Глава 17. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
На протяжении столетий лечение психических расстройств рассматривали как сложную, часто неразрешимую проблему. Фактически единственным эффективным методом лечения вплоть до начала XX в. оставалась психотерапия. Во многих случаях психотерапевтическое лечение давало неплохие результаты (например, можно указать на успех психотерапевта Н.В. Даля, который в 1900 г. вылечил от депрессии композитора С.В. Рахманинова). Другим важным аспектом психиатрической помощи всегда считали социальную и реабилитационную работу. Однако при эндогенных и биологически обусловленных психических заболеваниях долгое время не удавалось получить надежного излечения или хотя бы прекращения дальнейшего развития болезни.
Настоящая революция в психиатрии произошла в XX в., когда один за другим были предложены различные, весьма эффективные методы общебиологического и лекарственного лечения психозов. Апогеем биологических исследований стала разработка ряда лекарственных средств, которые решительным образом изменили всю обстановку в психиатрических учреждениях. Успехи лекарственной терапии позволили шире использовать амбулаторную помощь. Однако значительные побочные эффекты часто не позволяли проводить лечение достаточно длительно, мешали адаптации пациентов. В последние десятилетия XX в. в практику было введено много безопасных и высокоэффективных средств, таким образом, появилась возможность проводить многолетнее поддерживающее и профилактическое лечение.
Основные этапы разработки методов лечения психических заболеваний в ХХ в.:
1903 г. - введение в практику барбитуратов;
1917 г. - маляротерапия сифилитических психозов
(Вагнер-Яурегг Ю.); 1927 г. - инсулинокоматозная терапия (Закель М.); 1934 г. - судорожная терапия кардиазолом*9 (Медуна Л.); 1936 г. - фронтальная лоботомия (Мониш Э.); 1938 г. - электросудорожная терапия (Черлетти У., Бини Л.); 1940 г. - лечение эпилепсии фенитоином (Патнэм Т.);
1948 г. - лечение алкоголизма дисульфирамом
(Якобсен Е., Хальд Дж.);
1949 г. - лечение биполярного психоза препаратами лития (Каде Ж.);
1952 г. - лечение психозов хлорпромазином (Делэй Ж., Деникер П.);
1953 г. - лечение депрессии ингибиторами МАО
(Крэйн Дж., Клайн Н.); 1956 г. - лечение депрессии имипрамином (Куун Р.); 1960 г. - выпущен транквилизатор хлордиазепоксид
(лаборатория Roche, Франция); 1963 г. - описаны ноотропные свойства пирацетама
(фирма «UCB», Бельгия); 1965 г. - начато применение атипичного нейролептика клозапина; 1971-1988 гг. - введение в практику СИОЗС; 1988 г. - первое клиническое применение рисперидона
(Рооз К., Гельдерс Й., Хейлен С.).
1 Методы нелекарственного общебиологического воздействия
В этой группе лечебных воздействий должны быть рассмотрены ин-сулинокоматозная терапия, ЭСТ, пиротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации, депривация сна, светотерапия и др.
Инсулинокоматозная терапия исторически стала первым способом, позволившим активно прерывать психоз и достигать стойкой ремиссии при шизофрении. Начиная с 1927 г. автор данного метода Манфред Закель в Германии и Австрии исследует эффективность инсулина при лечении различных психических расстройств. В 1933 г. он представляет разработанный им метод Венскому медицинскому обществу, а после эмиграции в США активно пропагандирует его применение как в Америке, так и в Европе. Поскольку на фоне введения больших доз инсулина нередко возникали эпилептические припадки, Закель предположил, что именно припадок становится причиной последующего выздоровления. Однако вскоре он изменил свою точку зрения, так как убедился, что глубокая гипогликемия оказывается действенной и без сопутствующих судорог.
В России инсулинокоматозная терапия в течение нескольких десятилетий была основным методом лечения шизофрении. Было разработано несколько оригинальных методик введения инсулина и подбора его доз. Традиционный способ предполагает подкожное введение инсулина с постепенным подбором дозы начиная с 4 ЕД и последующим повышением ее от сеанса к сеансу на 4-8 ЕД. При такой методике первое коматозное состояние иногда возникает через 10-20 дней, поскольку эффективная доза инсулина может составить от 40 до 100 ЕД. В 80-е гг. XX в. в Московском НИИ психиатрии был разработан метод форсированной инсулинокоматозной терапии, при котором препарат вводят внутривенно капельно и состояние комы обычно достигается в первый день лечения. Доза инсулина при этом определяется в процессе постоянного наблюдения за состоянием больного и от сеанса к сеансу может снижаться. После того как врач устанавливает признаки комы, за больным наблюдают 10-15 мин, а затем вводят внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы*. После восстановления ясного сознания больной получает сахарный сироп и плотный завтрак, богатый углеводами. При традиционной методике рекомендуют проводить 25-30 ком, однако если успех не был достигнут после 20 сеансов, дальнейшее их проведение редко бывает действительно полезным. К осложнениям методики относятся возникающие в гипогликемиче-ском состоянии возбуждение, эпилептиформные припадки, состояния затяжной комы, повторные коматозные состояния. Вероятность осложнений при традиционном методе ниже, чем при форсированном. Преждевременное купирование гипогликемии до полного развития эффекта введенной дозы инсулина мешает точному установлению эффективной и безопасной дозы. Недопустимо применение пролонгированных форм инсулина.
Механизм лечебного действия инсулинового шока неизвестен. Наилучший эффект отмечают при купировании первого острого приступа болезни и небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). В этом случае описаны ремиссии длительностью 15 лет и более. При хронических безремиссионных формах шизофрении с выраженной апатией и систематизированным бредом данный метод неэффективен. Противопоказания к лечению: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, хронические рецидивирующие инфекции, язвенная болезнь с частыми обострениями, любые формы диабета и эндокринопатий, а также беременность.
В последние годы в связи с широким применением нейролептиков инсулинокоматозную терапию применяют исключительно редко. Закон РФ определяет, что она допустима только при письменном согласии пациента. Хотя широких исследований, сравнивающих эффективность данного вида лечения с нейролептической терапией, не проводили, многие исследователи отмечают, что при приступообразной шизофрении он позволяет достичь таких длительных ремиссий, которые практически не возникают при лекарственной терапии.
ЭСТ (электросудорожная терапия) была впервые применена в Риме в 1938 г. Авторы данного метода Уго Черлетти и Лучио Бини отталкивались от работ Л. Медуна, который начиная с 1934 г. применял судорожную терапию для лечения психозов, вызывая припадки внутривенным введением кардиазола* (пентилентетразола*9). Быстрому распространению метода в Европе и Америке способствовала активная просветительская деятельность немецкого врача Л. Калиновского. В СССР сообщения о применении ЭСТ появляются в 1942 г., активными его сторонниками были М.Я. Серейский, Г.А. Ротштейн, А.И. Пло-тичер, А.М. Рапопорт. С начала 1950-х г. использование данного метода было ограничено по идеологическим соображениям. В Европе в 1950-60-е г. этот метод также применяли ограниченно в связи с введением в практику антипсихотических лекарственных средств. Однако начиная с 1980-х г. интерес к ЭСТ возобновился. Методика претерпела существенные изменения в связи с созданием аппаратов корот-коимпульсного действия и развитием анестезиологических техник. В современном виде метод остается не только одним из наиболее эффективных при острых психозах, но и безопасным, а также вполне отвечает требованиям гуманности. В РФ применение ЭСТ допустимо только при письменном согласии пациента.
Рекомендуемая в настоящее время методика предполагает использование миорелаксантов [суксаметония йодида (дитилина*)], наркоза и аппаратов короткоимпульсного действия. Допускают как билатеральное, так и унилатеральное наложение электродов. В случае билатеральной методики обеспечивается более высокая эффективность лечения, снижается общая суммарная доза электрического воздействия, однако повышается риск возникновения когнитивных нарушений из-за узости терапевтического окна (эффективная и безопасная терапия наблюдается при дозах, в 1,5-2,5 раза превышающих пороговую). Унилатеральную методику считают более безопасной, однако несколько менее эффективной, при этом экспозиция обычно в 2,5-6 раз превышает пороговую. Эффективность ЭСТ напрямую зависит от степени генерализации припадка. Поскольку сегодня ЭСТ применяют на фоне миорелаксантов, критериям генерализации придают особое значение. Для этого в процессе припадка регистрируют ЭЭГ и электрокардиограмму. Припадок со слабыми тоническими сокращениями, длительностью менее 18 с, с пиковой частотой сердечных сокращений менее 120 в минуту и нечетким постприпадочным подавлением ЭЭГ-активности считают неэффективным.
Основное показание к ЭСТ - это тяжелые эндогенные депрессии. Иногда ее используют для купирования кататонических расстройств (особенно фебрильной кататонии). Фактически показано, что этот метод может быть эффективен при многих эндогенных психозах, его использование помогает преодолеть резистентность при лекарственной терапии. Наименьшая эффективность показана при пограничных расстройствах и малопрогредиентных вариантах шизофрении. Абсолютных противопоказаний к проведению ЭСТ нет, относительным противопоказанием считают внутричерепные опухоли с опасностью вклинения. Физиологически протекающая беременность противопоказанием к ЭСТ не является!
Риск осложнений при ЭСТ рассматривают как низкий. Летальность составляет около 0,06% (это приблизительно в 10 раз меньше, чем при инсулинокоматозной терапии) и обусловлена в первую очередь анестезиологическими осложнениями. Среди последствий ЭСТ наибольшее внимание привлекают преходящие нарушения памяти. Однако с введением короткоимпульсных методик вероятность их возникновения снизилась до 1,4%. Нарушения запоминания отчетливо сглаживаются по прошествии месяца и не выявляются через 6 мес после лечения.
Пиротерапия была предложена в 1917 г. австрийским психиатром Ю. Вагнер-Яуреггом в виде прививок 3-дневной малярии для лечения прогрессивного паралича (сифилитического менингоэнцефалита). С введением в практику пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время применяют введение пирогенала* для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для повышения реактивности у больных шизофренией при резистентности к нейролептическим средствам.
Методы экстракорпоральной детоксикации широко применяют в медицине с начала 60-х г. XX в. Предположение об участии токсичных агентов в возникновении эндогенных психозов указывало на возможный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации при шизофрении и МДП. Хотя у ряда больных при использовании гемодиализа наблюдали некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным. Несколько более действенной оказалась гемосорбция, что указывало на ведущую роль высокомолекулярных токсинов (возможно, аутоиммунных комплексов) в патогенезе психотических расстройств. Наилучший эффект был получен при самых острых вариантах эндогенных психозов с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симптоматики (особенно при фебрильной шизофрении). Стойкая ипохондрическая симптоматика, апатико-абулический дефект, паранойяльный бред не поддаются лечению данным методом. В последние годы чаще применяют более дешевый и доступный метод плазмафереза с использованием искусственной гравитации. Помимо собственно дезинтоксикационно-го воздействия, не исключено участие в данном методе лечения общебиологического стресса. Так, при острых формах шизофрении показана эффективность облучения крови с помощью лазера без последующего удаления токсинов.
Депривацию сна (лишение сна) применяют для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допустимо полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь или ежедневное сокращение продолжительности сна до 3-4 ч (больного будят рано утром). При депрессии каких-либо осложнений не отмечают. У больных с бредовыми психозами и эпилепсией возможно обострение заболевания.
Светотерапию применяют только при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больных подвергают воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2-4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, нужна поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года.
Психохирургия (лоботомия) получила широкое распространение в США после создания методики трансорбитальной лейкотомии (Мониш Э., 1936, Нобелевская премия - 1949 г.). В конце 1940-х г. в мире (в основном в США) проводили до 5000 операций в год. Лобо-томию применяли в случае тяжелого, неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность при мании, шизофрении и агрессивном поведении отрицается. Анализ отдаленных результатов терапии заставил отказаться от данного метода во всем мире, так как его недостатки существенно превышали достоинства. В СССР проведение лоботомии запрещено приказом министра здравоохранения в 1952 г.
Для лечения мягких невротических расстройств, купирования АС, симптоматического лечения сопутствующих соматических расстройств в психиатрии широко применяют физиотерапию и акупунктуру. Среди прочих методов нередко используют электросон - воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц). Подробные исследования эффективности данных методов не проводились, не исключено, что их эффект во многом обусловлен плацебо-воздействием.