• Анамнез заболевания

Когда появились и в чем выражались первые признаки психического заболевания, какие факторы предшествовали этому, как развивались симптомы в дальнейшем. У повторно поступивших больных те же сведения необходимо получить и о ранее перенесенных приступах (обострениях) психоза, а также о том, как заканчивались эти приступы, сколько времени продолжались, какое получал лечение, длительность интервалов между приступами и состояние больного в эти периоды (степень трудоспособности, изменение характера, остаточные явления болезни). Обстоятельства настоящего поступления в больницу: когда поступил, кем направлен, причина госпитализации.

В психиатрии, в отличие от других медицинских дисциплин, часто трудно разграничить анамнез жизни и анамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях, наркоманиях и алкоголизме, олигофрениях и других заболеваниях (особенно в случаях их раннего начала) жизнь и болезнь переплетаются и сведения о них становятся единым целым.

Поэтому в таких случаях целесообразно объединить два анамнеза в один, обозначив его как «Анамнестические сведения» (в скобках указать их источник - « из медицинской документации»). Основой анамнеза должны явиться события жизни больного с момента рождения, на которые в хронологической последовательности накладываются выявляемые психопатологические расстройства.

Обратите внимание!!!

Центральным в учебной истории болезни является психический статус

В психическом статусе описывать только имеющуюся симптоматику, а не давать отчет о наличии или отсутствии тех или иных расстройств. Следует пользоваться описательным методом, избегать психиатрических терминов и не давать оценок и толкований обнаруживаемым у больного изменениям. Обязательной для всех случаев схемы изложения психического статуса нет и не может быть. Описание психического статуса, сделанное по схеме, неизбежно уподобляется анкете. Описание психического состояния надо всегда начинать с самого главного - с наиболее существенных проявлений болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изложения существенного все остальное естественно располагается в логической связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния.

Вместе с тем в описании психического статуса можно использовать определенную последовательность.

ДОСТУПНОСТЬ БОЛЬНОГО КОНТАКТУ: возможность установления контакта с больным (идет на беседу охотно, категорически отказывается, но соглашается после долгих уговоров и т.д.). Степень ориентировки в собственной личности, в месте, во времени, охват ситуации в целом, происходящих событий.

ВНЕШНИЙ ВИД: аккуратно одет и причесан, небрежность в туалете, неопрятность. Осанка, поза, выражение лица (глаз).

ВОСПРИЯТИЕ: агнозии, синестезии, иллюзии, парейдолии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, содержание галлюцинаторных переживаний и отношение больного к ним, объективные признаки галлюцинаций, психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства, явления дереализации и деперсонализации.

ВНИМАНИЕ: истощаемость, повышенная отвлекаемость.

ПАМЯТЬ: сохранность прошлого опыта, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий, выпадение памяти на определенные периоды (амнезии), избирательное забывание определенных событий («вытеснение»), диффузные расстройства, ложные воспоминания (конфабуляции и другие формы), криптомнезии, гипермнезии.

МЫШЛЕНИЕ: нарушение ассоциативных процессов: ускорение, замедление, патологическая обстоятельность, персеверации, вязкость, резонерство, символика и разорванность («атаксия») мышления, истощаемость, бессвязность мышления, неологизмы, аграмматизмы. Патологическая продукция мышления: бредоподобные идеи (фантазии), сверхценные идеи, навязчивые переживания (фобии, ритуалы), бредовые идеи, их содержание, степень систематизации, актуальность для больного.

ИНТЕЛЛЕКТ: запас знаний и представлений, круг интересов, выполнение арифметических действий, понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор, тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации.

НАРУШЕНИЕ ИНСТИНКТОВ: пищевого (отказ от пищи, прожорливость, поедание несъедобных предметов); полового (половое возбуждение, мастурбации, циничные высказывания, разговоры на сексуальные темы, склонность обнажаться и нападать на лица другого пола, извращенное проявление сексуальности); оборонительного (импульсивная агрессивность, стремление к разрушительным действиям, безотчетный страх, тревога, стремление к самоубийству); ориентировочного (пассивная привлекаемость внимания, тенденция к регистрации, реакция на новизну, изменение обстановки).

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА: эмоциональные реакции и их особенности: возбудимость, лабильность, слабодушие, застревание аффекта, несоответствие эмоций содержанию беседы, объективной ситуации и поведению больного, амбивалентность чувств, ипохондричность, эгоцентризм, оскудение эмоций и чувственная тупость, болезненная анестезия психики (болезненное бесчувствие).

НАСТРОЕНИЕ: угнетенное, тоскливое, мрачное, боязливое, тревожное, напряженное, злобное, приподнятое, экстатическое, эйфорическое (благодушно-беспечное), дурашливое, безразличное, апатичное, неустойчивое.

НАРУШЕНИЕ МИМИКИ, ПАНТОМИМИКИ, РЕЧИ И ДВИЖЕНИЯ: выражение лица (грустное, радостное, злобное, испуганное, растерянное, недоумевающее, равнодушное, бессмысленное, маскообразное, недостаточно оживленная или неадекватная мимика, улыбки, гримасы); жесты (естественные, театральные, бедность или чрезмерность выразительных движений, вычурные, символические и нелепые жесты); речь (громкая, тихая, быстрая, медленная, непонятная, смазанная, нарочито изысканная, полный или частичный мутизм, афазия моторная, сенсорная, амнестическая, эхолалия); произвольные движения (ускоренные, замедленные, естественные, плавные или неуклюжие, угловатые, манерные); пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный и пассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии; позы (вычурные, неудобные, застывшие, эмбриональное положение тела, симптом воздушной подушки, восковая гибкость). Яктация – стереотипное раскачивание у олигофренов.

МОТИВАЦИОННО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА: активность и поведение, стремление к деятельности и общение, стремление быть в центре внимания, требовательность, претенциозность, назойливость, расторможенность (развязность в поведении), стеничность, агрессивность, педантизм, аккуратность, пассивность, повышенная внушаемость, полное бездействие, нелепые поступки. Отношение к своему нынешнему положению, обеспокоенность или   отсутствие интереса к своей судьбе, планы на будущее. Критика к своему нынешнему состоянию и заболеванию в целом.