все надоело», «Они еще пожалеют об этом», І.ольше вам не придется обо мне беспокоиться») высказывания, Ннмски на смерть, мрачные шутки, многозначительные прощання; отчаяние и плач, тяга к грустной музыке и трагическим зреинцам, самоизоляция, снижение активности, изменение ритма жизни и характера увлечений, смятение, апатия, пренебрежение личными вещами, безрассудные действия, отсутствие планов на пудущее; 2) оценить степень опасности (летальности) клиента (напічне конкретного плана — знак реальной опасности); 3) «помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени (то, чего и действительности хочет большая часть самоубийц, — это чтобы кто-нибудь был небезразличен к ним, проявил заботу, и чтобы появилась надежда)». Решающим является умение консультанта как можно дольше поддерживать разговор, развивающий отношения клиента с консультантом: часто эти отношения — почти єдинії венное, что есть у клиента в его колебаниях между жизнью и смертью.

В беседе с суицидным клиентом уместны такие приемы, как поправка на вентиляцию чувств (консультант дает возможность высказываться клиенту, не прерывая, принимая его злость и манипуляции); личные гарантии (консультант не может гарантировать то, в чем не уверен, например поддержку семьи, любимого клиентом человека, но он может гарантировать ему, что сам он готов быть полезным и заинтересован в разговоре); альтернативное выражение чувств (консультант предлагает найти те поступки и действия, которые клиент мог бы совершить вместо самоубийства); признание страданий (консультант подтверждает, что угроза или попытка суицида указывает на непереносимость страданий для клиента, но, раз он пришел или позвонил консультанту, значит, нет нужды причинять себе вред, а можно поговорить об этих мучительных переживаниях); обсуждение условий «контракта о несовершении самоубийства» (консультант пытается убедить клиента сделать заявление, что он «никогда не убьет себя, случайно или умышленно, вне зависимости от того, что произойдет», — важно добиться этого контракта или хотя бы договориться, что он ничего не предпримет, не поговорив перед этим с консультантом); исследование летальности (пытаясь определить степень риска, консультант ничего не оценивает и не комментирует, лучше действовать напрямую); поиск источника эмоций (консультант в разговоре с клиентом старается нащупать особо травмирующее переживание, «спусковой крючок»); преодоление исключительности ситуации (консультант тактично подводит клиента к мысли, что его обстоя тельства не уникальны и не непреодолимы, что аналогичные ситуа ции успешно преодолевались людьми, значит, способен преодолен, и он) и др. Консультанту рекомендуется тщательно документировать свои действия на консультации, скрупулезно анализируя все, что на ней происходило.

Суицидный клиент всегда требует осторожности, деликатности: даже поняв его намерения, нельзя впадать в панику, пытаться напрямую отговорить от самоубийства, прибегать к морализированию или стараться отвлечь мысли клиента каким-то занятием. Наоборот, это может стать «спусковым крючком» для активных действий, поскольку поведение консультанта лишний раз убеждает клиента, что его никто, даже психолог, не в состоянии понять. Активное «спасение» возможно лишь тогда, когда клиент уже неадекватен, например в случае текущего суицида, когда он заранее принял таблетки и начинает умирать прямо у консультанта на глазах.

Ситуации неудавшихся попыток и реальных самоубийств клиентов эмоционально и профессионально тяжелы для консультанта, поэтому, делая для клиента все, что в его силах, он должен быть внутренне готов и к такому исходу. Надо осознавать, что консультант не всегда способен воспрепятствовать самоубийству: ответственность за свою жизнь и право распоряжаться ею несет сам клиент, и, если он твердо намерен уйти из жизни, его никто не остановит. Скорбь, печаль, подавленность и даже самообвинения — естественные реакции консультанта на смерть клиента, но в большинстве случаев он в состоянии их преодолеть, понимая, что не он — причина и повод случившегося. Если же они превращаются в длительные и непереносимые переживания, есть смысл обратиться к коллегам.

Если клиент приходит после неудавшегося суицида, следует сосредоточиться на уникальности его ситуации и личности, на приобретенном им опыте, текущих переживаниях, понимая, что обстоятельства, подталкивающие его к уходу из жизни, остаются и попытки суицида могут повториться. Продолжая работу, надо дать клиенту возможность выговориться, проявив максимум эмпатии и по возможности не затрагивая основного конфликта, приведшего к попытке самоубийства. Аргументы консультанта должны быть направлены на уменьшение тревоги и безнадежности.

3.6. Консультирование при переживании горя (утраты). Утрата, смерть близких — одна из очень частых причин обращения за психологической помощью, поскольку с такими ситуациями людям труднее нсего справляться самостоятельно.

Осознание невозвратности прошлого, смирение с утратой, соинадание с горем — эмоционально трудные процессы, и психолог не должен просто утешать клиента (запрещенные клише: «На все ноля Божья», «Мне очень жаль», «Мне знакомы ваши чувства», • Уже прошло ... недели после его/ее смерти, вам пора успокоить(я», «Благодарите Бога, что у вас есть еще дети», «Бог выбирает чучших», «Он/она прожил долгую жизнь, пробил его час», «Вы должны быть сильными ради...»') или рекомендовать переключиться, чем-то заняться, чтобы отвлечься от горя и хотя бы на время забывать о душевной боли (как раз наоборот, человеку, склонному заглушать болезненные воспоминания другой деятельностью, работа скорби мало помогает). Обычно желания перенесшего утрату человека связаны с тем, что он хочет говорить об умершем, чтобы консультант порасспрашивал, каким тот был, что с ним связывало клиента и т.п., чтобы ему дали возможность скорбеть и плакать (в буквальном смысле слова на груди консультанта — здесь уместны прикосновение, объятие, поддержка за плечо или локоть) и даже просто молчать, но не в одиночку.

Переживая скорбь, клиент так или иначе обращается к вопросам о смысле жизни, о том, как он сможет жить дальше. Горюя об умершем, он одновременно страдает и по себе самому, переопределяется новыми смыслами.

В модели Э. Кюблер-Росс выделены несколько стадий переживания скорби: отрицание, озлобленность, компромисс, депрессия, адаптация. Обычно этот процесс длится около года, хотя индивидуальный разброс значителен.

В первые 2 — 3 дня клиент переживает шок, острую душевную боль, не может смириться с утратой. Переживания последующих месяцев — страх, расстройства сна, изменения аппетита, плач, усталость, слабость, дрожь, желание уединиться, необходимость постоянно думать и говорить об умершем, недостаточная мотивация к любой деятельности. На этой стадии клиент нуждается в эмоциональной поддержке, ему нужно «выговорить» горе. На второй стадии он может пытаться обвинить в случившемся врачей, родственников, самого покойного. Консультант не должен соглашаться или дискутировать с клиентом, надо лишь дать ему возможность излить злость и обиду. Третья стадия связана с осознанием всех последствий утраты. С нее начинается привыкание к жизни без умершего, очерчивается граница между «прежней» и «этой» жизнью, что причиняет глубокие страдания человеку, часто переходящие в депрессию. Работа скорби индивидуальна, и клиенту нужно не столько участие или вмешательство других, сколько их присутствие, чтобы самому говорить об умершем. Психолог здесь лишь выслушивает клиента и помогает осознать иное место умершего в его жизни.

На стадии депрессии (примерно через полгода после утраты) клиент страдает от тоски, заставляющей его много думать об умершем, вспоминать моменты совместной жизни. Все, что с ним связано (вещи, подарки, совместные даты), принимает особую, чуть ли не символическую значимость. Может появляться чувство собственной вины перед умершим, влияющее на самооценку и представления клиента о себе. В это время важно, чтобы срабатывали его собственные психологические защиты, поэтому консультант по-прежнему остается в позиции эмпатичного слушателя. Постепенно человек смиряется с реальностью несчастья, трансформирует тоску в «светлую грусть» об умершем, происходит «эмоциональное прощание» с ним, и душевная боль начинает уменьшаться. На стадии адаптации исчезает желание быть вместе с умершим, клиент снова включается в привычный жизненный ритм, его начинает интересовать продолжающаяся жизнь. Затянувшиеся горестные переживания могут превратиться в патологическую скорбь, требующую психиатрического вмешательства.

Но утрата — это не только смерть. Развод — сходная по динамике ситуация. На стадии отрицания клиент не может смириться со случившимся, пытается что-то предпринять, чтобы «все стало, как было»; на второй стадии от душевной боли клиенты защищаются озлобленностью по отношению к партнеру, нередко манипулируют детьми и другими родственниками, чтобы привлечь их на свою сторону. Третья стадия (стадия переговоров) связана с попытками восстановить брак путем манипуляций отношениями (предметом становятся секс, деньги, имущество, беременность, дети, угрозы, шантаж партнера и пр.). Стадия депрессии сопряжена с переживанием угнетенности, фрустрации, тоски, уныния. Она может затягиваться надолго и мешать завязыванию новых отношений. Человек может сильно потерять в самооценке, потому что после развода ему надо преодолевать одиночество и привыкать самому справляться со всеми проблемами, рассчитывая только на себя, — от необходимости делать что-то, что обычно делал супруг, до преодоления себя, чтобы одному пойти в гости, в кино и пр. Если в семье, теперь превратившейся в неполную, есть дети, они тоже нуждаются в психологической помощи со стороны клиента. Стадия адаптации связана с осознанием новых обстоятельств жизни, иных возможностей и необходимостей, и человек начинает жить в этих новых (финансовых, личностных, семейных, трудовых и т.д.) условиях. Помощь консультанта связана с обсуждением рекомендаций: «Примите свое горе», «Не стесняйтесь прои ил ять свои чувства», «Следите за здоровьем», «Не погружайтесь чрезмерно в работу, отдыхайте», «Проявите к себе терпение», «Поделитесь переживаниями утраты с другими», «Поговорите с людьми, как и вы, переживающими горе», «Помогайте другим», «Примите решение начать новую жизнь» и т.п.