Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Urman_M.G._Travma_zhivota_(Zvezda,2003)(ru)(ISB...doc
Скачиваний:
6
Добавлен:
12.11.2019
Размер:
6.41 Mб
Скачать

Обсуждение

При повреждениях селезенки, даже если распознано внутри­брюшное кровотечение, до вскрытия брюшной полости основными компонентами инфузионной терапии являются растворы кристал­лоидов и коллоидные кровезаменители, но не донорская кровь, как

81

это практикуют некоторые клиницисты (Г. Л. Александрович и соавт., 1986; А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987; М. Г. Маноле, И. X. Куцаров, 1988); у большинства оперированных нами пост­радавших кровопотеря восполнена реинфузией излившейся в брюш­ную полость крови.

Оптимальным доступом для коррекции поврежденных органов брюшной полости (селезенка — не исключение) является средин­ная лапаротомия. Комбинированные доступы, а именно, сочетание срединного разреза с косопоперечным, которые нередко применя­ются (В. В. Уткин и соавт., 1988; Н. М. Бондаренко и соавт., 1989), травматичны, способствуют развитию таких осложнений, как эвен­трация, кишечные свищи, большие вентральные грыжи. Еще более травматичны, и поэтому их использование необоснованно, торакофренолапаротомия (В. В. Уткин и соавт., 1988) и доступ по Капустину — аналогичен доступу Рио-Бранка, но выполняется слева (А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). Левый косой подре­берный разрез, рекомендуемый при диагностированном раз­рыве селезенки (М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1983;

A. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987; Г. Л. Александрович и соавт., 1988; С. А. Афендулов, 1995), имеет недостатки: помимо денервации брюшной стенки затруднены ревизия и санация брюш­ной полости. Между тем множественные повреждения органов имели место в 25,5% наших наблюдений. Вряд ли можно считать аргументом, подтверждающим целесообразность подреберного доступа, утверждение, что вмешательство на селезенке из срединного раз­реза может выполнить только опытный хирург (А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). Напрашивается встречный вопрос: можно ли доверить неопытному хирургу операцию по поводу закрытой травмы живота, тем более у ребенка? У данного контингента пострадавших трудно предусмотреть, с какой патологией придется встретиться, возможны экстремальные ситуации, когда необходимо принять единственно верное решение, что под силу лишь хирургу, имеющему опыт операций на органах брюшной полости и широ­кий клинический кругозор. Что касается конкретно травмы селе­зенки, то хирург должен быть готов не только к ее удалению, но и к выполнению органосохраняющей операции, причем прежде всего у детей. Лечебную тактику, согласно которой при поврежде­ниях селезенки только своевременное удаление органа может обес­печить сохранность жизни (М. Э. Комахидзе, 1971; А. Г. Пугачев,

B. В. Горячев, 1983), следует считать уже устаревшей, не учиты­вающей многогранной роли селезенки для организма, особенно у детей, иммунный статус которых еще не сформирован.

Органосохраняющие операции при разрывах селезенки нам уда­лось выполнить 92 (34,5%) из 267 пострадавших (ушивание разры­ва — 63, резекция поврежденной части органа — 9, аппликация ране­вой поверхности гемостатической губкой — 20); при ранениях селе­зенка сохранена у 44 (68,7%) из 64 оперированных (шов раны — 35, резекция органа — 3, аппликация раны гемостатической губкой — 6).

82

Крайне сложно сохранить селезенку при повреждениях, локали­зующихся в области ее ворот, а такие повреждения не редкость и во время различных вмешательств на органах брюшной полости — чаще при мобилизации желудка. В такой ситуации некоторые хирурги (Н. П. Батян и соавт., 1976) рекомендуют удалить селезенку, не на­деясь на гемостатические швы. Г. Ж. Капанова и Б. Д. Сексенбаев (2000) также утверждают, что при повреждении селезенки во время резекции желудка целесообразно сразу выполнить спленэктомию. По их данным, после пересечения и лигирования левой желудочной артерии резко возрастает кровоток в селезеночной артерии, что вы­зывает полнокровие и напряжение селезенки, приводит к развитию сегментарной (внепеченочной) портальной гипертензии и делает не­возможным органосохраняющее вмешательство. У 14 пострадавших с помощью предложенного нами способа гемостаза, заключающего­ся в наложении П-образного шва, проходящего по большой кривиз­не желудка, со сквозным проведением нити на диафрагмальную по­верхность селезенки, удается остановить кровотечение и избежать спленэктомии.

Резекция селезенки производится редко: сегментарная — из-за тех­нической сложности, атипичная — вследствие значительной операци­онной кровопотери и ненадежности достигнутого гемостаза. Атипич­ная резекция селезенки на фоне продолжающегося кровотечения пред­принята нами у 12 пострадавших: у 5 — по способу В. В. Дибежева (1957) и у 7 — по нашей методике. Разработанный нами способ ре­зекции селезенки, при котором желудочно-селезеночная связка при­обретает роль сосудистой ножки для сохраненной ее части, обеспечи­вает достаточное кровоснабжение ткани, что благоприятствует реге­нерации и восстановлению функциональной полноценности органа; отличительной особенностью способа является также простота выпол­нения и минимальная операционная кровопотеря.

Сегментарный способ резекции селезенки применен нами 8 боль­ным с посттравматическими кистами. Учитывая наличие спаечного процесса в поддиафрагмальном пространстве, вмешательство выпол­няли из торакофренолапаротомного доступа с поднадкостничной резекцией X ребра, что обеспечивало свободу манипуляций. Вре­менное обескровливание органа достигалось пережатием сосудистой ножки с помощью турникета. После лигирования и пересечения со­ответствующих локализации кисты сегментарных сосудов резекцию ишемизированной части селезенки, как и при разработанном нами атипичном способе резекции, производили клиновидно, что позво­ляло легко закрыть раневую поверхность обвивным швом. В. 3. Ма­ховский и соавт. (2001) в эксперименте ишемизированную после пересечения сегментарных сосудов часть селезенки отсекают в од­ной плоскости, а для закрытия раневой поверхности предлагают ис­пользовать лоскут наружной косой мышцы, что вряд ли найдет при­менение при плановых и тем более экстренных оперативных вмеша­тельствах. Такую же участь, очевидно, ожидает и предложение при­менять для достижения гемостаза при операциях на селезенке

83

трансплантат из большой кривизны желудка на сосудистой ножке (В. Г. Вальтер и соавт., 2000).

Разработанный нами способ резекции селезенки предусматрива­ет лигирование и пересечение сосудистой ножки органа с последую­щим клиновидным иссечением его поврежденной части. Для сохра­ненной части органа желудочно-селезеночная связка приобретает зна­чение сосудистой ножки. Предельно четко роль коротких артерий желудка в регионарном кровообращении определил М. Э. Комахидзе (1971): «Короткие желудочные артерии обычно несут кровь из селезеночной артерии к желудку, но если кровоток в селезеночной артерии нарушен или прекращен, эти артерии в силу разности дав­ления несут кровь от желудка к селезенке. Коротким желудочным артериям уделяют мало внимания, в действительности они имеют большое значение для питания желудка и для развития коллатераль­ного кровообращения». Клиновидное иссечение поврежденной час­ти органа исключает необходимость применения какого-либо плас­тического материала для закрытия раневой поверхности; непрерыв­ный обвивной шов легко сближает края селезенки, обеспечивая одновременно и гемостаз. Наши клинические наблюдения свиде­тельствуют, что резецированная селезенка при адекватном крово­снабжении регенерирует. Способность субтотально резецированной селезенки к полноценной регенерации доказана нами и экспери­ментальными исследованиями на крысах, что согласуется с не­многочисленными сведениями в литературе (P. Guzzetta et al., 1987; М. McMahon, 1988). О полноценности регенерации свидетельствует не только увеличение массы селезенки, но и восстановление ее струк­туры по прошествии 3 мес после субтотальной резекции и нормали­зация к этому сроку иммунограммы.

Аутотрансплантацию ткани селезенки пострадавшим, которым предпринята вынужденная спленэктомия, не применяли. В ее эф­фективности у взрослых не убеждены и хирурги, широко использу­ющие такой объем вмешательства (М. М. Абакумов и соавт., 1998).

Являясь сторонниками органосохраняющей тактики, мы полно­стью разделяем мнение М. McMahon (1988), считающего, что ре­конструктивное вмешательство на поврежденной селезенке — это не самый подходящий для начинающего хирурга случай поупражняться в разгар ночного дежурства. Вопрос о сохранении селезенки должен решаться индивидуально с учетом тяжести повреждения органа, об­щего состояния пострадавшего и опыта хирурга.

«Можно ли жить без селезенки? Конечно, можно, если ее удале­ние обошлось без нежелательных последствий... Однако качество жизни незаметно для человека приобретает ущербность. Здоровая селезенка в нормальном организме достойно выполняет свое пред­назначение»,— такова точка зрения Д. Л. Пиковского (2000), кори­фея отечественной абдоминальной хирургии.

Разработанные нами техника гемостатического шва и способ ре­зекции селезенки расширяют возможности применения органосо­храняющих вмешательств при травме селезенки и предупреждают

84

развитие жизнеугрожающих осложнений. Субтотально резецирован­ная селезенка человека и животных способна к регенерации и вос­становлению функциональной активности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александрович Г. Л., Шушпанов Е. М., Жандаров А. В. Травматические поврежде­ния селезенки.— Владивосток, 1986.— 77 с.

Афендулов С. А. Повреждения селезенки.— Липецк, 1995.— 221 с.

Бордуновский В. Н. Хирургия селезенки.— Челябинск, 1997.— 188 с.

Гланц Р. М., Рожинский М. М. Сберегательная хирургия повреждений селезен­ки.— М.: Медицина, 1973.—103 с.

Гольбер Л. М. Очерки физиологии и патофизиологии гепатолиенальной систе­мы.— М.: Медицина, 1977.— 194 с.

Дибижев В. В. О сохраняющих операциях при подкожных травматических по­вреждениях селезенки // Вестник хирургии.— 1957.— № 6.— С. 91—94.

Комахидзе М. Э. Селезенка.— М.: Наука, 1971.— 253 с.

Пилипенко-Шапкина А. П., Сипухин Я. М., Москвичев В. Г. Закрытые травмы пече­ни и селезенки у детей.— Владивосток, 1987.— 135 с.

Шапкин В. С, Эсауленко В. П. Тактика при повреждении селезенки // Хирургия.— 1988 - № 8,- С. 71-75.

Encke A., Seufert R. Komplikationen nach Splenektomie // Langenbecks Arch. Chir.— 1986.- Vol. 369.- № 2.- P. 257-259.

Frede K. Splenektomie und Segmentresektion bei trauma - tischer Milzraptur // Aktuelle Probleme in Chirurgie und Orthopedie.— Bern: Huber, 1985.— Vol. 30.— № 1.— P 59-63.

Hebeler R., Ward R., Miller P., Ben-Menachem Y. The Management of Splenic Ingu-ry//S. Trauma.- 1982.- Vol. 22.- № 6.- P. 492-495.

King H, Shumacher H. Splen studies. 1. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infant // Ann. Surg.— 1952.— Vol. 136.— № 2.— P. 239—242.

McMahon M. Salvaging the spleen // Surg. inter. Edit.— 1988.— Vol. 20.— № 2.— P 1348-1351.

Moore F., Moore E., Moore G., Millikan J. Risk of splenic salvage after trauma. Analysis of 200 aduits // Amer. J. Surg,- 1984.- Vol. 148.- № 6.- P. 800-805.

Pachter H., Guth A., Hofstetter S., Spencer F. Changing patterns in the Management of Splenic trauma: the impact of nonoperative management // Ann. Surg.— 1998.— Vol. 227.— № 5,- P. 708-719.

Vichard P., Dreyfus S., Schmidt G. Aspect actuels de la splenectomie pour traumatisme chezl'adulte. A proposd'une seril: continue de 228 observations//Med. Chir. Dig.— 1985.— Vol. 14.- № 3.- P. 193-194.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]