Проводящая система желудочков

17

Атриовентрикулярный узел непосредственно переходит в так называемую проникающую часть пучка Гиса, которая проходит через фиброзный треугольник, находящийся в месте соединения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов (рис. 810140217).

А	Б	В

Рис. 810140217. Варианты строения проводящей системы желудочков. Объяснение в тексте. 1 – общий ствол пучка Гиса (His), 2 – правая ножка, 3 – левая передняя ветвь, 4 – левая задняя ветвь, 5 – левая ножка, 6 – не раз­делившиеся правая ножка и левая передняя ветвь.

Проникающая часть пучка Гиса переходит в разветвляющуюся часть, которая делится на две ножки: правую (переднесрединный путь) и левую. Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю ветвь (переднебоковой путь) и заднюю ветвь (задний путь) (рис. 810140217 А).

У многих лиц левая ножка пучка Гиса не делится на правую и левую ножки.

Проникающая часть пучка Гиса может сразу делится на три пути: правую ножку (переднесрединный путь), переднюю ветвь левой ножки (переднебоковой путь) и заднюю ветвь (задний путь) (рис. 810140217 Б).

Иногда от общего ствола сначала отходит левая задняя ветвь, а ниже имеется так называемая псевдобифуркация, т.е. наблюдается разделение оставшейся части пучка на левую переднюю ветвь и правую ножку (рис. 810140217 В).

Описан третий пучок левой ножки — медиальный, или перегородочный, представляющий группу внутренних анастомозов между двумя основными пучками.

Перечисленные внутрижелудочковые пути, разветвляясь, образуют сеть волокон Пуркинье, анастомозирующих между собой.

Продольная диссоциация волокон пучка Гиса

18 Волокна, формирующие проводящие пути, дифференцированы уже в общем стволе пучка Гиса (рис. 810140245). Рис. 810140245. Дифференцировка проводящих путей желудочков сердца. 1 –общий ствол пучка Гиса (His), 2 – правая ножка, 3 – левая ножка, 4 – левая передняя ветвь, 5 – левая задняя ветвь.

Наличие продольно расположенных коллагеновых перегородок является предпосылкой для возникновения продольной диссоциации волокон пучка Гиса.

Отсюда следует важный практически значимый вывод - можно дифференцировать блокированную часть (путь) проводящей системы желудочков (например, при электрокардиографии), однако уровень этого блока указать невозможно. На рис. 810140302 показаны возможные уровни блока переднебокового и заднего путей проводящей системы желудочков.

Рис. 810140302. Блокада переднебокового и заднего путей проводящей системы желудочков. Объяснение в тексте. А – на уровне общего ствола пучка Гиса, Б – на уровне левой ножки пучка Гиса, В – при поражении обеих ветвей левой ножки пучка Гиса, Г – изменения рабочих миокардиоцитов.

Во всех случаях электрокардиографическое заключение будет звучать следующим образом — блокада левой ножки пучка Гиса.

В некоторых случаях при электрокардиографически выявленных блокадах ножек пучка Гиса гистологическое исследование какие-либо изменений в ножках пучка Гиса и ветвях левой ножки не выявляло. Однако при этом обычно выявлялись диффузные изменения миокарда. Это говорит о том, что ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса не всегда обусловлена анатомическим повреждением одной из ножек, а может быть связана с изменением миокарда желудочков.