Глюкоза в спинномозговой жидкости

Колебания содержания глюкозы в спинномозговой жидкости у здоровых людей зави­сят от пищевого режима, состояния покоя, сна или интенсивной деятельности. Повыше­ние содержания глюкозы в спинномозговой жидкости может быть при всех состояниях с развитием гипергликемии, например, при сахарном диабете; снижение наблюдается при гипогликемии. Поэтому для правильной оценки содержания глюкозы в спинномозговой жидкости необходимо одновременное исследование глюкозы в крови. В норме содержание глюкозы в спинномозговой жидкости больше 50 % от содержания глюкозы в крови (табл. 4.17).

Таблица 4.17. Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости в норме

Возраст	Концентрация глюкозы
	мг/дл	ммоль/л
Дети Взрослые	60-80 40—70	3,33-4,44 2,22-3,89

В клинической практике исследование содержания глюкозы в спинномозговой жид­кости проводится в целях дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных ме­нингитов.

Снижение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости отмечается при воспали­тельных процессах в мозговых оболочках, особенно при туберкулезном менингите, остром гнойном и карциноматозном менингитах. При острых бактериальных менингитах содер­жание глюкозы в спинно-мозговой жидкости падает в терминальных случаях до 0 [Дубини­на Г.Н. и др., 1979]. Это объясняется гликолитической активностью микробов, опухолевых клеток и лейкоцитов. При менингитах вирусной природы такого снижения содержания глю­козы в спинномозговой жидкости не происходит.

Повышение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости обнаруживают при неко­торых видах острых энцефалитов, иногда при опухолях головного мозга, во время приступов эпилепсии, при столбняке.

139

Гликемический профиль

Для контроля за терапией больных сахарным диабетом в клинике широкое распростра­нение получил гликемический профиль — результат 6- или 8-кратного определения глюкозы в крови в течение суток. Кровь берут из пальца перед завтраком, обедом, ужином и через 90 мин после приема пищи. Такое исследование необходимо у больных сахарным диабетом, по­лучающих инсулин.

Определение уровня глюкозы в течение дня используется для оценки эффективности лечения и компенсации сахарного диабета.

Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый) считается компенсированным, если уро­вень глюкозы натощак и в дневных колебаниях не превышает 10 ммоль/л. При этом типе диабета допускается потеря глюкозы с мочой до 20—30 г в сутки.

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) имеет более строгие критерии компен­сации: содержание глюкозы в крови натощак не должно превышать 6,0 ммоль/л, а в дневных колебаниях — не выше 8,25 ммоль/л. В моче глюкоза должна отсутствовать (аглюкозурия).

Глюкозотолерантный тест

Изменения концентрации глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста (ГТТ) у здоровых людей и больных сахарным диабетом отражены в табл. 4.18 [Тиц У., 1986].

Таблица 4.18. Содержание глюкозы в крови при проведении ГТТ

Время исследования	Уровень глюкозы
	мг/дл		ммоль/л
	здоровые	больные	здоровые	больные
Натощак После приема глюкозы через: 60 мин 90 мин 120 мин	70-105 120-170 100-140 70-120	> 115 >200 >200 >140	3,9-5,8 6,7-9,4 5,6-7,8 3,9-6,7	>6,4 >11,1 >11,1 >7,8

Глюкозотолерантный тест необходимо проводить больным, если содержание глюкозы в крови натощак составляет от 5,7 до 6,9 ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, ожирение, ги­пертоническая болезнь).

Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую не менее 125 г углеводов (этому требованию отвечают все столы больничного питания). Если обследуемый потреблял меньшее количество углеводов, то ему назначают диету с содержанием 130—150 г углеводов. Пробу проводят утром после 10—14 ч голодания. Берут исходную порцию крови натощак, больной принимает 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, а ребенок — из рас­чета 1,75 г глюкозы на 1 кг веса, но не более 75 г. Кровь берут 5 раз: натощак, через 30, 60, 90, 120 мин.

Согласно рекомендаций ВОЗ, по сахарному диабету кровь при проведении ГТТ исследу­ют натощак и через 90 мин после приема глюкозы.

Диагноз сахарного диабета ставится, если натощак концентрация глюкозы в крови была 7,0 и более ммоль/л, а через 2ч — 11,0 и более ммоль/л. Если натощак уровень глюкозы менее 7 ммоль/л, а через 2 ч в интервале 8—11 ммоль/л, то это трактуется как нарушение толерант­ности к глюкозе, что соответствует латентной форме сахарного диабета по ранее применяв­шейся классификации. Типы кривых содержания глюкозы в крови при проведении ГТТ при­ведены на рис. 4.2, а на схеме 4.1 представлен алгоритм диагностики сахарного диабета.

Для оценки результатов ГТТ вычисляют два показателя: гипергликемический и гипогли-кемический коэффициенты.

140

• Гипергликемический коэффициент — отношение содержания глюкозы через 30 или 60 мин (берется наибольшая величина) к ее уровню натощак; в норме не выше 1,7.

• Гипогликемический коэффициент — отношение содержания глюкозы через 2 ч к ее уровню натощак; в норме менее 1,3.

Если по изложенным выше критериям ВОЗ у больного не выявляется нарушений толе­рантности к глюкозе, но величина одного или обоих коэффициентов превышает нормаль­ную, кривая нагрузки глюкозой трактуется как «сомнительная». Такому пациенту следует ре­комендовать воздержаться от злоупотребления углеводами и повторить тест через 1 год. При­чины нарушения толерантности к глюкозе изложены в табл. 4.19.

При лечении больных сахарным диабетом важное значение имеет оценка эффективнос­ти проводимого лечения. Экспертами ВОЗ разработаны критерии оценки (табл. 4.20.).

Таблица 4.19. Причины нарушения толерантности к глюкозе

Повышенная толерантность	Пониженная толерантность
(Тощаковая гипогликемия, уплощенный	Повышенная скорость абсорбции из кишечника:
пик уровня глюкозы)	— избыточный прием глюкозы с пищей
Малая скорость абсорбции из кишечника:	— гипертиреоз
— гипокортицизм	— состояния после гастрэктомии, гастроэнтеростомии и
— гипопитуитаризм с вторичной гипо-	ваготомии
функцией надпочечников	— язва двенадцатиперстной кишки
— заболевания кишечника, в том числе	Повышенный гликогенолиз и глюконеогенез:
стеаторея, спру, туберкулезный энте-	— гипертиреоз
рит, болезнь Уилла	— гиперфункция надпочечников, связанная с эмоцио-
— гипотиреоз	нальным возбуждением или феохромоцитомой
Избыточная секреция инсулина:	— токсемия, связанная с инфекцией
— инсулинома	— беременность
— незидиобластома	Невозможность образования гликогена из введенной
	глюкозы:
	— поражения печени
	— гликогенозы
	Неспособность тканей утилизировать глюкозу:
	— преддиабет, сахарный диабет, стероидный диабет
	— травмы головы и внутричерепные процессы, связанные
	с поражением или сдавлением гипоталамической области
	(при этих состояниях уровень глюкозы становится не-
	обычно высоким и медленно снижается до уровня
	натощак)

Примечание. Пробы с двойной нагрузкой глюкозой (проба Штауба—Трауготта), с внутривенным введением глюкозы, кортизон- и преднизолон-глюкозная проба позволяют уточнить состояние углевод­ного обмена у обследуемого и в ряде случаев выявить начальные его нарушения. Вместе с тем они не могут быть использованы для установления диагноза сахарного диабета, поскольку отсутствуют офици­ально принятые критерии оценки этих тестов.

Таблица 4.20. Критерии оценки эффективности лечения больных сахарным диабетом

Лабораторный показатель	Критерии оценки эффективности лечения
	хорошо	удовлетворительно	плохо
Гликемия натощак, ммоль/л Гликемия после еды, ммоль/л Глюкоза мочи, % Гликозилированный гемоглобин, % Общий холестерин, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л	4,4-6,7 4,4-8,9 Нет Менее 6,0 Менее 5,2 Более 1,1 Менее 1,7	6,8-7,7 9,0-10,0 Менее 5 6,0-8,9 5,3-6,5 0,9-1,1 1,7-2,2	Более 7,8 Более 10,1 Более 5 Более 8,9 Более 6,5 Менее 0,9 Более 2,2

141

Глюкоза, м моль/л

Минуты

150

180

Рис. 4.2. Типы кривых содержания глюкозы в крови при ГТТ.

Изменение концентрации глюкозы при гиперинсулинизме (1); у здоровых лиц (2); при тиреотоксикозе (3); при легкой форме (4) и тяжелой форме (5) сахарного диабета.

Схема 4.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ)

Г люкоза крови натощак

у

Менее 4,4 ммоль/л (80

4,4-6,7 ммоль/л (80-120 мг%)

Более

6,7 ммоль/л (120 мг%)

Диабет маловероятен, дальней­шие мероприятия не нужны

Пероральный глюкозотолерантный

тест с 75 г глюкозы, интерпретация

по критериям ВОЗ

Т

Диабет

у

Норма

Нарушение толерантности к глюкозе

Дальнейшие мероприятия не нужны

Контроль гликемии натощак не реже 1 раза в год

Это идеальные параметры, достижение которых у отдельных больных (например, стар­ше 70 лет) трудно (невозможно) и необязательно. Для каждого больного должны быть опре­делены индивидуальные цели лечения. Для больных с атеросклерозом коронарных и цереб­ральных артерий критерии компенсации сахарного диабета менее строгие: гликемия нато­щак не менее 5,5 ммоль/л, колебания гликемии в течение дня 5,5—11,1 ммоль/л.

Общие принципы расчета дозы инсулина. Суточная доза инсулина:

• у пациентов с нормальной массой тела (±20 % от идеальной) — 0,50 ед/кг идеальной;

• у пациентов с избыточной массой тела — 0,3—0,5 ед/кг идеальной массы.

Режим введения инсулина:

• ²/i суточной дозы в первую половину дня, 1/3 во вторую половину;

• Vi суточной дозы за счет короткого инсулина, 1/3 суточной дозы за счет пролонгиро­ ванного инсулина;

• две инъекции пролонгированного инсулина в 8.00 и 22.00; введение простого инсули­ на перед приемом пищи и при необходимости в 6.00 и 22.00.

142

Расчет дозы инсулина на прием пищи (по хлебным единицам): 2 ед. инсулина на 1 ХЕ. Дополнительное введение простого инсулина при гипергликемии:

• при гипергликемии 14—16 ммоль/л — 4 ед. подкожно;

• при гипергликемии 16,5—18 ммоль/л — 6 ед. подкожно;

• при гипергликемии более 18 ммоль/л — 6 ед. подкожно или внутримышечно, кон­ троль гликемии через 1 ч, если нет снижения уровня глюкозы в крови — повторная инъекция 4—6 ед. подкожно.