Симптоматическая терапия
• Антигипертензивная терапия •• Ингибиторы АПФ обладают антипротеинурическим и нефропротективным действием, т.к., снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессирования ХПН: каптоприл по 50–100 мг/сут, эналаприл по 10–20 мг/сут, рамиприл по 2,5–10 мг/сут •• Блокаторы кальциевых каналов негидропиридинового ряда: верапамил в дозе 120–320 мг/сут, дилтиазем в дозе 160–360 мг/сут, исрадипин и др.
• Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон.
•Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.
• Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10–60 мг/сут в течение 4–6 нед с последующим снижением дозы.
• Антикоагулянты (в сочетании с ГК и цитостатиками, см. выше) •• Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут п/к (под контролем международного нормализованного отношения [МНО]) не менее 1–2 мес; перед отменой за 2–3 дня дозу снижают •• Низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция в дозе 0,3–0,6 мл 1–2 р/сут п/к, сулодексид в/м 600 МЕ 1 р/сут 20 дней, затем внутрь по 250 МЕ 2 р/сут.
• Антиагреганты (в сочетании с ГК, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше) •• Дипиридамол по 400–600 мг/сут •• Пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут •• Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут •• Ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут.
В лечении ХГН также используют следующие лечебные мероприятия (эффект которых в контролируемых исследованиях не доказан).
• НПВС (альтернатива преднизолону при малой клинической активности ХГН): индометацин по 150 мг/сут 4–6 нед, затем по 50 мг/сут 3–4 мес (противопоказаны при артериальной гипертензии и почечной недостаточности).
• Производные аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) назначают при отсутствии показаний к активной терапии при склерозирующих формах по 0,25–0,2 г внутрь 2 р/сут в течение 2 нед, затем 1 р/сут.
• Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных ХГН и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
Лечение отдельных морфологических форм
• Мезангиопролиферативный ХГН •• При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет •• При высоком риске прогрессирования — ГК и/или цитостатики •• 3- и 4-компонентные схемы •• Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.
Хирургическое лечение
• Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения трансплантата.
Осложнения
• Почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции, тромбозы.
Течение и прогноз.
Частота прогрессирования в ХПН зависит от морфологической формы ХГН • Диффузный пролиферативный — 1–2% • Мезангиопролиферативный — 40% • Быстропрогрессирующий — 90% • Мембранозный — 40% • Очаговый и сегментарный гломерулосклероз — 50–80% • Мембранозно-пролиферативный — 50% • IgA-нефропатия — 30–50%.
Больным хроническим гломерулонефритом, как правило, назначается диета №7, целью применения которой является щажение почек, уменьшение гипертензии и отеков, улучшение выделения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ. В этой диете несколько ограничено содержание белков (80 г), а количество жиров (90-100 г) и углеводов (400-450 г) — в пределах физиологических норм. Энергоценность диеты составляет 2700-2900 ккал, свободная жидкость — до 1 л. Пища готовится без соли, и лишь 3-6 г ее используется больным для подсаливания готовых блюд. Если симптомы заболевания продолжаются длительное время, ограничения соли и белка снижаются. Кулинарная обработка продуктов производится без механического и с умеренным химическим щажением. Температура блюд обычная. Пища принимается 4-5 раз в день. Для улучшения вкусовых качеств пищи можно использовать фруктовые и овощные соки.
Рекомендуется:
Бессолевой хлеб, блинчики, оладьи на дрожжах и без соли. Супы вегетарианские с овощами, крупой, картофелем, фруктовые, ограниченно — молочные. Заправляют сливочным маслом, сметаной, укропом, петрушкой, лимонной кислотой, уксусом, луком после отваривания и пассерования. Супы слизистые из манной, овсяной, рисовой и перловой круп с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.
Нежирные говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, баранина, кролик, курица, индейка, отварные и запеченные, слегка обжаренные после отваривания, куском или в рубленом виде. Язык отварной.
Молоко, сливки, кисломолочные напитки, творог и творожные блюда с морковью, яблоками, рисом, сметана.
Рыба нежирная, отварная с последующим легким обжариванием или запеканием, куском и рубленая, фаршированная, заливная после отваривания. При уменьшении в рационе мяса, рыбы или творога рекомендуется 1-2 цельных яйца в день (всмятку или в виде омлета). Желтки яиц, добавляемые в блюда.
Различные крупы (в частности, саго, рис, кукурузная, перловая) и макаронные изделия в любом приготовлении.
Картофель и овощи широко применяют в любой кулинарной обработке.
Винегреты без солений, салаты из свежих овощей и фруктов. Различные фрукты и ягоды, сырые и вареные, компоты, кисели, желе, мед, варенье, конфеты, фруктовое мороженое.
Чай, некрепкий кофе, соки фруктовые и овощные. Отвар шиповника. Масло сливочное несоленое и топленое, рафинированные растительные масла. Ограниченно — свиное сало.
Томатные, молочные, сметанные, фруктовые и овощные сладкие и кислые подливки, луковый из вываренного и поджаренного лука соус. Из пряностей — ванилин, корица, лимонная кислота, уксус.
Исключаются:
Хлеб обычной выпечки, мучные изделия с добавлением натрия хлорида.
Мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из бобовых. Жирные сорта мяса, жареные и тушеные блюда из мяса без отваривания, колбасы, сосиски, копчености, мясные консервы.
Жирные виды рыб, соленая, копченая рыба, икра, рыбные консервы.
Из молочных продуктов — сыр.
Бобовые, лук, чеснок, редька, редис, щавель, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи, грибы.
Шоколад.
Мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчица, хрен.
Периодически — 1-2 раза в неделю — больным ХГ рекомендуются разгрузочные дни (яблочные, огуречные и др.) или диета №7б, характеризующаяся значительным уменьшением белка, резким ограничением натрия хлорида и обеспечением физиологической нормы по жиру, углеводам и энергоценности. Свободная жидкость — в среднем 1-1,2 л (под контролем клинических показателей). При этом рекомендуется 5-6-кратный прием пищи. Пища готовится без соли. Диета №7б рекомендуется также при нарушении азотвыделительной функции почек.
Диета № 7б состоит из большинства продуктов и блюд, используемых в диете №7, за исключением вегетарианских и слизистых супов из манной, овсяной, рисовой и перловой круп, кисломолочных напитков. Должны широко использоваться каши из саго, риса (на воде и молоке), безбелковые макаронные изделия; картофель и свежие овощи в виде различных блюд (лук — вываренный и обжаренный добавляется только в блюда); овощные салаты и винегреты с растительным маслом; различные фрукты и ягоды в сыром, сушеном, печеном виде, а также кисели, компоты и желе; масло сливочное несоленое и топленое, растительные масла; слабый чай с лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника; мед, варенье. Разрешаются сахар, нешоколадные конфеты, кисло-сладкие соусы — томатный, сметанный; овощные и фруктовые подливки; ванилин, корица, лимонная кислота.
Дополнительно к исключаемым из диеты №7 продуктам и блюдам в диете №7б не должны употребляться супы молочные и крупяные, все мясо- и рыбопродукты, все крупы (кроме саго и риса), обычные макаронные изделия, натуральный кофе, минеральные воды, богатые натрием.
При выраженных отеках и потере белка с мочой содержание белка в пище может оставаться нормальным или даже повышаться. В таких случаях может назначаться диета №7в. Однако это необходимо согласовать с врачом, так как почки могут не справляться с выведением избыточного количества азотистых веществ, образующихся при обмене белков и вызывающих токсическое действие.
Химический состав и энергоценность диеты № 7в следующие: повышенное содержание белков — 120-125 г (в т.ч. 60-65% животных за счет потребления творога, мяса, рыбы), умеренное снижение жира, особенно — содержащего холестерин (до 80-90 г), нормальное содержание углеводов — 400 г. Свободная жидкость — 0,8 л, энергоценность — 2800 ккал. При этом рекомендуется резкое ограничение хлорида натрия (пища готовится без соли, назначается даже бессолевой хлеб), жидкости, экстрактивных веществ, холестерина, щавелевой кислоты, некоторое ограничение сахара. Однако для предотвращения развития хлорпенической азотемии, гиперальдостеронизма, появления отеков один раз в неделю больной должен получать 3-5 г соли (для подсаливания готового блюда).
Суточное количество потребляемой жидкости определяется исходя из количества выделенной накануне мочи плюс 500 мл (жидкость, теряемая организмом при дыхании, с потом и калом).
Блюда должны иметь высокое содержание солей калия, витаминов А, С, группы В. Для этого в диету включается много овощей и фруктов, богатых калием, который теряется организмом в результате лечения мочегонными средствами, и витамином С. Питание должно быть 5 — 6-кратным.
Рекомендуется:
Бессолевой хлеб, мучные выпечные изделия без соли и соды, с добавлением пшеничных отрубей.
Вегетарианские супы с крупой, овощами, молочные, фруктовые.
Нежирные сорта говядины, телятины, свинины, баранины, кролика, курицы, индейки в вареном виде или с последующим запеканием, обжариванием. Нежирные виды рыб также в запеченном или слегка обжаренном виде после предварительного отваривания. Морепродукты. Молоко и кисломолочные напитки, особенно пониженной жирности, нежирный творог и блюда из него.
Белок 1 яйца в неделю для приготовления блюд.
Блюда из разных круп и макаронных изделий (каши на воде и молоке, крупеники, пудинги, плов и др.).
Картофель и различные свежие овощи в виде различных блюд.
Овощные салаты и винегреты с растительным маслом, салаты с отварными мясом, рыбой, морепродуктами. Отварная заливная рыба. Любые фрукты и ягоды — сырые и в виде различных блюд. Желе, молочные кисели. Мед вместо сахара. Кондитерские изделия ограничивают. Кисло-сладкие соусы, томатный, сметанный, овощные и фруктовые подливки. Ванилин. Лимонная кислота.
Чай с лимоном, молоком, некрепкий кофе с молоком, фруктовые и ягодные соки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.
Масло сливочное несоленое и топленое, растительные масла.
Исключаются:
Хлеб обычной выпечки, сдобное и слоеное тесто.
Мясные, рыбные и грибные бульоны.
Все мясо- и рыбопродукты (колбасы, икра, консервы, копчености и др.), жирные виды и сорта мяса и рыбы, субпродукты.
Соленые, острые сыры.
Чеснок, редька, щавель, шпинат, овощные консервы, соленые овощи.
Шоколад, кремовые изделия.
Мясные, рыбные и грибные соусы, перец, хрен, горчица.
Какао, минеральные воды, богатые натрием.
При ХГ показано лечение в условиях санаториев с сухим жарким климатом: Байрам-Али, Ялта. В жарком сухом климате больной ХГ чувствует себя хорошо: обильное потоотделение способствует схождению отеков, снижению артериального давления; при обильном потоотделении выделяются основные шлаки, помогая почкам. На курорт следует ехать с таким расчетом, чтобы возвращаться еще в теплое время, иначе холодная влажная погода может привести к обострению заболевания — и тогда санаторное лечение может пойти насмарку.