История болезни

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание _____________________________________________

Осложнения ______________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________

Куратор:

студент __________________курса

группы _______________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации:

с _______ по ________

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Пол:

3. Возраст:

4. Место жительства:

5. Профессия или занимаемая должность:

6. Место работы в настоящее время:

7. Дата поступления в профцентр:

8. Диагноз направившего ЛПУ:

Профессиональный анамнез

Последовательное краткое перечисление в хронологическом порядке профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности (год начала и окончания работы, предприятие, профессия) вплоть до поступления в стационар или прекращения работы вследствие выхода на пенсию по возрасту или инвалидности. Указывается, какую профессию больной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию. Выясняется и фиксируется установка больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать работу в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу может перейти с учетом имеющихся навыков, образования и т.д. При наличии неблагоприятных производственных факторов перечислить их, описать кратко характер выполняемой работы, длительность, концентрацию профессиональных вредностей, действующих на рабочего, а также других отрицательных воздействий (промышленные аэрозоли, вибрация, инфекционные агенты, шум, сквозняки, низкая температура, вынужденное положение тела, однообразный труд и т.д.).

Описывается характер индивидуальных и коллективных мер защиты, используемых больным (спецодежда, респираторы, противогазы, вентиляция, герметизация производственных процессов и т. д.).

Необходимо подробно расспрашивать о проводимых периодических медицинских осмотрах (кто из врачей принимает участие, регулярность, частота их, какие из дополнительных методов используются).

Профессиональный анамнез, а также санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, выясненные со слов больного, обязательно должны быть дополнены изучением санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, которая составляется и подписывается врачом по гигиене труда и является официальным документом, подтверждающим возможное воздействие на организм работающего конкретных производственных вредностей

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда содержит:

1). подробное описание выполняемой работы с указанием особенностей технологичесго процесса;

2). наличие неблагоприятных производственных факторов, их параметров, подробная характеристика, соотношение с санитарными нормами;

3). характер индивидуальных (спецодежда, респираторы, противогазы и др.) и коллективных (вентиляция и др.) мер защиты;

4). продолжительность рабочего дня, продолжительность контакта с производственными факторами в течение рабочей смены, наличие перерывов;

5). своевременность очередных отпусков, их продолжительность, дополнительный отпуск, дополнительное питание;

6). периодичность и регулярность медицинских осмотров;

7). средний заработок обследуемого.

Ж А Л О Б Ы

Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные). Ориентировать при детальном опросе на соответствующие системы органов.

Расспрос необходимо проводить целенаправленно. Если больной вначале перечисляет лишь основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует уточнить (например, о болях – их характер, локализацию, интенсивность, время появления, продолжительность и др.). Уточняющими вопросами часто выявляются специфические признаки заболевания, которые больному кажутся второстепенными (например, у обрубщиков – не меняется ли цвет кистей, если меняется, то с чем это связано – с охлаждением, длительной физической нагрузкой и др., у работающих в контакте со свинцом – не отмечаются ли боли в животе, какой их характер, нет ли запоров и т.д.).

1. А Н А М Н Е З Б О Л Е З Н И

2. (Anamnesis morbi)

В этом разделе указать, через какое время после начала работы с профессиональными вредностями появились первые признаки заболевания.

Подчеркнуть, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (во время очередного периодического медицинского осмотра) или больной сам обратился к врачу.

Не носило ли заболевание группового характера или не было ли подобных симптомов у других рабочих? Изменялось ли самочувствие (и как) после отпуска или выходных дней?

Необходимо обратить внимание на общий анамнез больного: не было ли у него признаков заболевания до поступления на работу, были ли периоды обострений, связь обострений с факторами внешней среды, осложнения; следует ознакомиться с результатами обследования больного в других лечебно-профилактических учреждениях.

Если диагностировано профессиональное заболевание, подробно описать трудоустройство, установлены и на какой срок группа инвалидности или процент утраты трудоспособности, влияние трудоустройства (когда оно имело место) на течение болезни. Для повторных больных следует отметить, в каком профпатологическом стационаре впервые диагностировано профессиональное заболевание.

История заболевания прослеживается до момента поступления в стационар. Указывается непосредственная причина поступления (наличие заболевания, ухудшение состояния в связи с переосвидетельствованием в Бюро медико-социальной экспертизы и т. д.).

4. А Н А М Н Е З Ж И З Н И

5. (Anamnesis vitae)

6. 1. Краткие биографические данные: Указывается место рождения, в какой семье вырос, особенности развития в детстве, материально-бытовые условия в детском возрасте. Когда начал учиться, сколько времени учился, полученное образование, дальнейший жизненный путь. Состав семьи в настоящее время, особенности питания, бытовые и жилищные условия. Привычные ин-токсикации. Курит ли, с какого возраста и сколько сигарет в сутки; курение натощак и ночью. Употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

2. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине), участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

7. 3. Семейно–половой анамнез: для женщин – время появления менструаций, цикличность, продолжительность, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды, и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс, его течение. Время окончания mensis (менопауза).

8. Семейное положение в настоящий момент. Живет ли в семье или отдельно. Сколько детей живых и их здоровье.

9. 4. Наследственность: Отражается состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей. Обращается внимание на здоровье детей, особенно родившихся в период работы в контакте с профессиональными вредностями, а также наличие туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических, эндокринных заболеваний и нарушений обмена веществ.

10. 5. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений – общежитие, квартира, занимает угол; их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной площади.

11. Питание: питание в столовой или дома; режим и регулярность питания, характер пищи (горячая, холодная, сухоедение), в достаточном количестве; ее разнообразие (соблюдает ли диету), калорийность и т.д.

12. 6. Перенесенные заболевания: Перечисляются перенесенные в течение жизни заболевания, ранения, оперативные вмешательства. Обращается внимание на наличие в анамнезе туберкулеза, венерических болезней, вирусного гепатита, алкоголизма. Указываются также имевшие место острые отравления, производственные травмы, увечья с сопутствующими им осложнениями.

13. 7. Аллергологический анамнез: Выявляется наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам внешней среды, в том числе производствен-ным. Отмечается также непереносимость к медикаментам, пище (конкретно, каким) и в чем это выражается. Выясняется наличие гемотрансфузий, количество их, реакция организма и осложнения. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Отметить переливалась ли раннее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание.

14. 8. Эпид. намнез: указать выезжал ли за пределы города за последние 6 месяцев, имелся ли контакт с инфекционными заболеваниями, было ли растсройство стула (описать характер стула на момент осотра).

15. 9. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).