V. Содержание учебного материала

На основании жалоб данных объективных обследований с учетом классификации дефектов коронки в истории болезни отражают данные обследования и формируют диагноз, который состоит из трех частей: этиологический, функциональный, анатомический. После положительного решения вопроса о возможности изготовления коронки переходят к препарированию зубов. Препарирования твердых тканей зуба далеко не безразлично для больного, так как наносятся психологическая, термическая и механическая травмы. Поэтому препарирование необходимо проводить в щадящем режиме, соблюдая определенные правила: 1) инструменты для препарирования должны быть хорошо отцентрированы (алмазные боры, диски); 2) препарирования твердых тканей зуба необходимо проводить с перерывами; 3) давать больному возможность часто полоскать ротовую полость раствором перманганата     калия для охлаждения и удаления опилок, если машина не оснащена устройством для     постоянного орошения водой; 4) следует, по возможности, экономно отпрепарировать ткани зуба. Особенности препарирования зубов Препаровку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Толщина слоя твердых тканей зуба, которые необходимо снять равна толщине коронки: - штампованные 0,25-0,3 мм; - литые 0,4-0,6 мм. При обработке окклюзионной поверхности не следует грубо нарушать ее анатомическую форму. После препарирования зуб должен похож на цилиндр с диаметром коронки, не превышающий диаметр шейки зуба. Препарирование в недепульпированных зубах проводится под постоянным охлаждением с помощью воздушной или воздушно-водной систем.

Препарирование выполняется высоко центрированными инструментами с алмазной, или карборундовой рабочей поверхностью. Препарирование должно проводиться с учетом зон безопасности по Аболмасов Н.Г. и Гаврилову Е.И. во фронтальном участке и по Клюеву Б.С. в боковых. Не следует забывать о наименьшей травматизации десневого края в пришеечных участках, а также о постоянном использовании антисептических растворов для полоскания ротовой полости. Во время препарирования перед врачом стоят следующие задачи: - восстановить такую ​​форму зуба, которая бы отвечала всем требованиям, относительно

выбранной конструкции коронки, при этом ограничиваясь меньшим количеством снятых

твердых тканей; - выполнять сошлифовывание не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт, не

раздражая и не травмируя пульпу зуба, а в случае ее повреждения возникает необходимость

в депульпировании; - соблюдение правил асептики и антисептики по отношению как к пациенту так и к себе; - препарировать таким образом, чтобы пациент чувствовал меньше боли и неприятных

ощущений. После препарирования получают оттиски: 1. Для изготовления искусственных коронок оттиски можно получить гипсом или любыми

самополимеризующими массами. Получают рабочий и вспомогательный оттиск. 2. При выборе стандартной ложки необходимо, чтоб борта ложки отставали от зубов не менее,

чем на 5 мм, такое расстояние должно быть между твердым небом. 3. Методика получения анатомического оттиска состоит из 6 этапов:             - подбор и подготовка стандартной ложки;             - выбор и нанесения на нее оттискного материала;             - введение ложки в полость рта;             - оформление краев оттиска;             - выведение оттиска из полости рта;            - его оценка. 4. Оттиск качественный, если полностью отражен рельеф протезного ложа, межзубные            промежутки, зубной ряд и шейка зуба, если на поверхности нет пор и смазанного рельефа. 5. Основным для получения повторного оттиска является смазанность повторного оттиска в       области шейки протезируемого зуба.

По оттискам зубной техник отливает гипсовые модели. Перед отливанием модели гипсовый оттиск на 10-15 мин. опускают в холодную воду, чтобы сухой гипс пропитался водой и не впитывал влагу из жидкого гипса, из которого изготавливают модель. Оттиск вынимают из воды, стряхивают и кладут на стол ложкой вверх, чтобы стекла вода, которая осталась на нём. Гипс замешивают с водой без добавления кухонной соли и заполняют ним оттиск. Чтобы препятствовать образованию пор, нужно сначала наливать гипс на части оттиска, которые выступают, лучше не большими порциями и струшивать его при этом, постукивая ложкой по краю резиновой чашке. Оттиск заполняют гипсом с избытком, потом наливают немного гипса на стекло и кладут на него оттиск ложкой вверх так, чтобы высота модели в самом тонком месте достигала 1,5-2,0 см. Края модели сглаживают шпателем и ждут, пока гипс полностью затвердеет. После этого модель отсоединяют от стекла, снимают с неё ложку и срезают неровности на боковых поверхностях до краёв оттиска. Открывая модель, следует помнить размещение зубов; это даёт возможность предотвратить их поломку. Открывать модель начинают с вестибулярной поверхности.

Край шпателя осторожно втискивают между моделью и оттиском, просовывают его в середину на толщину края оттиска и рычагообразным движением шпателя отсоединяют кусочки оттиска. Перед удалением кусочков оттиска, которые прилегают к твёрдому нёбу или язычной поверхности нижней челюсти, сначала нужно удалить ту часть оттиска, которая охватывала по бокам гипсовые зубы, а большие куски, сделавши шпателем углубления, поделить на более мелкие. Вставляя шпатель в углубления, рычагообразным движением откалывают гипс. При этом можно пользоваться молоточком, постукивая ним до тех пор, пока кусочек не начнёт отставать от модели. Освобождённую от оттиска модель обрезают по краям, не нарушая переходную складку (рис.1).

Чтобы оттиск лучше отсоединялся от модели, его можно на 3-5 мин. опустить в кипячёную воду. За счёт разной степени теплового расширения разных по толщине и объёму масс оттиска и модели слоя гипса начинают отсоединятся, что облегчает освобождение модели.

Стенсовый оттиск отсоединяют от модели, нагревая его до полного размягчения в горячей воде. От размягчённого стенса отсоединяют ложку, а модель снова опускают в горячую воду, после чего шпателем легко снимают стенс. Чтобы предотвратить поломку зубов, стенс нужно хорошо разогревать, но не допускать его перегревания, потому что перегретый стенс становится клейким, а это затрудняет его отсоединение от модели.

Изготовленные модели сопоставляют в центральной окклюзии и фиксируют в окклюдаторе. По модели изготавливают гипсовый штамп, который должен полностью соответствовать форме будущей коронки, но быть меньше неё на её толщину. Учитывая, что коронка должна иметь высокую точность в зоне шейки зуба, для сохранения рельефа шейки на гипсовом зубе (штампе) нужно очертить её плоско заточенным химическим карандашом, т.е. нанести контуры.

Потом следует восстановить точный оттиск обработанного зуба на гипсовой модели. На модели обычно не отображается щель между зубами, образованная во время сепарации. Тонкая гипсовая перегородка на оттиске, как правило, ломается.

Способ возобновления этой щели металлическими прокладками, установленными между зубами, по нашему мнению, не точный и его нельзя рекомендовать для массовой практики.

Таким образом, в большинстве случаев. На модели не отображается сепарация зуба, и техник должен её сделать самостоятельно.

Отпрепарировать зуб, на который надевают коронку, от соседнего зуба можно острым тонким лобзиком. При этом линия разреза должна соединить края вестибулярной и оральной линии шейки зуба. Щель между зубами делают так, чтоб не повредить и полностью сохранить коронки соседних зубов.

После сепарации переходят к моделированию зуба, то есть к восстановлению его анатомической формы, нарушенной препарированием и патологическим процессом. На куксу зуба осторожно наливают расплавленный моделировочный воск так, чтоб он не попал на шейку зуба. Зуб должен быть сухим, чтоб воск хорошо склеился с гипсом. Держать его нужно горизонтально и воск нужно наносить движением шпателя от шейки зуба к жевательной поверхности и режущему краю. Моделированный зуб покрывают воском с небольшим избытком. Пока воск мягкий закрывают оклюдатор, чтобы получить контуры зубов-антагонистов. Последние смачивают водой, чтобы к ним не прилипал воск. При закрывании не нужно давить на оклюдатор, чтоб не нарушить точность моделирования зубов. Если воск затвердеет, его нужно повторно разогреть и снова сомкнуть оклюдатор. Повторно моделируют зубы после затвердения воска. При этом учитывают форму симметричного зуба, расположение зубов- антагонистов, соседних зубов и толщину будущей искусственной коронки. Смоделированный зуб при смыкании оклюдатор

должен отстоять от зубов-антагонистов на 0,25 мм, его вестибулярная и оральная поверхности должны быть глубже сравнительно с соседними зубами тоже на 0,25 – 0,30 мм, между смоделированным и соседним зубами должна оставаться щель, которая равняется толщине коронки, тоесть 0,25 мм.

Рис. Правильное восстановление анатомической формы зуба:

1 – смоделированный зуб; 2 – вестибулярная поверхность надетой на зуб коронки; 3 – нёбная поверхность надетой на зуб коронки.

Окончив моделирование, зуб нужно удалить с модели. Для этого её кладут в воду, чтобы гипс размяк. Зуб вырезают пилкой или техническим шпателем. Чтобы не поломать зуб, модель разрезают по линии соседних зубов, так чтоб вырезанный фрагмент был немного шире, чем сам зуб.

Рис. Последовательность изготовления рабочей модели по гипсовому оттиску.

1 – положение ложки при собирании оттиска; 2 и 3 – склеивание частей оттиска; 4 – заливание оттиска гипсом; 5 – удаление излишков гипса; 6 – обработка краёв модели; 7 и 8 – положение рук при освобождении модели от оттиска.

Остатки гипса начинают срезать от шейки зуба до основания модели, причём ось коронки зуба должна совпадать с осью основания. Зуб с основой, вырезанный с модели, является гипсовым штампом. Его обрабатывают двумя способами. Гипс на основании штампа можно срезать по ширине шейки зуба или оставить основание немного шире. Вторым способом – на переходе шейки зуба в основание образуют уступ шириной 0,5- 1,0 мм. Поскольку край коронки должен заходить в физиологический карман, то шейку на гипсовом штампе нужно удлинить. Для этого острым карандашом на 1мм ниже шейки зуба и параллельно ей проводят вторую линию.

Острым шпателем снимают гипс, который лежит между 1-й и 2-й линиями, причём шпатель держат параллельно оси зуба. Оформление этой части гипсового штампа имеет большое значение. Если сузить или расширить зуб на участке 2-й линии шейки, то изготовленная коронка будет узкой или широкой. 2-я линия шейки на гипсовом штампе должна быть чёткой, чтобы отштамповалась на коронке. Для этого непосредственно под обозначенной карандашом 2-й линией шпателем делают бороздку, если основа штампа имеет такую же толщину, как и зуб в области шейки. Если между шейкой и основой штампа есть уступ, то край коронки обозначают за ним. Преимущество следует отдать 1-у способу обработки гипсового штампа. При наличии уступа припасовывать гильзу нужно точно по длине коронки зуба. Но, когда гильза оказывается длинее, чем коронковая часть гипсового штампа, во время штампования она разрывается возле края или образует складки на жевательной поверхности.

Гипсовый штамп используют для изготовления металлических штампов, которые должны точно отвечать первым. Для этого сначала нужно изготовить контрштамп или матрицу. Гипсовый контрштамп можно изготовить по одному гипсовому штампу или одновременно по нескольким. В первом случае используют резиновое кольцо, во втором – металлическую раму.

Чтобы гипсовый штамп легко отсоединялся от контрштампа, его на 7-10 мин. опускают в холодную воду. В резиновое кольцо заливают гипс и по его центру коронкой вниз опускают гипсовый штамп так, чтобы он не дошёл до дна на 1,5-2,0см. Чтобы во время заливки гипса не образовывались поры, по кольцу постукивают, и штамп несколько раз опускают в гипс. Когда гипс затвердеет, матрицу выдавливают из кольца, для устойчивости на ней делают шпателем плоскую поверхность, а на противоположной стороне – борозду. В эту борозду вставляют шпатель и, постукивая по нём молоточком, раскалывают матрицу. Если гипсовый штамп не удаляется из матрицы, её снова складывают и раскалывают в том участке, где задержался штамп. После удаления гипсового штампа матрицу сопоставляют, устанавливают в кольцо и отливают по ней металлические штампы.

Гораздо быстрее приготовить контрштамп одновременно для нескольких зубов. Для этого гипс наливают на стекло, придают ему форму прямоугольника толщиной 2см и выравнивают его поверхность мокрым шпателем. Придать гипсу нужную форму можно также при помощи металлической рамки. Штамп окунают в гипс боком приблизительно до половины и размещают один от другого на расстоянии 1,0-1,5см. Когда гипс затвердеет, форму снимают со стекла, вырезают на её краях клиноподобные углубления, помещают на 7-10 мин в холодную воду и снова заливают шаром гипса толщиной 2-3см. Форму раскрывают, постукивая по ней молоточком или опускают в кипящую воду на 5-7 мин. Потом гипсовые штампы аккуратно вынимают, соединяют обе половинки и заливают в неё легкоплавкий метал. Отливают сразу два металлических штампа. Один из них используют для предыдущего штампования гильзы, а второй – для окончательного. Если металлические штампы в месте раскола имеют незначительные выступы, то на боковой поверхности их удаляют напильником, а на жевательной – острым штихелем или бором.

Теперь на металлический штамп можно припасовать гильзу. Существуют стандартные стальные гильзы разных диаметров. Подбирают такую гильзу, чтобы её было тяжело надеть на штамп. Если гильзы соответствующей ширины нет, то берут одну из них и протягивают в аппарате Самсона или аппарате Шарпа. Эти аппараты похожи на ручной пресс. Аппарат Самсона состоит из неподвижной металлической рамки, двух горизонтальных матриц, отверстия в которых постепенно уменьшаются, и подвижные пластинки с цилиндрическими металлическими стержнями – пуансонами, диаметр которых соответственно меньше диаметра отверстия в матрице на толщину гильзы. Пуансоны приводят в движение, опуская и поднимая гире подобную ручку. Аппарат Шарпа состоит из рамки и подвижной матрицы с пуансонами, которая приводится в движение с помощью вращения винта. В аппарате Самсона количество отверстий и пуансон в два раза больше чем в аппарате Шарпа, что обеспечивает более плавный переход от одного отверстия к другому и даёт возможность точнее подогнать гильзу к штампу. Протягивая гильзу нельзя пропускать ни одного из отверстий, иначе в ней образуются складки.

Рис. Аппарат Шарпа для протягивания гильз (слева); аппарат Самсона для протягивания гильз (справа).

В аппарате для протягивания гильз можно из металлического диска сделать гильзу для изготовления золотых коронок. Толщина золотого диска должна быть в пределах 0,3-0,35мм. Сначала кладут в углубление над отверстием, диаметр которого на 1,5-2,0 мм уже, чем диаметр диска, и, постепенно обрабатывают в следующих отверстиях, образуя гильзу нужного диаметра.

В процессе протягивания гильз в аппарате, изменяется структура метала, а значит, изменяются и его физические свойства. Нержавеющая сталь после такой обработки становится жесткой, неподатливой, возникает так называемый наклёп, и дальнейшая обработка гильзы усложняется. Для того чтобы снять наклёп, гильзы поддают термической обработке. Их нагревают до температуры 1050 град. С (жёлтый цвет), выдерживают 1-2 мин и быстро охлаждают. Перегревать стальные гильзы нельзя, иначе образуется толстый шар окалины, которая во время химической обработки будет разрушаться, и делать тоньше коронку.

После термической обработки гильзу подрезают по шейке штампа, надевают на штамп и переходят к предыдущему штампованию.

Предыдущее штампование заключается в том, чтобы придать гильзе контуры, приблизительные к контурам будущей коронки. Для этого специальным молоточком постукивают по гильзе, которая надета на штамп. Для золотых гильз используют роговые или пластмассовые молоточки, а для стальных – металлические. При штамповании коронок для передних зубов гильзе сначала придают соответственную форму наковальне, потом её надевают на металлический штамп и оббивают молоточком. Коронки на боковые зубы сразу штампуют на металлических штампах. Нужно следить, чтобы во время предыдущего штампования на линии перехода дна гильзы в вертикальную стенку (на ребре гильзы) не образовалась складка. Для этого этот промежуток, от жевательной поверхности до шейки зуба, штампуют первым, а после этого начинают штамповать жевательную поверхность коронки. Можно также закруглить ребро гильзы на круглом отростке наковальни, а потом оббить гильзу на металлическом штампе.

Отштампованную гильзу снимают со штампа, расплавляют над пламенем газового пальника, чтобы вернуть металлу жесткость и пластичность. Золотую коронку перед термической обработкой обязательно кипятят в 40-50% р-ре HCL или HNO3 , чтобы очистить от остатков легкоплавкого метала. После предыдущего штампования и термической обработки гильзу штампуют окончательно. Эту операцию можно провести тремя способами: наружным, внутренним и комбинированным.

Для штампования коронок по Паркеру (метод наружного штампования) изготовляют только штамп, а контрштампом является мольдин. Штампование коронок этим методом проводят в специальном аппарате, который состоит из и основы и полого цилиндра, который входит в нееи заканчивается массивной площадкой.

Рис. Аппарат (справа) и пресс (слева) для наружного штампования коронок.

Полость основы заполнена мольдином или не вулканизированным каучуком. Подготовленную гильзу надевают на металлический штамп, который обворачивают полотном, чтобы предотвратить попадание в гильзу мольдина, куда её опускают. В полость основы вводят цилиндр и ударами молотка по его наружной площадке штампуют коронку. Масса, которая содержится в середине основы, под ударами молотка уплотняется, равномерно передаёт давление на всю поверхность гильзы и плотно обхватывает её на штампе. Для окончательного штампования коронки этим методом можно использовать специальный пресс.

Способ внутреннего штампования используют при изготовлении коронки по кольцу в случае резкого разрушения зуба, когда на оттиске не чётко виден контур его шейки. Чтобы изготовить коронку по кольцу. Замеряют бендатом объём шейки, по этим размерам из медной пластинки толщиной 0,25- 0,30мм изготавливают кольцо и спаивают его серебреным припоем (2 части серебра и 1 часть латуни). Кольцо отбеливают в спирте и припасовывают на зуб, чтоб оно передавало его форму. Поддесневой край кольца должен заходить в десневой карман на 0,5мм, противоположный край обрабатывают так, чтобы он не мешал движению нижней челюсти, а боковые поверхности кольца имели контакт с соседними зубами. Припасовавши кольцо, на жевательную поверхность бокового или нёбную поверхность переднего зуба кладут размягчённую термопластическую массу и просят пациента закрыть рот, чтобы сделать оттиск зубов-антагонистов, а потом осторожно заполнить кольцо гипсом и опустить его в более густой гипс. Налить на стекло, так чтобы на жевательной поверхности и на части кольца, которая прилегает к нему, гипса не было. Когда гипс затвердеет, модели придают удлиненную форму размером 5x7см и толщиной до 3см, с 2-х сторон кольца делают насечку глубиной 4-5мм и опускают на 5-7мин в холодную воду. Вынув модель с воды, на её поверхность наливают новую порцию гипса, чтобы сделать оттиск зубов-антагонистов. Когда гипс затвердеет обе части модели разсоединяют, массу оттиска размягчают в горячей воде и осторожно снимают. Модель с оттисками антагонистов на 5-7 мин опускают в холодную воду, а на место массы оттиска в кольцо наливают гипс и быстро соединяют обе модели. Разсоединяют их после того, как гипс затвердеет; на жевательной поверхности срезают избыток гипса, моделируя форму зуба. Закончивши моделирование жевательной поверхности, кольцо с гипсовой основой отсоединяют от модели и углубляют линию соответственно до контуров шейки зуба. Таким образом, изготовленный зуб полностью соответствует форме коронки, его можно использовать для изготовления металлического контрштампа. Для этого его закрепляют в специальном аппарате. Аппарат для внутреннего штампования коронок состоит из медной или стальной кюветы и съёмного дна кюветы или резинового конуса, в центре которого располагается металлический штифтик для становления зуба с кольцом. Толкач и зубило используют для удаления контрштампа из кюветы и для его раскалывания. Сначала в основе гипсового зуба просверливают отверстие и закрепляют его на штифтике. Соединив вместе части кюветы, их до верху заполняют легкоплавким металлом. Когда метал затвердеет, контрштамп удаляют из кюветы и раскалывают. Подобрав соответственную гильзу, накладывают её между половинками контрштампа и втискивают в кювету с некоторыми усилиями, так как гильза не соответствует форме контрштампа. Обычно контрштамп с гильзой загоняют в кювету несколькими ударами молотка. Перед штампованием гильзу наполняют мягким каучуком. Штамповать начинают изнутри: сначала деревянными палочками, а потом металлическими стержнями, пока она полностью не будет прилегать к контрштампу.

Рис. Аппарат для внутренней штамповки коронок.

Для штампования комбинированным способом изготавливают металлический штамп и контрштамп. Последний отливают из легкоплавкого метала в специальной кювете. Для этого 2-й неиспользованный металлический штамп покрывают шаром лейкопластыря так, чтобы на боковых зубах жевательная поверхность, а на передних - поверхность, контактирующая с зубами-антагонистами, и режущий край передних зубов были свободными. Обязательно нужно перекрыть и острым инструментом выдавить на лейкопластыре шейку зуба. Толщина лейкопластыря 0,25-0,28 мм; она приблизительно такая же, как толщина гильзы, что даёт возможность сделать промежуток для гильзы между штампом и контрштампом. Расплавленный легкоплавкий метал заливают в кювету и опускают в него покрытый лейкопластырем штамп. Когда метал затвердеет, контрштамп выбивают из кюветы и раскалывают, постукивая молоточком по стержню кюветы, или при помощи шпателя. Потом лейкопластырь снимают со штампа, надевают на него подготовленную, на первом штампе гильзу, устанавливают в контрштамп, а затем в кювету и осторожно забивают в штамп.

Рис. Этапы изготовления полной металической коронки:

1- отсоединение смоделированного зуба от модели; 2- контуры для обработки гипсового столбика; 3 – ориентиры для установления длинны и ширины искусственной коронки: А – правильно; Б – не правильно; а –линия воска; б – линия клинической шейки; в – линия края коронки; 4 и 5 – изготовление металлического штампа; 6 – предыдущее штампование жевательной поверхности.

Контрштамп сначала не плотно охватывает гильзу в штампе и не полностью входит в кювету. Поэтому нужно осторожно постучать молоточком по частях контрштампа, чтобы они заняли правильное положение, и только после этого переходят к штампованию коронки, стуча молотком по металлическому штампу.

Отштампованную коронку выбивают из кюветы вместе со штампом и контрштампом. Она должна быть гладкой и плотно охватывать металлический штамп. Чтобы снять коронку, штамп подогревают в ложке, которой заливают легкоплавкий метал. Золотые коронки нужно снимать очень осторожно, потому что расплавленный легкоплавкий метал легко проникает в золото и разрушает его. Перед штампованием золотой коронки рекомендуется наносить на поверхность металлического штампа тонкий шар масла или вазелина, чтобы изолировать золото от легкоплавкого метала. Перед выплавлением штампа желательно также смазать маслом коронку и штамп. Ждать, пока полностью расплавится штамп, не следует. Как только он немного расплавится на поверхности коронки, то, постукивая пинцетом по ложке, его выбивают. Чтобы легкоплавкий метал не проник в золото, коронку можно снять, расплавивши штамп в кипяченой воде. Но, как бы старательно не удаляли штамп, в середине коронки могут остаться кусочки легкоплавкого метала. Удаляя их острым инструментом, внутреннюю поверхность коронки протирают ватным тампоном, смоченным в р-ре HCL, а потом кипятят в этом р-ре.

После окончательного штампования коронку снова поддают термической обработке и точно по шейке обрезают ножницами. Края коронки сглаживают напильником, а стальных – карборундовыми камнями. Готовые коронки проверяют на гипсовом штампе, где окончательно уточняют линию шейки. Вместе с гипсовыми штампами коронки передают в клинику и цементируют на зубах. Обработать коронку можно и до припасовки в клинике, но отполированную коронку тяжелее припасовать, её можно поцарапать во время примерки и снятия с зуба. При обработке коронку, прежде всего, обрабатывают, тесть удаляют с её поверхности окалину химическим способом (кипятят в отбеливающем растворе). Чтобы снять окалину из стальной коронки, применяют крепкий химический раствор.