V. Інформаційні відомості

1.1. Вартість експортованих товарів, робіт, послуг

1.2. Виручка в іноземній валюті, отримана від експорту товарів, робіт, послуг

1.3. В т.ч. з порушенням встановлених законодавством термінів

2.1. Сума коштів, перерахованих за кордон та виставлених і не погашених векселів по імпортних контрактах

2.2. Вартість імпортованих товарів, робіт, послуг

2.3. В т.ч. з порушенням встановлених законодавством термінів

3.1. Вартість експортованих товарів, робіт, послуг на виконання бартерних контрактів

3.2. Вартість імпортованих товарів, робіт, послуг на виконання бартерних контрактів

3.3. В т.ч. з порушенням встановлених законодавством термінів

4.1. Вартість давальницької сировини, що вивезена резидентом за межі України

4.2. Сума коштів, перерахованих за кордон в оплату за переробку давальницької сировини

4.3. Контрактна вартість готової продукції, що має бути вироблена з давальницької сировини резидента:

4.4. Вартість готової продукції, що вироблена з давальницької сировини та надійшла в Україну або валютні кошти, що надійшли на валютний рахунок резидента в уповноваженому банку від продажу готової продукції за кордоном:

4.5. В т.ч. з порушенням встановлених законодавством термінів

Примітка:

показники V розділу декларації заповнюються зростаючим підсумком з початку року.

Всі суми в декларації заповнюються цифрами та прописом!

Відомості, що містяться у цій декларації, є вичерпними і достовірними за станом

на "____" _______________ 200_ року.

Особам, які підписали і завірили печаткою цю декларацію, відомо, що ухилення від встановленого порядку декларування, несвоєчасне подання, приховування або перекручення відомостей про валютні цінності та майно, які належать резидентам України і фактично перебувають за межами України, тягне за собою відповідальність згідно з чинним законодавством України.

Керівник підприємства	_____________________ (підпис)	_____________________________ (Прізвище та ініціали)
Головний бухгалтер	_____________________ (підпис)	_____________________________ (Прізвище та ініціали)
М. П.	"_____" ______________ 200__ року

Додаток

до Наказу Міністерства фінансів України

від 25 грудня 1995 р. №207

ДОВІДКА

Про проведення декларування валютних цінностей, доходів та майна, що належать резиденту україни і знаходяться за її межами

Видана:

(повна назва, код ЄДРПОУ та адреса резидента,

реквізити розрахункового рахунку резидента та назва і адреса банку, де відкрито цей рахунок)

про те, що відповідно до ст.1 Указу Президента України від 18.06.94 року №319/94 "Про невідкладні заходи щодо повернення в Україну валютних цінностей, що незаконно знаходяться за її межами" ним здійснено декларування валютних цінностей, доходів та майна, що знаходяться за межами України станом на "01" ______ 199__ року:

а) в регіональному відділенні НБУ "____"_________ 200__ р.;

б) в державній податковій інспекції "____"_________ 200__ р.

Начальник регіонального відділення НБУ	___________________ (підпис)	_________________________ (Прізвище та ініціали)
М. П.
Начальник державної податкової інспекції	___________________ (підпис)	_________________________ (Прізвище та ініціали)
М. П.