Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов.
Введение.
Инфекционный эндокардит - одно из самых опасных осложнений инъекционной наркомании, требующее госпитализации и длительного в/в введения антибиотиков. По данным некоторых исследований, до распространения СПИДа инфекционный эндокардит был причиной 5-16% госпитализаций инъекционных наркоманов и 2-8% смертей среди них.
Среди больных инфекционным эндокардитом инъекционных наркоманов преобладают молодые мужчины. Инфицирование самого раствора наркотика редко бывает причиной эндокардита, чаще возбудитель проникает с кожи при ее проколе. Распространенные возбудители - Staphylococcus aureus (более чем 50% случаев), стрептококки и энтерококки (20%), грибы (6%, в основном Candida spp. ) и грамотрицательные бактерии (6%, обычно Pseudomonas spp. ). Часто обнаруживается смешанная инфекция.
У 80% больных инфекционный эндокардит поражает неизмененные клапаны. Начало обычно острое. В 50% случаев страдает трехстворчатый клапан, в 25% - аортальный, в 20% - митральный, в 5% - 2 клапана и более. Если возбудитель - Staphylococcus aureus , то вероятность поражения трехстворчатого клапана высока (75% больных), в других случаях - значительно ниже.
Эндокардит трехстворчатого клапана нередко сопровождается пневмонией вследствие септической эмболии ветвей легочной артерии . Шума в сердце при нем часто не бывает.
Этиология
Основной возбудитель инфекционного эндокардита (в 60-90% случаев по разным данным) у инъекционных наркоманов - Staphylococcus aureus . Во многих областях растет абсолютное и относительное количество стафилококковых эндокардитов , вызванных метициллиноустойчивыми штаммами. Ранее считалось, что возбудитель заносится с обсемененным наркотиком или при использовании нестерильного шприца. Сейчас же установлено, что обычно вследствие несоблюдения правил асептики при инъекциях в кровь попадает Staphylococcus aureus , обитающий в носу, ротоглотке или на коже самого наркомана.
Инфекционный эндокардит правых отделов сердца у инъекционных наркоманов более чем в 80% случаев вызывается Staphylococcus aureus . При поражении левых отделов - у них чаще обнаруживаются те же возбудители, что и у других больных. Второе место после Staphylococcus aureus (5-10%) занимают стрептококки и энтерококки , в том числе зеленящие стрептококки и Enterococcus faecalis . Есть сообщения о том, что в определенных местностях или в определенное время могут учащаться случаи, вызванные более редкими возбудителями ( Pseudomonas aeruginosa , Burkholderia cepacia , Serratia marcescens , энтерококками , а в последнее время и метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus ). Изредка возбудителями бывают Candida spp. , Bacillus spp. , коринеформные бактерии , бактерии, не растущие на обычных средах, анаэробы нормальной микрофлоры рта. Описаны и случаи смешанной инфекции, вызванной грамположительными и грамотрицательными бактериями .
Патогенез
Патогенез и клиническая картина.
Длительный стаж наркомании и частые инъекции повышают риск инфекционного эндокардита. Чаще всего поражается трехстворчатый клапан, вероятно, из-за близости к месту инъекций. Взвеси мелких частиц (талька, ваты) вызывают разрывы эндотелия и образование углублений в его поверхности, что облегчает адгезию микробов. Инфекционный эндокардит левых отделов сердца, изолированный или в сочетании с поражением правых отделов, обычно развивается на фоне порока сердца .
Особенности клинической картины зависят от локализации поражения.
Эндокардит трехстворчатого клапана начинается остро, сопровождается постоянной высокой лихорадкой и эмболиями ветвей легочной артерии в отсутствие эмболии артерий большого крута кровообращения и симптомов, обусловленных поражением мелких артерий. В результате множественных септических эмболий и инфарктов легких у 50% больных бывают кашель и боль в груди , у некоторых - кровохарканье . У 50% выслушивается характерный шум трикуспидальной регургитации - мезосистолический, средней высоты , по левому краю нижней части грудины, усиливающийся на вдохе . На рентгенограммах грудной клетки бывают видны множественные очаговые тени , которые постепенно становятся кольцевидными и затем исчезают .
Эндокардит митрального и аортального клапанов тоже начинается остро, с высокой лихорадкой , интоксикацией и множественными эмболиями артерий большого круга кровообращения (в том числе септическими эмболиями и инфарктами кожи , инфарктами печени , инфарктами селезенки , инфарктами почек , инфарктами ЦНС ). Возможны токсическая энцефалопатия , очаговые неврологические симптомы , обусловленные септической аневризмой или абсцессом головного мозга , бактериальный менингит .
Шум митральной регургитации или шум аортальной регургитации бывает почти у всех больных, петехии и спленомегалия - у 50%.