Журнал обліку посвідчень на проведення перевірки ліцензіатів

№ з.п	Номер посвідчення	Адреса ліцензіата, якого планують перевірити	Склад комісії	Термін проведення перевірки	Реєстраційний номер наказу (розпорядження)
1	2	3	4	5	6

Додаток 3 до пункту 6.1 Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з експорту, імпорту обладнання та дисків для лазерних систем зчитування

Акт перевірки додержання суб'єктом господарювання Ліцензійних умов

"___" ____________ 200_ року N _____

Підстава ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(назва населеного пункту, де проводиться перевірка)}

_________________________________________________________________________________________

^{(номер, дата посвідчення)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали, посада голови та членів комісії)}

з "___" ____________ 200_ року до "___" ____________ 200_ року

у __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження, телефон, адреса здійснення діяльності)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(номер, дата видачі ліцензії, назва органу, що її видав, вид господарської діяльності, який ліцензується)}

у присутності

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали, посада представника суб'єкта господарської діяльності (юридичної особи) або фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)}

проведено перевірку додержання Ліцензійних умов.

Перевіркою встановлено:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Акт складено у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Голова комісії ___________ _________________________

^{(підпис) (прізвище, ініціали)}

Члени комісії: ___________ _________________________

___________ _________________________

___________ _________________________

З актом ознайомлений, один примірник отримав:

Керівник (уповноважений представник

ліцензіата) юридичної особи або фізична

особа - суб'єкт підприємницької діяльності,

у присутності якого проведено перевірку М. П.

Порядок прийняття рішення про застосування до суб'єктів господарювання спеціальних заходів, спрямованих на припинення порушень вимог Закону України "Про особливості державного регулювання діяльності суб'єктів господарювання, пов'язаної з виробництвом, експортом, імпортом дисків для лазерних систем зчитування, матриць"

ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 17 травня 2002 р. N 675

(Із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 881 від 12.09.2005)