Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра оториноларингологии
Специфические заболевания лор-органов
Выполнила:
Преподаватель:
Витебск, 2012 г.
Содержание
1. Туберкулез………………………………………………………………………….3 1.1. Туберкулез носа…………………………………………………………………..3 1.2. Туберкулез глотки………………………………………………………………..4 1.3. Туберкулез гортани……………………………………………………………....4 1.4. Туберкулез среднего уха………………………………………………………....6 2. Сифилис верхних дыхательных путей и уха……………………………………..7 2.1. Сифилис носа……………………………………………………………………..7 2.2. Сифилис глотки…………………………………………………………………..7 2.3. Сифилис гортани………………………………………………………………....8 2.4. Сифилис уха……………………………………………………………………....8 3. Дифтеритическое поражение ЛОР-органов……………………………………....8 4. Литература………………………………………………………………………….13
1.Туберкулез
Туберкулезные изменения ЛОР-органов, как правило, являются вторичными, поэтому всегда нужно иметь в виду, что существует основной очаг инфекции.
Туберкулез носа
Микобактерии туберкулеза, распространяясь по лимфатическим и кровеносным путям, попадают в нос из очага, который может находиться в легких, суставах или гортани. В редких случаях инфекция проникает в слизистую оболочку носа контактным путем.
Патоморфологическим субстратом заболевания является инфильтрат — скопление специфических бугорков в подслизистом слое.
Туберкулезный бугорок представляет собой скопление мелких круглых, гигантских и эпителиоидных клеток среди тонких соединительных волокон. Творожистый распад этих бугорков приводит к образованию язв. Туберкулезная язва — поверхностно расположенный дефект слизистой оболочки, дно которого покрыто грануляциями. Наиболее характерной локализацией туберкулезных бугорков или язв является хрящевой отдел носовой перегородки, передний конец нижней и средней носовых раковин.
Клиническая картина. Туберкулез носа в начальной стадии характеризуется обильными выделениями из носа, образованием корок и ощущением закладывания носа. При распаде инфильтратов и формировании язв появляется гнойное отделяемое с примесью крови. В той или иной половине носа обнаруживают скопление корок, при удалении которых можно видеть инфильтраты в слизистой оболочке. При риноскопии язвы определяются в виде дефекта слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции.
Диагностика. При наличии у больного туберкулезного процесса в легких, гортани, суставах и других органах диагностика не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику следует проводить от сифилитических поражений носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого, но и костного отдела носовой перегородки. Кроме того, при сифилисе наблюдается поражение носовых костей (седловидный нос), что может обусловить резко выраженный болевой синдром в области спинки носа. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают серологическая реакция Вассермана и реакция Пирке (особенно у детей). Инфильтративное или язвенное поражение слизистой оболочки носа нередко приходится различать с опухолевым. В этих случаях диагностика должна основываться на результатах биопсии и микроскопического исследования кусочка ткани.
Лечение. Проводят общее и местное лечение, учитывая общую распространенность процесса. В качестве общего лечения применяются изониазид, рифампицин в комбинации с ПАСК, фтивазидом, стрептомицином и т. д. Основой местного лечения является прижигание инфильтратов и язв различными кислотами (трихлоруксусная, 80 % молочная и др.), применяют 10—20 % мазь из пирогалловой кислоты, назначают внутрь йодид калия в течение 4—8 нед. В ряде случаев производят иссечение пораженной части носовой перегородки или раковин с последующей гальванокаустикой краев дефекта. Положительный эффект дает облучение слизистой оболочки носа кварцем через тубус. Прогноз благоприятный, однако зависит главным образом от распространенности патоморфологических изменений в основном очаге. Возможна перфорация передних отделов носовой перегородки.
Туберкулез глотки
Туберкулезное поражение глотки наблюдается редко. Оно связано главным образом со снижением общей и местной сопротивляемости организма и бывает только вторичным при туберкулезе легких или гортани.
Клиническая картина. Основной симптом — выраженная болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Как правило, присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. Эти симптомы обусловлены образованием язв, которые располагаются в основном на небных дужках и слизистой оболочке задней стенки глотки. Язвы быстро увеличиваются в размерах, захватывают все большие участки слизистой оболочки; распространяясь в глубину, процесс может достигнуть периоста и тел позвонков. Реже туберкулезные язвы локализуются на небных миндалинах, мягком небе, языке, слизистой оболочке щек. Туберкулезные язвы имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; поверхность их часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции.
Диагностика. В начале заболевания установить диагноз трудно. Туберкулез глотки следует дифференцировать от сифилиса, рака и волчанки. В более поздней стадии диагностика основывается на клинической картине заболевания, результатах реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и общего обследования больного.
Лечение. Кроме общетерапевтического лечения (см. «Лечение туберкулеза носа»), следует проводить облучение язв кварцем через тубус; назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водорода. С целью уменьшения выраженности болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных поверхностей мазью с анестетиком. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.
Туберкулез гортани
Раньше гортань считали наиболее частой локализацией туберкулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза происходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается контактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. В этом случае мокрота, содержащая микобактерии, прилипает к слизистой оболочке гортани и вызывает ее мацерацию, вследствие чего инфекция проникает в под слизистый слой. Второй путь проникновения инфекции — с током крови (гематогенный путь), третий — распространение инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь).
В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: 1) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.
В I стадии (инфильтрат) происходит скопление туберкулезных бугорков в подслизистом слое. При выраженной сопротивляемости организма вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, которая, однако, не склерозируется. В дальнейшем процесс захватывает железы, расположенные в подэпителиальном слое. В этом случае наблюдаются гибель эпителия и образование язв (II стадия). При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия).
Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в области голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.
Иногда наблюдается нарушение дыхания, которое возникает при образовании инфильтратов в подголосовом пространстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберкулезного поражения гортани; наиболее часто оно наблюдается при распаде туберкулезного очага в легком.
Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соответствует стадиям развития процесса. Однако следует помнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.
Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяжелее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в стадии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов ларингоскопии. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва являются характерными признаками туберкулеза. Однако такая клиническая картина возможна и при опухолевом процессе. В таких случаях большую помощь в дифференциальной диагностике должна оказать биопсия. При неспецифическом воспалении гортани обычно наблюдается ее двустороннее поражение. Наряду с этим двусторонний процесс следует отличать от сифилитического, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, поставить реакцию Вассермана, а иногда нужно провести пробное противосифилитическое лечение.
Во II стадии, характеризующейся образованием язв, диагноз устанавливают на основании ларингоскопической картины (описание язвы представлено выше) и результатов гистологического исследования кусочка ткани, взятого из края язвы на слизистой оболочке. При далеко зашедшем процессе (III стадия) заподозрить туберкулез гортани нетрудно, поскольку деструктивные изменения значительно выражены. Следует иметь в виду, что во всех случаях, когда возникает подозрение на туберкулез гортани, необходимо тщательное обследование больного, в частности исследование легких, биопсия.
Профилактика. Основа профилактики — проведение раннего и рационального лечения общего туберкулезного процесса. Больной туберкулезом легких не должен громко говорить, ему следует назначать препараты, предупреждающие сильный кашель. Курение, алкоголь и раздражающая пища должны быть исключены.
Лечение. На первом плане — лечение основного заболевания (обычно туберкулеза легких), включающее и проведение мероприятий по созданию больному оптимальных условий труда и быта. Из лекарственных средств основными являются стрептомицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразина-мидом, этамбутолом, стрептомицином и др.
В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотерапии, а также вливаний в гортань или ингаляций этих препаратов.
Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вливать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижигание язв производят трихлоруксусной кислотой после анестезии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.
В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортанного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.
Прогноз. В настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств и противотуберкулезных препаратов, широким проведением диспансеризации туберкулезный хондроперихондрит развивается редко.
Туберкулез среднего уха
Туберкулез среднего уха встречается редко, возникает при распространении инфекции гематогенным путем из какого-либо отдаленного первичного очага, чаще всего из легких. Это положение, в частности, подтверждается возникновением, чаще всего в раннем детском возрасте, поражения сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости. Важную роль в возникновении и развитии туберкулезных отитов играет вторичное инфицирование гноеродными микроорганизмами. Исходным пунктом развития туберкулеза уха в большинстве случаев является слизистая оболочка барабанной полости.
Морфологические изменения, отмечающиеся при туберкулезном отите, характеризуются образованием специфичных для этого процесса бугорков, в дальнейшем подвергающихся казеозному распаду. В результате этого происходит гнойное расплавление мягких тканей и быстрое разрастание туберкулезных грануляций. В зависимости от сущности воспалительных изменений процесс принимает то продуктивный грануляционный, то экссудативный гнойный характер. Однако очень часто те и другие явления развиваются параллельно, вследствие чего клиническая картина туберкулезного воспаления среднего уха, как правило, представляется сложной.
При поражении барабанной перепонки в ее толще возникают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых в дальнейшем приводит к образованию множественных перфораций. В случае распространения процесса на кость происходит рассасывание костной ткани под действием внедряющихся грануляций. Туберкулезные отиты обычно с самого начала протекают как хронические заболевания.
Клиническая картина. Проявления туберкулезного отита в достаточной степени своеобразны и значительно отличаются от симптомов неспецифического воспаления среднего уха. Наиболее характерным признаков является безболезненное начало процесса. Перфорация барабанной перепонки в редких случаях бывает одиночной и небольшой, чаще же наблюдаются множественные перфорации, которые, сливаясь, приводят к быстрому распаду барабанной перепонки. Из уха, как правило, выделяется небольшое количество гноя, но он имеет выраженный гнилостный запах. При зондировании удается обнаружить обнаженную костную стенку барабанной полости. Температура в большинстве случаев нормальная.
При поражении сосцевидного отростка, особенно у детей, возможны разрушение коркового слоя и образование поднадкостничного скопления гноя по типу холодного абсцесса. При тяжелом течении туберкулезного процесса наблюдаются распространенный кариес кости, образование секвестров и симптомы пареза или паралича лицевого нерва.
Лечение. Необходимо начинать с активного общего противотуберкулезного лечения, которое включает изониазид, рифампицин и вспомогательные препараты, стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др. Также назначают щадящий общий режим, полноценное питание и т. п. При наличии кариозно-грануляционного процесса в среднем ухе производят радикальную операцию на ухе, как правило, на фоне общей противотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты.
Прогноз зависит главным образом от распространенности процесса и течения его в области первичного очага. Течение туберкулезного мастоидита у детей благоприятно, при интенсивном лечении обычно наступает выздоровление.