Акт планової перевірки

ід "___"______________ 200__ р. N _______

Підстава ___________________________________________________________________________

^{(дата та номер посвідчення)}

Голова комісії ______________________________________________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали)}

члени комісії: _______________________________________________________________________

^{(посада, прізвище, ініціали)}

_________________________________________________________________________________________

за участю представника (ків):__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали, посада інших учасників перевірки - посадових}

_________________________________________________________________________________________

^{осіб органів контролю, суб'єктів авторських і/або суміжних прав або їх представників)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

з "___"____________ 200__ р. до "___"_____________ 200__ р.

провели планову перевірку дотримання Ліцензійних умов

_________________________________________________________________________________________

^{(найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження, місце здійснення діяльності, телефон)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

^{(номер, дата видачі ліцензії, назва органу, що її видав)}

_________________________________________________________________________________________

у присутності _______________________________________________________________________

^{(прізвище, ініціали, посада представника суб'єкта господарювання)}

_________________________________________________________________________________________

Перевіркою встановлено:

_________________________________________________________________________________________

^{(кожне порушення, зафіксоване в акті перевірки, має бути підкріплене посиланням на відповідний нормативно-правовий акт (номер статті, частини тощо)}

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Акт складено у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Голова комісії ______________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

Члени комісії: ______________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

______________________________

Представники органів контролю: ______________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

______________________________

______________________________

З актом ознайомлений, один примірник отримав:

Керівник або уповноважений представник суб'єкта господарювання, у присутності якого проведено перевірку ____________________________________________________________

^{(підпис, прізвище, ініціали)}

Директор Департаменту контролю та дозвільної системи Держпідприємництва України О.П.Апатенко

Начальник Управління економіки та регіональної політики Державного департаменту інтелектуальної власності України Т.М.Давиденко

Додаток 4 до пункту 6.1 Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва дисків для лазерних систем зчитування