Тромбиновое время

Тромбиновое время в плазме в норме — 12—16 с.

Тромбиновое время — время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина. Оно зависит только от концентрации фибриногена и актив­ности ингибиторов тромбина (антитромбин III, гепарин, парапротеины); используется для оценки как третьей фазы свертывания крови — образования фибрина, так и состояния есте­ственных и патологических антикоагулянтов.

В клинике определение тромбинового времени чаще всего преследует следующие цели:

• контроль за гепаринотерапией, особенно при использовании гепарина с высоким мо­ лекулярным весом;

• контроль за фибринолитической терапией;

• диагностика гиперфибринолитических состояний;

• диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии.

Тромбиновое время, являясь косвенным показателем содержания фибриногена, удлиня­ется при наследственных и приобретенных афибриногенемиях и гипофибриногенемиях (при тяжелых поражениях печени, фибринолизе, остром ДВС-синдроме). Удлиняется тромбино­вое время и при парапротеинемиях.

Определение тромбинового времени является одним из распространенных методов кон­троля за лечением гепарином и фибринолитиками. В этих случаях тромбиновое время долж­но увеличиваться в 2—3 раза. При проведении тромболитической терапии определение тром­бинового времени рекомендуется проводить каждые 4 ч, при этом следует помнить, что если тромбиновое время превышает оптимальное значение более чем в 2—3 раза, доза стрептоки-назы должна быть больше, чтобы увеличить потребление плазминогена и снизить образова­ние плазмина; если тромбиновое время уменьшается до уровня ниже оптимального значе­ния, дозу стрептокиназы следует уменьшить для того, чтобы часть плазминогена не была блокирована в форме активатора, а чтобы он полностью превращался в плазмин.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Показатели, характеризующие состояние антикоагулянтов:

1. Антитромбин III.

2. Гепарин.

3. Активированное время свертывания крови.

4. Протеин С.

5. Протеин S.

Антитромбин III (at III)

Содержание AT III в плазме в норме — 80—120 %.

AT III — гликопротеид, наиболее важный естественный ингибитор свертывания крови; ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свертывания (Ха, ХНа, IXa). AT III об­разует с гепарином быстродействующий комплекс — гепарин—AT III. Дефицит AT III может быть первичным (наследственным) и вторичным, связанным с определенным заболеванием

263

или состоянием. Снижение уровня AT III, являющееся фактором тромбогенного риска (сни­жение уровня AT III до 50—80 % ведет к значительному увеличению числа послеоперацион­ных тромбозов), отмечается при ряде состояний и заболеваний:

• при атеросклерозе, в старческом возрасте;

• в середине менструального цикла, в последние месяцы беременности;

• в послеоперационном периоде;

• при заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) уровень AT III сни­ жается пропорционально тяжести заболевания;

• при остром ДВС-синдроме, являясь его ранним и важным лабораторным признаком. Поэтому при состояниях, чреватых развитием этого осложнения, целесообразно как профилактическое определение AT III, так и определение его в качестве контроля за течением заболевания и проводимой терапией [Баркаган З.С., 1988];

• при введении гепарина AT III снижается, так как соединяется с ним. Низкое содержа­ ние AT III ведет к неэффективности терапии гепарином. Ослабление действия гепари­ на наблюдается при снижении содержания AT III до 50 %; при снижении до 20 % дей­ ствие гепарина почти полностью прекращается. Наклонность к рецидивирующим тромбозам, особенно плохо поддающимся терапии гепарином, должна наводить на мысль о снижении AT III. При терапии гепарином желательно проводить контроль за уровнем содержания AT III;

• при приеме пероральных контрацептивов и эстрогенов;

• наиболее частая причина снижения уровня AT III — шоковые состояния, при которых резко падает продукция AT III печенью и активируются его ингибиторы в крови.

Повышение уровня AT III расценивается как фактор геморрагического риска и отмеча­ется в следующих случаях:

1. при вирусном гепатите, холестазе, тяжелом остром панкреатите, раке поджелудочной железы;

2. при дефиците витамина К;

3. при приеме антикоагулянтов непрямого действия;

4. во время менструации.

Гепарин в плазме

Активность гепарина в плазме в норме — 0,24—0,6 кЕД/л.

Гепарин является сульфатированным полисахаридом, синтезируется в тучных клетках, не проникает через плаценту. В большом количестве содержится в печени и легких. Превра­щает AT III в антикоагулянт немедленного действия. С фибриногеном, плазмином и адрена­лином образует комплексы, обладающие противосвертывающим и фибринолитическим дей­ствием. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами 1Ха, VIII, аутоката-литическую активацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких концентрациях ингиби­рует коагуляцию во всех фазах, в том числе и тромбин-фибриногеновую. Тормозит некото­рые функции тромбоцитов. Экзогенный гепарин инактивируется главным образом в печени, но 20 % его выделяется с мочой. Поэтому после назначения его больным с поражением пе­чени и почек надо следить за эффективностью лечения антикоагулянтом и при необходимо­сти (увеличение времени свертывания крови и тромбинового времени более чем в 2—3 раза) уменьшать его дозы.

Гепарин оказывает свое действие только при наличии полноценного AT III в крови.

Определение гепарина необходимо как для мониторинга гепаринотерапии, так и для выявления резистентности больных к гепарину. Основные формы гепаринорезистентности:

1. дефицит AT III. В основе механизмов развития дефицита AT III лежат усиленное по­ требление его (например, при ДВС-синдроме), гепарининдуцированное истощение, нарушение синтеза, потеря с мочой при массивной протеинурии;

2. функциональные аномалии AT III: снижение чувствительности к гепарину, снижение инактивирующего эффекта в отношении тромбина. В основе этой патологии AT III лежат врожденные качественные дефекты молекулы AT III;

3. нарушение взаимодействия AT III с гепарином. В основе патологии лежит конкурент­ ное взаимодействие иммунных комплексов, белков острой фазы воспаления, антиге­ паринового фактора тромбоцитов, фибронектина с AT III;

264

4. дисциркуляторные метаболические формы (стаз, ацидоз, микроциркуляторные нару­ шения);

5. смешанные формы.

Развитие указанных форм гепаринорезистентности является одной из основных причин неэффективного применения гепарина у больных.

Повышение количества гепарина наблюдается при диффузных болезнях соединитель­ной ткани, лейкозах, лучевой болезни, при анафилактическом и посттрансфузионном шоке.

Активированное время свертывания крови (ABC)

ABC в норме — 80—120 с.

Метод определения активированного времени свертывания крови (ABC) позволяет кон­тролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусствен­ных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемо-сорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту нейтрализации гепарина. Большим достоинством метода является возможность выявлять больных с той или иной степенью резистентности к гепарину, когда для достижения опти­мальной степени гепаринизации приходится вводить больному гепарин в дозе до 13 мг/кг, в то время как обычно применяется 2—4 мг/кг. Практическое использование метода ABC для контроля уровня гепаринизации излагается на примере его применения у больных, опериру­емых в условиях искусственного кровообращения. Для каждого больного строится свой ин­дивидуальный график (рис. 5.1). На оси ординат — количество гепарина, вводимого больно­му (мг/кг), на параллельной шкале — уровень протамина сульфата (мг/кг), на оси абсцисс — величина ABC в секундах. Вертикальные линии ограничивают оптимальные пределы ABC во время искусственного кровообращения — 480—600 с. Оптимальная гепаринизация больного, оперируемого в условиях искусственного кровообращения, обычно достигается при дозе ге­парина 2—4 мг/кг и величине ABC 480—600 с [Ходас М.Я. и др., 1989]. Количество гепарина (мл), которое необходимо ввести больному, рассчитывают следующим образом: 1 мл (1 мл содержит 5000 ЕД) раствора гепарина содержит 50 мг чистого гепарина, если масса тела больного 80 кг, то количество гепарина (мл) равно: 80 кг • 3 мг/кг(2—4 мг/кг) = 240 мг чисто­го гепарина; 240 мг : 50 мг = 4,8 мл гепарина. На график наносят исходное значение ABC (рис. 5.1, точка А), которое определяют у больного перед подключением аппарата искусст­венного кровообращения.

Через 5 мин после введения рассчитанной дозы гепарина больному повторно определя­ют ABC и отмечают эту точку на графике (рис. 5.2, точка Б) — место пересечения значения ABC и введенной дозы гепарина (мг/кг); точки А и Б соединяют прямой линией, которой затем пользуются для контроля за уровнем гепаринизации во время искусственного кровооб-

Гепарин мг/кг

4 --

3 --

2 --

1 --

секунды

100 200 300 400 500

Рис. 5.1. Исходное значение ЛВС.

600

265

Гепарин „ мг/кг •'

4 --

ABC, секунды

100 200 300 400 500 600

Рис. 5.2. Значения ЛВС через 5 мин после введения гепарина.

Гепарин мг/кг

ABC, секунды

100 200 300 400 500 600

Рис. 5.3. Рабочий график для контроля за уровнем гепаринизации.

Гепарин мг/кг

Протамина сульфат, мг/кг

3 ..

12 4-

100 200 300 400 500

Рис. 5.4. Рабочий график расчета дозы протамина сульфата.

\ ABC, секунды

,

ращения. Если это значение ABC не входит в оптимальные его значения (480—600 с), т.е. имеется рефрактерность к гепарину, дополнительное количество гепарина для введения рас­считывают по приведенной ниже методике. В дальнейшем ABC определяют каждые 30 мин искусственного кровообращения.

Рабочий график приведен на рис. 5.3. Например, ABC до введения гепарина составля­ло 90 с (точка А), через 5 мин после введения гепарина — 480 с (точка Б), в начале искус­ственного кровообращения — 510 с (точка В), спустя 30 мин искусственного кровообраще­ния — 450 с (точка Г). Поскольку эта величина свидетельствует о недостаточном уровне гепаринизации больного, по рабочему графику легко рассчитать дополнительное количест­во гепарина, которое необходимо довести для достижения оптимальной гепаринизации. Для этого из точки Г на ось ординат опускается перпендикуляр. Расстояние между сплош­ной и исходной пунктирной линией, равное 0,2 мг/кг, соответствует дозе гепарина, необ­ходимой для создания адекватного уровня гепаринизации. После ее введения ABC увели­чилось до 500 с (точка Д).

Перед окончанием искусственного кровообращения ABC составляло 480 с (рис. 5.4, точка Е), что соответствовало содержанию гепарина 3 мг/кг.

Для нейтрализации этого гепарина больному необходимо ввести 9 мг/кг протамина сульфата. Для перевода этого количества протамина сульфата в миллилитры необходимо 9 мг/кг х 80 кг (масса тела больного) = 720 мг; 1 мл раствора протамина сульфата в ампулах содержит 10 мг чистого протамина сульфата, тогда количество его в миллилитрах равно: 720 мг : 10 мг = 72 мл. В практической работе необходимо помнить, что отечественный и импортный протамина сульфат обладают разной активностью по отношению к инактивации гепарина. После введения больному 72 мл протамина сульфата через 10 мин определяют ABC, которое составляет 120 с (рис. 5.4, точка Ж), что несколько выше исходного значения ABC (90 с). Дополнительную дозу протамина сульфата рассчитывают по графику, для этого из точки Ж опускают перпендикуляр на ось ординат. Расстояние между этим перпендикуля­ром и осью абсцисс равно 1 мг/кг. Это количество протамина сульфата было введено боль­ному, и через 10 мин ABC нормализовалось, составило 95 с (точка Ж,).

Протеин С в плазме

Содержание протеина С в плазме в норме — 70—130 %.

Протеин С — витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Синтезируется печенью в виде неактивного профермента, который под влиянием комплекса тромбин—тромбомодулин превращается в активную форму. Активированный протеин С — антикоагулянтный энзим, который селективно инактивирует факторы Va и Villa путем их гидролиза в присутствии ио­низированного кальция, фосфолипидов и его кофактора — протеина S, тем самым препятст­вуя переходу протромбина в тромбин.

Определение протеина С — дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянт-ной системы у больного. Специфичностью теста является то, что дефицит протеина С связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и тромбоэмболии легоч­ной артерии у молодых людей.

Дефицит протеина С — частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому определение его показано у больных в возрасте старше 50 лет, страдающих тромбозами, у которых его недостаточность составляет 25—40 % [Sammana M. et al., 1983; D'Angelo S.V. et al., 1996]. Недостаточность протеина С может быть двух типов: количествен­ная (тип I) — низкая концентрация протеина и качественная (тип II) — протеин имеется, но он неактивен или малоактивен. При врожденной недостаточности протеина С — гетерози­готной — его активность составляет 30—60 %, при гомозиготной — 25 % и ниже. Дальней­шие исследования показали, что резистентность к протеину С (неактивный протеин С) объ­ясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) свертывающей системы крови [D'Angelo S.V. et al., 1996].

Особенностью антикоагулянтного действия протеина С является то, что он не оказыва­ет влияния без присутствия кофактора — протеина S (так же как гепарин неэффективен без AT III), поэтому рекомендуется определять протеин С совместно с протеином S.

Протеин С не является белком острой фазы. Снижение протеина С отмечается при за­болеваниях печени, витамин-К-авитаминозе, ДВС-синдроме. При нефротическом синдроме протеин С может теряться с мочой. Непрямые антикоагулянты, контрацептивы снижают концентрацию протеина С.

267

Протеин S в плазме

Содержание протеина S в плазме в норме — 60—140 %.

Протеин S — витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободный белок — 40 % и связанный с С4 компонентом комплемента — 60 %. Они находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок Протеин S является кофактором протеина С в процессе инактивации Va и Villa факторов свертывания крови [Баркаган З.С., 1988].

Уровень протеина S у мужчин выше, чем у женщин. Непрямые антикоагулянты влияют на него слабее, чем на протеин С; это обусловлено тем, что протеин S синтезируется в эндо-телиальных клетках печени и мегакариоцитах. При заболеваниях печени его уровень выше, чем протеина С. В связи с тем что основная часть протеина S связана с С4 компонентом комплемента, при увеличении концентрации С4 (острая фаза воспалительных заболеваний или обострение хронических) происходит связывание протеина S с ним и количество сво­бодного протеина S снижается. Снижение концентрации протеина S может наблюдаться при нефротическом синдроме вследствие его потерь.

Классификация недостаточности протеина S.

Тип I — недостаточность общего протеина S.

Тип II — недостаточность свободного протеина S при нормальном или пограничном со­держании общего протеина S.

Тип III — дисфункция протеина S с ослабленной антикоагулянтной активностью.

Дефицит протеина S приводит к развитию венозного тромбоза, особенно у молодых людей.

В табл. 5.12. приведены данные о влиянии изменений показателей антикоагулянтной системы на риск развития тромбогеморрагических осложнений.

Таблица 5.12. Показатели антикоагулянтной системы и факторы риска развития