Некроз и секвестрация кости.
Остеонекроз - это омертвение участка кости вследствие нарушенного питания. Патоморфологической основой остеонекроза является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества, в связи с чем плотные элементы в некротическом участке преобладают, и на единицу веса мертвой кости минерального остатка приходится больше, чем живой. При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.
Различают септический и асептический некрозы. Асептические некрозы наблюдаются при остеохондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях. Септические или инфекционные некрозы возникают при воспалительных заболеваниях.
Рентгенологическая картина остеонекрозов характеризуется следующими признаками: 1) повышенной интенсивностью некротизированной кости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; перерывом их костных балок на границе уплотненного участка и полосы просветления; 3) остеопорозом окружающей здоровой ткани.
По рентгенологической картине асептический остеонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы - последняя при инфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает также различить интенсивную костную структуру при остеонекрозе и при остеосклерозе, хотя это совсем различные по своей сути процессы. Критерием опять является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и не выявляется, то различие между остеонекрозом и остеосклерозом при их одновременном существовании провести невозможно. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называется секвестром.
Изменение формы кости. Они могут быть разнообразными: дугообразные при рахите, условные - после травмы; S-образные при врожденных деформациях.
Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие с указанием направления искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные.
Изменение объема кости. При характеристике объема имеют в виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение ( гиперостоз) - остеосклероз плюс увеличение объема кости. Когда говорят о гиперостозе, имеют в виду увеличение поперечника кости на значительном протяжении.
Экзостоз - избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.
Эностоз - разрастание костной ткани в сторону мозгового канала.
Вздутие кости - увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата. Последними могу быть хрящ - при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли и т.д..
Истончение кости. См. выше.
Контуры: форма, четкие или нечеткие при деструкции.
Рентгеносимптоматика при заболеваниях суставов. Основным и наиболее часто встречаемым симптомом в таких случаях является сужение суставной щели или полное ее отсутствие, что свидетельствует о гибели суставных хрящей.Сужение суставной щели может быть равномерным ( на всем протяжении) и неравномерным - тогда говорят о деформации суставной щели, в основе которой находятся ограниченные нарушения целостности хрящей.
Полное отсутствие суставной щели с переходом костных балок одной кости на другую называется анкилозом. Анкилоз может быть полный и неполный (частичный) - при сохранении суставной щели на ограниченных участках. Может иметь место врожденное отсутствие сустава ( суставной щели) - тогда говорят о конкресценции, которая имеет типичную локализацию: мелкие суставы конечностей, позвонки.
Изменение замыкательных (субхондральных) пластинок. Оно может проявляться в виде усиления интенсивности ее тени, что свидетельствует об уплотнении при артрозах, остеохондрозах позвонков или, наоборот, в виде истончения, прорыва или полного отсутствия, что является результатом рассасывания, нарушения целостности или расплавления за счет деструктивного процесса ( туберкулез суставов, гнойные артриты и т.д.).
Деструкции суставных отделов костей. Под этим симптомом подразумевается наличие разрушения костей, находящихся в пределах суставной капсулы или вблизи ее вне сустава, или под замыкательной пластинкой.
Деформация суставных отделов костей. Обезображивание суставных концов и суставных поверхностей, как правило, - основной симптом при артрозах.
Деформация бывает следующая: в виде уплощения как головки, так и суставной впадины; углубления суставной впадины; губовидных разрастаний по краям суставной впадины; в виде удлинений замыкающих пластинок в горизонтальном направлении (при остеохондрозах позвонков) и др. Наблюдаются деформации суставных краев костей в виде заострений треугольной, а также клювовидной формы. Последние являются типичными для деформирующего спондилеза, в основе которого лежит обызвествление продольных связок у места прикрепления к краям позвонков в области замыкательных пластинок. Высшей степенью деформации суставных отделов костей является нарушение нормальных соотношений в суставе, что лежит в основе целой нозологической единицы - вывихов.
Рентгенологическая диагностика при травматических повреждениях костно-суставного скелета. Итак, полное несоответствие суставных поверхностей (запустение суставной впадины) называется вывихом. Этот рентгенологический симптом сопровождается значительным смещением центральной оси одной из костей по отношению к другой. Вывихнутой принято считать кость, расположенную дистально. В позвоночнике вывихнутым принято называть вышележащий позвонок. Описывая рентгенограммы с данной патологией скелета, необходимо детально указывать : 1) направление смещения вывихнутой кости и 2) степень выраженности его в сантиметрах или по отношению к размерам длинника и поперечника фиксированной сочленованной кости. Вывихи могут быть травматическими, неосложненные переломами.
Неполное нарушение соотношений костей в суставе и частичное несоответствие суставных или сочленяющихся отделов костей называется подвывихом.
Значительно чаще травматические повреждения костей выражаются переломами.
Анатомической основой перелома является плоскость перелома, рентгенологически отображающаяся : 1) линией просветления. Оценивая состояние контуров и костной структуры в области предполагаемой плоскости перелома, иногда можно выявить также и 2) линию уплотнения. В этом случае кости несколько укорочены, контуры их незначительно деформированы. Такой вид перелома называется вколоченным, или перелом с вклинением отломков. Дистальный отломок обычно смещается по длиннику кости в проксимальном направлении. Таким образом, помимо симптома линии перелома, есть еще симптом смещения отломков. Рентгенологически смещение отломков характеризуется выявлением их размеров, формы и количества. Смещение отломков может быть: 1) боковое вдоль поперечника кости, продольное по отношению к длиннику кости, а также в виде 2) расхождения отломков, захождения их и вклинения. Любое смещение отломков анализируется по направлению и степени выраженности : 1) при боковом - по отношению к диаметру проксимального отломка, 2) при продольном - в сантиметрах, а при 3) угловых - в градусах. Нередко типичные травмы дают так называемые 4) периферические, или ротационные, смещения отломков.По направлению линии перелома к оси кости различают 1) поперечный, 2) продольный , 3) спиралевидный переломы и разнообразные их комбинации. Перелом во многих плоскостях обозначается как оскольчатый. Если имеются переломы одной кости, но в разных местах, то говорят о множественном переломе. По отношению к суставу различают : 1) внутрисуставной и 2) внесуставной переломы. Для первых типично расположение перелома за местом прикрепления капсулы сустава, т.е. около суставной поверхности кости, или проникновение в эту зону линии перелома извне. Все остальные переломы будут внесуставными. Если повреждена часть кости и линия перелома не достигает противоположного контура, тогда это трещина.
Заживление переломов идет через образование костной мозоли, которая развивается из эндоста, из основной массы костного вещества и периоста. Наиболее интенсивные репаративные процессы протекают в периосте. Первыми признаками формирования костной мозоли являются обызвествления. У детей отложения извести определяются на рентгенограммах в среднем через 1,5-2 недели после перелома, у взрослых 3-4 недели. Полная костная консолидация наступает не ранее 3-7 месяцев. Примерно в это же время исчезает и видимость линии перелома. Структура восстанавливается полностью, однако по наружной ее поверхности, в месте бывшего перелома, постоянно сохраняется муфтообразное утолщение, как результат сформировавшейся костной мозоли.
Описанные ранее рентгенологические признаки переломов более всего характерны для переломов длинных трубчатых костей. Короткие губчатые кости имеют те же признаки, но кроме этого еще и симптом деконфигурации кости без видимого смещения отломков. Например, при компрессионных переломах тел позвонков выявляется клиновидная их деформация. При этом линия перелома в губчатой кости почти не устанавливается, и только тщательное изучение состояния трабекул и перекладин помогут обнаружить ее.
Плоские кости могут иметь специфический вид линии перелома.Обычно в компактной части кости линия перелома имеет четкие, мелкие зазубренные контуры. В толще губчатого костного вещества контуры линии перелома менее четкие и крупнозазубренные. В зависимости от возраста больного переломы имеют разное проявление. Старческие переломы характеризуются множеством линиий переломов, оскольчатостью. Детские переломы представлены: а) перегибом кости - надломом, когда есть локальная деформация наружного контура, но линии перелома не выявляются; б) поднадкостничным переломом, когда определяется линия перелома и ограниченное нарушение ровности контура кости, но смещения отломков нет. Особый вид детских переломов выделен в группу травматического эпифизеолиза. Обычно под этим термином понимают нарушение целости кости вобласти росткового хряща. Рентгенологическое распознавание основного на выявлении смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости.
Повреждение мягких тканей при переломах костей, вывихах и подвывихах всегда сопутствуют основному патологическому процессу, проявляясь на рентгенограммах в виде затемнений ( множественные мелкие костные отломки, обызвествления межмышечных гематом, самих мышц и связок ) или в виде разнообразных деформаций из-за кровоизлияний и эксудации межтканевой жидкости.
Патологические заживления переломов отображаются формированием неправильно сросшихся переломов, избыточной костной мозоли, ложным суставом, синостозом костей или остеолизом травмированного отдела костного скелета.
Рентгенологический синдром воспалительного поражения кости.Он включает следующие признаки: 1) очаги деструкции; 2) костные секвестры; 3) периостит; 4) разрежение кости (остеопороз) 5) остеосклероз.
При гематогенном остеомиелите наиболее ранний признак на 2-3 день заболевания - это припухлость и деформация мягких тканей, окружающих кость. Первыми прямыми признаками остеомиелита является периостальные наслоения и остеопороз. Начальные явления периостального костеобразования можно видеть к концу 1-й недели, в этот же период образуется остеопороз. На 2-3-й неделе болезни на общем фоне остеопороза появляются очаги деструкции. Если лечение своевременно не начать, то в конце 3-й - начале 4-й недели вокруг деструктивных очагов на фоне остеопороза начинается процесс эностального остеосклероза, так характерного для остеомиелита.Этот процесс характеризуется диффузностью и распространенностью, чем и отличается от узкой зоны остеосклероза при туберкулезном остите. Образуются секвестры. Распространенный остеосклероз при остеомиелите свидетельствует о переходе процесса в хронический, для него же характерен ассимилированный периостит. При туберкулезном воспалении (туберкулезный остит) острая фаза растягивается на много месяцев. Как правило, процесс начинается в суставном конце кости, где в миелоидном костном мозге и возникают первичные (по отношению к суставу) туберкулезные очаги. Распространение воспаления на сустав получило название артритической, на межпозвоночные диски и мягкие ткани позвоночника - спондилитической фазы.
После стихания воспаления наступает третья фаза - постартритическая (постспондилитическая), для которой характерно постепенное замещение воспалительной гранулемы рубцовой тканью. Для туберкулеза типична локализация очагов в 1) телах позвонков, 2) плоских костях и 3) эпифизах трубчатых костей. Очаги в эпифизах часто имеют большие размеры, содержат секвестры из губчатого костного вещества, сопровождаются неровностью контуров суставных концов кости и сужением суставной щели. Сифилис поражает преимущественно диафизы поверхностно расположенных костей (большеберцовая , локтевая, ключица). При нем очаги мелкие, находятся в субкортикальном слое, окружены зоной уплотнения костной ткани. Здесь же локализуются сливающиеся с кортикальным слоем периостальные наслоения.
Опухоли костей. Певичные опухоли костей. Характерные признаки: деструктивный процесс с разрушением всех слоев кости, с разрывом кортикального слоя и прорастанием в мягкие ткани с обызвествлением последних. Костная структура опухоли хаотична, не похожа на картину исходной кости. Видны тени патологических обызвествлений: симптомы “козырька” и “ игольчатого периостоза”. Если в саркоме преобладают процессы деструкции, то её называют остеолитической. Если же участки деструкции перекрыты вновь образованными костными массами, то саркому именуют остеобластической.
Однако чаще встречаются вторичные злокачественные поражения костей, т.е. метастазы рака других органов. Главным отличием, конечно, является то, что процесс является вторичным. Вторым важным признаком является множественность МТС. В костях обнаруживается остеолитическая форма МТС- множественные очаги деструкции с неровными контурами. Но при определенных условиях могут быть остеобластические МТС. Они обусловливают на рентгенограммах множественные уплотненные участки в кости с нерезкими и неровными очертаниями. Как и при МТС могут наблюдаться очаги деструкции при миеломной болезни. Здесь в дифференцировке помогают клинические методы- стернальная пункция и т.д.
Для доброкачественной опухоли характерно: 1) деформация кости, 2) одиночная тень опухоли с четкими контурами, 3) отсутствуют периостальные наслоения, 4) кортикальный слой не прерывается, 5) костная структура опухоли хотя изменена, но сохраняет общие черты материнской, исходной кости, 6) отсутствуют обызвествления окружающего мяткотканного компонента. Может содержать правильно распределенные очаги обызвествления ( хондрома). Может дать абсолютно бесструктурный дефект. Медленный рост с учетом общего хорошего состояния.
При дифференциации воспалительного процесса и опухоли следует иметь в виду, что и там может быть деструкция, но отсутствуют при опухоли 1) секвестры и 2) нет белоснежного периостита. 3) Нет также перехода на сустав. Для остеомиелита характерно: 4) продольное распространение, а для опухоли - поперечное направление.
Самые частые заболевания суставов - дегенеративно- дистрофические, происходящие от разных и не всегда ясных причин ( травма, перегрузка, нарушение белкового обмена и т.д.). Главные признаки: 1) сужение рентгеновской суставной щели; 2) костные разрастания по краям суставных поверхностей; 3) деформация суставных поверхностей; 4) уплотнение ( склероз) подхрящевых слоев костной ткани в обоих суставных концах, особенно в наиболее нагружаемых их участках; 5) кистовидные образования, дающие просветления в суставных концах костей. В отличие от деструктивных очагов они имеют правильную форму, четкие гладкие контуры и не содержат секвестров.
В некоторых случаях преобладают резкое сужение суставной щели и деформация суставных поверхностей, а кистовидные образования немногочисленны или отсутствуют. Такую форму дегенеративно-дистрофического поражения называют деформирующим артрозом.
Особенности применения радионуклидных методов для диагностики заболеваний и повреждений костей. Основным сцинтиграфическим признаком МТС опухолей в скелете является интенсивное накопление радионуклида в очаге поражения (“горячий” очаг). При компьютерной обработке или радиометрии достоверным признаком наличия метастазов считается преобладание интенсивности накопления радионуклида в очаге поражения над здоровым симметричным или рядом лежащим участком на 30-40 %. Ложноотрицательные результаты отмечаются в костных МТС, имеющих остеолитический характер изменений, а также после лечебных мероприятий: лучевое, химиотерапия. В 23 % случаев МТС выявляются радионуклидными методами раньше от 3 месяцев до 3 лет.
При сравнительной оценке данных радионуклидных и рентгенологических исследований зона распространенности процесса и очаги поражения на остеосцин-
тиграммах больше, чем на рентгенограммах аналогичных областей.
Первичные злокачественные опухоли костей. Радионуклидное исследование опухолей костей не только подтверждает наличие новообразования, но и позволяет судить о распространенности патологического очага и характере роста опухоли. Повышение накопления остеотропных радионуклидов при первичных злокачественных опухолях обусловлено процессами минерализации реактивных и опухолевых костных структур. Высокое накопление в 8-10 раз и больше) остеотропных радионуклидов отмечается при остеобластической форме остеогенной саркомы, хондросаркоме, ретикулосаркоме, опухоли Юинга и миеломе.
Значительно меньше поглощение в очаге поражения радионуклида отмечается у больных остеолитической формой остеогенной саркомы, злокачественной остеобластокластомой, а также при доброкачественных образованиях из хрящевой ткани ( > в 4-5 раз, чем над здоровым участком ).
Остеомиелит. Изменения более рано, чем при РТ методе. При хроническом процессе обострение выявить значительно труднее, в таких случаях диагностическое решение основано исключительно на данных радионуклидного исследования. При подострой форме остеомиелита, а также при туберкулезе костей происходит интенсивное накопление радионуклида в очаге поражения. Поглощение в 10 раз выше, чем у здоровых тканей. Причем изменения сцинтиграфической картины при подостром остеомиелите предшествуют рентгенологическим данным на 1-2 мес. При хроническом остеомиелите интенсивность поглощения не выше 3-4 раз, но при этом уменьшается или прекращается образование реактивной костной ткани.
При воспалительных, дегенеративно-дистрофических заболеваниях также увеличивается накопление меченых фосфатов. Таким образом, остеосцинтиграфия представляет собой эффективный способ выявления поражений самого различного характера, особенно латентно протекающих, например, костных МТС на ранних этапах развития.
КТ. Этот метод все больше широко используется для исследований трудно поддающихся диагностике заболеваний костей скелета. КТ может быть показана при обследовании по поводу злокачественных опухолей костей, выявления поражения мягких тканей, вовлечения в патологический процесс костного мозга, а также, совместно с изотопным сканнированием, определения степени поражения кости. Для выявления поражений костного мозга и мягких тканей более информативны изображения, полученные с помощиью магнитно-резонансной томографии.
УЗИ-исследование - недорогой, неивазивный и не связанный с риском облучения метод. Для получения изображений конечностей рекомендуется пользоваться датчиком на 5 или 7,5 МГц, что дает возможность лоцировать глубоко расположенные структуры.
Этот метод дает полезную информацию для диагностики:
- образований в мягких тканях;
- скоплений жидкости в мягких тканях;
- травматических повреждений сухожилий и мышц;
- внутрисуставных выпотов, включая преходящее воспаление синовиальной
оболочки суставов бедра;
- врожденного вывиха бедра;
- врожденных или приобретенных аномалий сосудов ( в таких случаях особенно
ценную информацию дает исследование в режиме Допллера).
- Ультразвуковое исследование полезно и для уточнения положения иглы при
биопсии, аспирации или дренировании жидкости.
ЯМР, как уже сообщалось, ценный метод получения изображений при патологических изменениях, охватывающих кости и мягкие ткани ( главным образом, опухолей и опухолевидных образований). Высокая стоимость оборудования и большие текущие расходы на его обслуживание ограничивают применение данного метода. МРТ (ЯМР) при анализе полученных результатов выявлено, что МРТ опережает рентгенологические методы по срокам установления МТС и воспалительных изменений костей, является самой эффективной методикой в диагностике поражений костного мозга. МРТ позволяет оценить поражение кости, одновременно выявить мягкотканный компонент опухоли.
Термодиагностика. Пименяется при диагностике воспалительных заболеваний мягких тканей. Изменения на термограммах возникают раньше клинических признаков ( градиент температуры 1-4,6о С).
Остеомиелит. Первый рентгенологический признак (отслоенный периостит), одновременно с первыми признаками деструкции наблюдается лишь на 10-15 день ( у детей на 5-7 день). Деструкция нарастает, и на 3-4 неделе формируется “бахромчатый” периостит. На 6-7 неделе формируется полость с секвестрами. Наблюдается термоасимметрия сегмента или всей конечности, когда клиническая картина стертая, а рентгенологические признаки еще отсутствуют.
Артриты. При воспалительных заболеваниях суставов различной этиологии рентгенологически можно выделить 4 группы изменений: 1) первичное поражение мягких тканей суставов и синовиальных сумок с вторичным изменением хрящевой и костной ткани; 2) первичное поражение надкостницы с изменением подлежащей костной ткани; 3) первичное поражение кости с возможным вторичным поражением суставов; 4) первичное поражение сухожилий и мышц в месте их прикрепления с распространением на подлежащие участки кости. Как правило, указанные изменения развиваются при хроническом течении заболевания, тогда как термографические исследования, произведенные сразу же при выявлении начальных клинических признаков, позволяет обнаружить воспалительный очаг в острый период.
Исследование аппарата движения и опоры. В основе радионуклидного метода исследования различных поражений костей системы имеет способность остеотропных РФП концентрироваться в большой степени в структурах, находящихся в процессе костеобразования, чем уже в сформированной костной ткани. При этом сказываются как анатомо-физиологические особенности строения и функции костной ткани, так и различия в процессах нормального и патологического костеобразования.
Исследование скелета. Цель метода радионуклидной диагностики с остеотропными РФП заключается в использовании данных остеосцинтиграфии для оценки интенсивности деструктивно-репаративных процессов при первичных и вторичных опухолях скелета, а также при заболеваниях неонкологического характера.
Принцип метода. Интенсивность концентрации остеотропных РФП отражает интенсивность остеогенеза.
Несмотря на различия РФП, механизм может быть представлен двумя фазами: а) увеличением кровоснабжения, ведущим к увеличению количества остеотропных РФП в экстрацеллюлярной жидкости; б) селективной аккумуляцией в реактивной новой костной ткани.
Только 85 Sr (в несколько меньшей степени барий) отражает метаболическую активность, т.к. является составной частью кости в норме, по аналогии с кальцием. Индий, галлий, меченые 99 m Тс фосфаты не являются аналогами кальция и включаются не путем замещения последнего, а с помощью других факторов: усиленного кровотока, повышенной проницаемости сосудов, поверхностного временного связывания.
РФП 85 Sr - чистый - излучатель (513 КЭВ) Тф 1/20 65 дней.
99m Те - пирофосфат ( ТСК - 7 ) аналогами этого РФП являются отечественные 99m Тс - пирфотех и 99 m Тс- технефор.
113 m Jn- индифор представляет собой водный бесцветный раствор, содержащий
113 mIn без носителя в форме полиметиленфосфата. Тф 1/2 113 J-99,8 min, энерг. - 393 КэВ.
Последовательность исследования. При распознавании первичных МТС поражений костей рекомендуется следующая схема применения различных методов диагностики:
1. Первичные опухоли:
1) сбор анамнеза развития заболевания, клиническое обследование;
2) обычная рентгенография патологического очага;
3) радионуклидная диагностика с 85Sr при сомнительных РТ данных либо 99mTс-пирофосфатом при клинически и рентгенологически установленном диагнозе.
Следующая группа методов является уделом специализированных клиник и должна применяться только при необходимости:
4) ангиографический метод исследования;
5) исследование костного мозга;
6) пункционная биопсия патологического очага;
7) эксцизионная биопсия участка опухолевой ткани.
2. МТС опухоли:
1) анамнез, клиническое обследование;
2) радионуклидная диагностика с 99mTс-пирофосфатом (дифосфонатом);
3) рентгенография, томография;
4) исследование костного мозга;
5) пункционная, реже эксцизионная (при доступной локализации), биопсия должна проводиться только в тех случаях, если неизвестен источник метастазирования.
Применение метода. Кроме онкологических заболеваний, эти препараты могут применяться и для других целей, не связанных с опухолевыми поражениями, например:
- использование качественной и количественной сцинтиграфии для оценки состояния интенсивности деструктивно-репаративных процессов при ревматоидном и деформирующем артрите, артрозе, остеохондрозе и др. неопухолевых заболеваний костей;
- изучение особенностей восстановительных процессов при переломе в динамике (возможно и под гипсовой повязкой);
- исследование активности воспалительных процессов в костях, определение начала обострения хронического остеомиелита, установление количественных критериев, характерных для различных фаз (острой, подострой, хронической) и оценка эффективности лечебных мероприятий при остеомиелите (отмечено, что радионуклидный метод фиксирует наличие воспаления в кости на 7-10 суток раньше, чем рентгенологический метод);
- изучение степени интенсивности минерального обмена при системных заболеваниях костей и суставов, особенно в тех случаях, которые протекают без выраженных клинических проявлений;
- исследование патологических сдвигов, связанных с нарушением кровоснабжения тех или иных участков скелета; необходимо динамическое наблюдение с целью оценки эффективности проводимых лечебно-восстановительных мероприятий;
- изучение послеоперационной перестройки костной ткани, определение функциональной пригодности трансплантантов и их жизнеспособности.
Во всех случаях использования остеотропных РФП следует принимать во внимание общие факторы, влияющие на количество поглощенного патологическим процессом радионуклида: степень васкуляризации, количество коллагена, остеогенную активность, размеры поражений, глубину залегания и анатомическое расположение очага, осложнения (переломы), длительность заболевания, а для опухолей - степень роста и наличие некротического компонента.
Радионуклидная диагностика с 85Sr. Метод применяют для:
1) для дифференциальной диагностики скелетогенных злокачественных опухолей, доброкачественных либо опухолеподобных поражений скелета;
2) дифференциальной диагностики костномозговых (нескелетогенных) злокачественных опухолей (ретикулосаркома, саркома Юинга, меланома), скелетогенных злокачественных новообразований, а также МТС в скелет;
3) определения момента малигнизации доброкачественных костных и хрящевых новообразований;
4) своевременного выявления прорастания саркомы в мягкие ткани;
5) уточнения размеров и протяженности злокачественных процессов скелетогенного характера.
Методика. 85Sr в изотоническом растворе NaCl вводят в/в в количестве 0,037 - 0,055 МБк/кг. Всем больным через 24, 48, 72 и 96 часов проводят радиометрию пораженного и симметричного здорового участков скелета с последующим построением графиков накопления и выведения 85Sr из костей, пораженных патологическим процессом.
Оценка результатов: 1) резко положительный результат индикации - накопление радионуклида превышает 200%; сканограммы с усиленной штриховкой и четкими контурами очага поражения; 2) слабопололожительный результат - накопление нуклида в пределах 150-200%; область поражения на сканограммах контурируется нечетко; 3) отрицательный результат индикации - накопление нуклида в пораженной кости не превышает 150%; отсутствие изображения процесса на сканограмме.
Несмотря на выраженную специфичность радионуклида костной ткани, его в настоящее время широко не применяют из-за невыгодных физических параметров и высоких уровней лучевой нагрузки на организм в целом и скелет в частности (соответственно 1,1 и 2,5 мЗв/Мбк).
Наиболее информативным методом радиодиагностики опухолей костей в настоящее время является метод с 99mTc-фосфатами (пирофосфат, дифосфат и др.).
Метод применяют: 1) для визуализации скелетогенных и костномозговых злокачественных и доброкачественных опухолей, опухолеподобных поражений; 2) для выявления МТС очагов скелета, причем результаты исследования с 99mTc-пирофосфатом могут опережать рентгенологическое выявление их на 2-12 месяцев; 3) для определения критериев операбельности больных с различными злокачественными новообразованиями; 4) для поисков дополнительных очагов поражения при первично-множественных опухолях (саркома Юинга, ретикулосаркома, хондроматоз, костно-хрящевой экзостоз и др.); 5) для поисков очагов поражения при системных заболеваниях (лимфогранулематоз, лейкемия и др.); 6) для многократных исследований в короткие промежутки времени с целью изучения динамики процессов.
Для диагностики первичных опухолей костей вводят в/в препарат активностью 148-222 МБк, для диагностики вторичных опухолей - 259-296 МБк. Радиометрию, сканнирование либо сцинциграфию производят дважды: через 3-4 часа и 24 часа после введения препарата. При исследовании костей таза предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь.
При первичных и вторичных поражениях скелета динамическая сцинтиграфия не дает какой-либо новой существенной информации. Существенное значение в клинических исследованиях, кроме визуализации, патологического процесса (качественная сцинтиграфия) имеет количественная сцинтиграфия.
Интерпретация результатов. В норме через 3-4 часа после введения РФП на фоне сравнительно равномерного распределения фосфатов в костях отмечается довольно много областей повышенного накопления: основание черепа, ребра, углы и края лопаток, позвонки, кости таза, метаэпифизарные отделы трубчатых костей. Повышенное накопление РФП во все сроки исследования также в почках , между тем очаги поражения видны достаточно четко.
Клиническая ценность радионуклидной диагностики с 99mTc-фосфатами заключается в раннем распознавании метастатических поражений костей скелета и поиске дополнительных очагов поражения при первично-множественных формах ряда опухолей (лимфогранулематоз, лимфомы, саркомы Юинга и др.).
Так, при анализе результатов сцинтиграфии метастатических и первично-множественных поражений костей скелета диагностическая точность метода оказывается достаточно высокой и составляет 96,6 %.
При радиодиагностике опухолевых и опухолеподобных поражений скелета высокое накопление фосфатов и четкая визуализация патологических очагов отмечается как при исследовании злокачественных (скелетогенных и нескелетогенных), так и доброкачественных (опухолеподобных) процессов.
Кроме того, повышенное накопление 99mTc-фосфатов наблюдается и при опухолях мягких тканей (синовиальных и фибросаркома) без прорастания в костную ткань.
Результаты исследования первичных и вторичных опухолей скелета позволяют сделать следующие выводы:
1. Дифференцинально-диагностическая ценность метода резко ограничена.
2. Достигается возможность четкой визуализации костно-мозговых злокачественных опухолей, что в большинстве случаев не удается при использовании препаратов стронция.
3. Ложноотрицательные результаты с 99mTc-фосфатами (=3%) связаны либо с детекцией МТС мелких размеров, либо с предшествующим лечением (лучевая терапия).
4. Возможность получения ложноположительных результатов (=5%) при исследовании больных с подозрением на МТС в скелет.
5. Недостаточная специфичность 99mTc-фосфатов к костной ткани; в ряде случаев достигается четкая визуализация неостеогенных опухолей яичников, молочной железы, плоскоклеточного рака, челюстно-лицевой локализации, мягких тканей конечностей и туловища.
Разрешающая способность метода. На скано- и сцинтиграммах четко определяются очаги более 1 см в диаметре, расположенные в любом участке скелета. Чувствительность метода 92,7%, специфичность - 30%.
Радионуклидная диагностика с 113mIn-индифором:
- клинические возможности 113mIn-индифора тождественны 99mTc-фосфатом;
- радионуклидная диагностика МТС в кости скелета является основным показателем метода с 113mIn-индифора.
Методика. 113mIn-индифор в/в активностью до 370 МБк, в объеме не более 5 мл.
Исследование следует начинать через 1 час, когда в костях концентрируется около 40% введенного количества.
Исследование мягких тканей.Цель метода. Метод позитивной сцинтиграфии предназначен для: диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, воспалительно-дистрофических процессов в мягких тканях конечностей и туловища; определение наличия и характера рецидивов доброкачественных и злокачественных опухолей; определение размеров, контуров, протяженности опухолей.
Принцип метода. Избирательное накопление.
РФП: 99mTc-пертехнетат и 67Ga-цитрат.
Радиометрия над симметричными участками. Над здоровым участком 100%.
Оценка результатов. Истинноположительное четкое изображение на скано-сцинтиграмме, радиометрическое - более 200%;
- истинноотрицательные: отсутствие изображения; < 200%.
Схема последовательности применения диагностических методов.
1. Сбор анамнеза, клиническое обследование.
2. Позитивная радиодиагностика с 99mTc-пертехнетатом 67Ga-цитроном.
3. Рентгенография патологического очага.
Следующая группа методов необходима при расхождении данных клинико-рентгенорадионуклидных исследований.
4. Ангиография, пневмография.
5. Пункционная или эксцизионная биопсия при условии последующего радикального удаления опухоли.
Методика исследования с 99mTc-пертехнетатом.
В/в 111-222 МБк. За 30 мин до его введения больные принимают внутрь 250 мг калия перхлората либо 500 мг аммония перхлората для блокады щитовидной и слюнных желез. Радиометрические, гамма-топографические и сцинтиграфические исследования проводят дважды: через 15-20 мин и 2-3 часа после введения препарата. Специальная подготовка больных необходима только при исследовании опухолей передней брюшной стенки и таза. Она заключается в предварительном опорожнении мочевого пузыря и экранировании его свинцовой пластинкой толщиной 8 мм.
Клиническая ценность метода с 99mTc в саркомах мягких тканей составляет 575±50 % в доброкачественных опухолях - 198±20 %.
Достоверное различие в уровнях накопления между злокачественными и доброкачественными опухолями мягких тканей, а также злокачественными и неопухолевыми процессами указывает на возможность применения метода радиоиндикации с 99mTc для комплексной дифференциальной диагностики этих процессов.
Разрешающая способность метода. При глубине расположения опухоли 6-10 см от поверхности кожи минимально определяемые размеры на сканограммах составляет 1,5 см в диаметре, при глубине свыше 10 см - 2,5-3 см.
Методика исследования 67Ga-цитратом.
В/в 55,5 МБк. Радиометрические и сцинтиграфические исследования проводят через 24-72 часа после введения препарата. Специальная подготовка больных (очистительная клизма) необходима при исследовании опухолей мягких тканей передней брюшной стенки и таза.
Клиническая ценность метода. Не уступает таковой с 99mTc-пертехнетатом.