23. Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без громадянства? Якщо так, вкажіть їх характер, прізвище та ім’я іноземця, особи без громадянства.
Відомості про іноземця (прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, країна, адреса, місце та рід занять) |
З якого часу підтримуєте стосунки, їх характер, періодичність |
Особисті стосунки (зв’язки) з |
іноземцями, особами без громадянства |
не підтримую. |
|
А Б |
О |
|
|
Дідусь Макаренко Дмитро Йосипович, 1935 р.н., |
Стосунки підтримую з дня народження, |
Греція, Александрополіс, вул. Елади б. 4672, |
стосунки за телефоном 1-2 рази на |
пенсіонер |
рік. |
23. Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.
Лікування від наркотичної та алкогольної залежності не проходив і не проходжу. На обліку у наркологічній та психіатричній установі не перебував і не перебуваю.
24. Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, рік та місце народження, громадянства, місце роботи (служби, навчання), посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів(батько, мати, сестри, брати та діти від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою проживаєте однією сім’єю без реєстрації шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха), зазначте такі ж відомості про них.
Ступінь родинного зв’язку |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата та місце народження, громадянство |
Місце роботи (служби, навчання), посада |
Місце проживання |
|
Батько |
Карпенко |
26 липня 1965 р. |
Помер у січні 2008 року |
Похований |
|
|
Олександр |
м. Фастів |
|
на міському |
|
|
Пилипович |
Київської обл., |
|
кладовищі |
|
|
|
гр. України |
|
м. Фастова |
|
Вітчим |
Петренко |
14 квітня 1967 р. |
Фастівське електродепо |
м. Фастів |
|
|
Василь |
м. Фастів |
південно-західної залізниці |
вул. Гончар- |
|
|
Федорович |
Київської обл., |
слюсар-електромонтер |
на, буд. 2, кв. |
|
|
|
гр. України |
|
16 |
|
Мати |
Петренко |
18 січня 1968 р. |
Фастівський районний |
м. Фастів |
|
дівоче - |
(Юзовська, |
м. Ніжин |
відділ соціального |
вул. Гончар- |
|
колишнє - |
Карпенко) |
Чернігівська |
забезпечення населення, |
на, буд. 2, кв. |
|
|
Марія |
область, гр. |
бухгалтер |
16 |
|
|
Іванівна |
України |
економіст |
|
|
Сестра |
Млявко |
30 квітня 1983 р. |
Тимчасово не працює |
м. Київ |
|
дівоче - |
(Карпенко) |
м. Фастів |
з 2010 року |
вул. Щорса |
|
|
Ірина |
Київська область, |
|
буд. 45, кв. 17 |
|
|
Олександрівна |
гр. України |
|
|
|
Дружина |
Петренко |
01 липня 1992 р. |
Національний медичний |
м. Київ |
|
дівоче - |
(Смаль) |
м. Київ, гр. |
університет України ім. |
вул. Фучика |
|
|
Тетяна |
України |
Богомольця, м. Київ, |
буд. 6, кв. 44 |
|
|
Денисівна |
|
студентка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. Місце реєстрації і фактичне місце Вашого проживання, адреса мешканця (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, селище, вулиця, номер будинку, номер квартири)?
Я зареєстрований за адресою:Київська обл., м. Фастів вул. Гончарна, буд. 2, кв. 16.
Я фактично проживаю за адресою: м. Київ, вул. Суворова буд. 6-А, кімн. 27 (гуртожиток).
26. Зазначте всі Ваші контактні телефони (робочий, домашній, мобільний тощо), електронні, поштові скриньки, веб-сайти, профілі в соціальних мережах, на тематичних профілях в Інтернеті тощо?
робочий: (044) 363-45-79, домашній: (044) 565-49-75,
мобільний: (093)-836-35-45, ел.пошта: petren1993@ukr.net
27. Ваш ідентифікаційний номер за Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів?
2500520173
28. Номер, серія, ким та коли виданий на Ваше ім’я паспорт громадянина України?
Паспорт громадянина України СТ 293810, виданий Фастівським МУГУ МВС України в Київський області, 14 грудня 2009 р._
29. Чи маєте Ви документи, які дають право для виїзду з України? Якщо так, зазначте назву, серію, номер, дату видачі та орган, який видав документ.
Документів, які дають право для виїзду за кордон не маю.
А Б О
Маю паспорт громадянина України для виїзду за кордон ІЕ 946841, виданий 20 травня 2011 року органом 2586
30. Чи оформлюєте Ви документи на виїзд за кордон для постійного проживання? Якщо так, вкажіть державу, найменування підрозділу у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб органу МВС України, в якому оформлюєте документи.
Документів на виїзд за кордон для постійного проживання не оформлюю.
31. Чи існують обставини, які перешкоджатимуть, на Вашу думку, збереженню довіреної Вам державної таємниці? Якщо існують, то які саме?
Обставин, які перешкоджатимуть збереженню державної таємниці не існує.
Відомості про трудову діяльність, навчання, військову службу, місце реєстрації , паспорт громадянина України, документи, які дають право для виїзду за кордон Петренка М.О.
(прізвище та ініціали)
відповідають наявним документам Петренка М.О.
(прізвище та ініціали)
(посада працівника підрозділу кадрів)
(підпис) (прізвище та ініціали)
“___”________________20__ р.
МП підрозділу кадрів |
(посада працівника РСО)
(підпис) (прізвище та ініціали)
“___”________________20__ р.
МП РСО
|
_
___
_____
(особистий підпис)