
- •Частота повреждений органов при травме живота
- •Глава 1
- •Объем оперативного вмешательства при травме печени
- •IV сегмента определяется «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см
- •Обсуждение
- •Глава 2
- •Глава 3 повреждения селезенки
- •Обсуждение
- •Глава 4
- •Частота повреждений органов брюшной полости у пострадавших с травмой поджелудочной железы
- •Обсуждение
- •Глава 5
- •Обсуждение
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Обсуждение
- •Глава 8
- •Обсуждение
- •Глава 9
- •Коэффициенты функции тяжести и критические значения дискриминантных моделей у пострадавших с сочетанной закрытой травмой
- •Количественная оценка тяжести повреждений по наиболее часто применяемым шкалам
- •Расчет периода нестабильной гемодинамики
- •Обсуждение
- •Глава 10 ранения живота
- •Обсуждение
- •Глава 11 торакоабдоминальные ранения
- •Симптоматика торакоабдоминальных ранений
- •Обсуждение
- •Глава 12
- •Обсуждение
Обсуждение
При повреждениях селезенки, даже если распознано внутрибрюшное кровотечение, до вскрытия брюшной полости основными компонентами инфузионной терапии являются растворы кристаллоидов и коллоидные кровезаменители, но не донорская кровь, как
81
это практикуют некоторые клиницисты (Г. Л. Александрович и соавт., 1986; А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987; М. Г. Маноле, И. X. Куцаров, 1988); у большинства оперированных нами пострадавших кровопотеря восполнена реинфузией излившейся в брюшную полость крови.
Оптимальным доступом для коррекции поврежденных органов брюшной полости (селезенка — не исключение) является срединная лапаротомия. Комбинированные доступы, а именно, сочетание срединного разреза с косопоперечным, которые нередко применяются (В. В. Уткин и соавт., 1988; Н. М. Бондаренко и соавт., 1989), травматичны, способствуют развитию таких осложнений, как эвентрация, кишечные свищи, большие вентральные грыжи. Еще более травматичны, и поэтому их использование необоснованно, торакофренолапаротомия (В. В. Уткин и соавт., 1988) и доступ по Капустину — аналогичен доступу Рио-Бранка, но выполняется слева (А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). Левый косой подреберный разрез, рекомендуемый при диагностированном разрыве селезенки (М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1983;
A. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987; Г. Л. Александрович и соавт., 1988; С. А. Афендулов, 1995), имеет недостатки: помимо денервации брюшной стенки затруднены ревизия и санация брюшной полости. Между тем множественные повреждения органов имели место в 25,5% наших наблюдений. Вряд ли можно считать аргументом, подтверждающим целесообразность подреберного доступа, утверждение, что вмешательство на селезенке из срединного разреза может выполнить только опытный хирург (А. П. Пилипенко-Шапкина и соавт., 1987). Напрашивается встречный вопрос: можно ли доверить неопытному хирургу операцию по поводу закрытой травмы живота, тем более у ребенка? У данного контингента пострадавших трудно предусмотреть, с какой патологией придется встретиться, возможны экстремальные ситуации, когда необходимо принять единственно верное решение, что под силу лишь хирургу, имеющему опыт операций на органах брюшной полости и широкий клинический кругозор. Что касается конкретно травмы селезенки, то хирург должен быть готов не только к ее удалению, но и к выполнению органосохраняющей операции, причем прежде всего у детей. Лечебную тактику, согласно которой при повреждениях селезенки только своевременное удаление органа может обеспечить сохранность жизни (М. Э. Комахидзе, 1971; А. Г. Пугачев,
B. В. Горячев, 1983), следует считать уже устаревшей, не учитывающей многогранной роли селезенки для организма, особенно у детей, иммунный статус которых еще не сформирован.
Органосохраняющие операции при разрывах селезенки нам удалось выполнить 92 (34,5%) из 267 пострадавших (ушивание разрыва — 63, резекция поврежденной части органа — 9, аппликация раневой поверхности гемостатической губкой — 20); при ранениях селезенка сохранена у 44 (68,7%) из 64 оперированных (шов раны — 35, резекция органа — 3, аппликация раны гемостатической губкой — 6).
82
Крайне сложно сохранить селезенку при повреждениях, локализующихся в области ее ворот, а такие повреждения не редкость и во время различных вмешательств на органах брюшной полости — чаще при мобилизации желудка. В такой ситуации некоторые хирурги (Н. П. Батян и соавт., 1976) рекомендуют удалить селезенку, не надеясь на гемостатические швы. Г. Ж. Капанова и Б. Д. Сексенбаев (2000) также утверждают, что при повреждении селезенки во время резекции желудка целесообразно сразу выполнить спленэктомию. По их данным, после пересечения и лигирования левой желудочной артерии резко возрастает кровоток в селезеночной артерии, что вызывает полнокровие и напряжение селезенки, приводит к развитию сегментарной (внепеченочной) портальной гипертензии и делает невозможным органосохраняющее вмешательство. У 14 пострадавших с помощью предложенного нами способа гемостаза, заключающегося в наложении П-образного шва, проходящего по большой кривизне желудка, со сквозным проведением нити на диафрагмальную поверхность селезенки, удается остановить кровотечение и избежать спленэктомии.
Резекция селезенки производится редко: сегментарная — из-за технической сложности, атипичная — вследствие значительной операционной кровопотери и ненадежности достигнутого гемостаза. Атипичная резекция селезенки на фоне продолжающегося кровотечения предпринята нами у 12 пострадавших: у 5 — по способу В. В. Дибежева (1957) и у 7 — по нашей методике. Разработанный нами способ резекции селезенки, при котором желудочно-селезеночная связка приобретает роль сосудистой ножки для сохраненной ее части, обеспечивает достаточное кровоснабжение ткани, что благоприятствует регенерации и восстановлению функциональной полноценности органа; отличительной особенностью способа является также простота выполнения и минимальная операционная кровопотеря.
Сегментарный способ резекции селезенки применен нами 8 больным с посттравматическими кистами. Учитывая наличие спаечного процесса в поддиафрагмальном пространстве, вмешательство выполняли из торакофренолапаротомного доступа с поднадкостничной резекцией X ребра, что обеспечивало свободу манипуляций. Временное обескровливание органа достигалось пережатием сосудистой ножки с помощью турникета. После лигирования и пересечения соответствующих локализации кисты сегментарных сосудов резекцию ишемизированной части селезенки, как и при разработанном нами атипичном способе резекции, производили клиновидно, что позволяло легко закрыть раневую поверхность обвивным швом. В. 3. Маховский и соавт. (2001) в эксперименте ишемизированную после пересечения сегментарных сосудов часть селезенки отсекают в одной плоскости, а для закрытия раневой поверхности предлагают использовать лоскут наружной косой мышцы, что вряд ли найдет применение при плановых и тем более экстренных оперативных вмешательствах. Такую же участь, очевидно, ожидает и предложение применять для достижения гемостаза при операциях на селезенке
83
трансплантат из большой кривизны желудка на сосудистой ножке (В. Г. Вальтер и соавт., 2000).
Разработанный нами способ резекции селезенки предусматривает лигирование и пересечение сосудистой ножки органа с последующим клиновидным иссечением его поврежденной части. Для сохраненной части органа желудочно-селезеночная связка приобретает значение сосудистой ножки. Предельно четко роль коротких артерий желудка в регионарном кровообращении определил М. Э. Комахидзе (1971): «Короткие желудочные артерии обычно несут кровь из селезеночной артерии к желудку, но если кровоток в селезеночной артерии нарушен или прекращен, эти артерии в силу разности давления несут кровь от желудка к селезенке. Коротким желудочным артериям уделяют мало внимания, в действительности они имеют большое значение для питания желудка и для развития коллатерального кровообращения». Клиновидное иссечение поврежденной части органа исключает необходимость применения какого-либо пластического материала для закрытия раневой поверхности; непрерывный обвивной шов легко сближает края селезенки, обеспечивая одновременно и гемостаз. Наши клинические наблюдения свидетельствуют, что резецированная селезенка при адекватном кровоснабжении регенерирует. Способность субтотально резецированной селезенки к полноценной регенерации доказана нами и экспериментальными исследованиями на крысах, что согласуется с немногочисленными сведениями в литературе (P. Guzzetta et al., 1987; М. McMahon, 1988). О полноценности регенерации свидетельствует не только увеличение массы селезенки, но и восстановление ее структуры по прошествии 3 мес после субтотальной резекции и нормализация к этому сроку иммунограммы.
Аутотрансплантацию ткани селезенки пострадавшим, которым предпринята вынужденная спленэктомия, не применяли. В ее эффективности у взрослых не убеждены и хирурги, широко использующие такой объем вмешательства (М. М. Абакумов и соавт., 1998).
Являясь сторонниками органосохраняющей тактики, мы полностью разделяем мнение М. McMahon (1988), считающего, что реконструктивное вмешательство на поврежденной селезенке — это не самый подходящий для начинающего хирурга случай поупражняться в разгар ночного дежурства. Вопрос о сохранении селезенки должен решаться индивидуально с учетом тяжести повреждения органа, общего состояния пострадавшего и опыта хирурга.
«Можно ли жить без селезенки? Конечно, можно, если ее удаление обошлось без нежелательных последствий... Однако качество жизни незаметно для человека приобретает ущербность. Здоровая селезенка в нормальном организме достойно выполняет свое предназначение»,— такова точка зрения Д. Л. Пиковского (2000), корифея отечественной абдоминальной хирургии.
Разработанные нами техника гемостатического шва и способ резекции селезенки расширяют возможности применения органосохраняющих вмешательств при травме селезенки и предупреждают
84
развитие жизнеугрожающих осложнений. Субтотально резецированная селезенка человека и животных способна к регенерации и восстановлению функциональной активности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александрович Г. Л., Шушпанов Е. М., Жандаров А. В. Травматические повреждения селезенки.— Владивосток, 1986.— 77 с.
Афендулов С. А. Повреждения селезенки.— Липецк, 1995.— 221 с.
Бордуновский В. Н. Хирургия селезенки.— Челябинск, 1997.— 188 с.
Гланц Р. М., Рожинский М. М. Сберегательная хирургия повреждений селезенки.— М.: Медицина, 1973.—103 с.
Гольбер Л. М. Очерки физиологии и патофизиологии гепатолиенальной системы.— М.: Медицина, 1977.— 194 с.
Дибижев В. В. О сохраняющих операциях при подкожных травматических повреждениях селезенки // Вестник хирургии.— 1957.— № 6.— С. 91—94.
Комахидзе М. Э. Селезенка.— М.: Наука, 1971.— 253 с.
Пилипенко-Шапкина А. П., Сипухин Я. М., Москвичев В. Г. Закрытые травмы печени и селезенки у детей.— Владивосток, 1987.— 135 с.
Шапкин В. С, Эсауленко В. П. Тактика при повреждении селезенки // Хирургия.— 1988 - № 8,- С. 71-75.
Encke A., Seufert R. Komplikationen nach Splenektomie // Langenbecks Arch. Chir.— 1986.- Vol. 369.- № 2.- P. 257-259.
Frede K. Splenektomie und Segmentresektion bei trauma - tischer Milzraptur // Aktuelle Probleme in Chirurgie und Orthopedie.— Bern: Huber, 1985.— Vol. 30.— № 1.— P 59-63.
Hebeler R., Ward R., Miller P., Ben-Menachem Y. The Management of Splenic Ingu-ry//S. Trauma.- 1982.- Vol. 22.- № 6.- P. 492-495.
King H, Shumacher H. Splen studies. 1. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infant // Ann. Surg.— 1952.— Vol. 136.— № 2.— P. 239—242.
McMahon M. Salvaging the spleen // Surg. inter. Edit.— 1988.— Vol. 20.— № 2.— P 1348-1351.
Moore F., Moore E., Moore G., Millikan J. Risk of splenic salvage after trauma. Analysis of 200 aduits // Amer. J. Surg,- 1984.- Vol. 148.- № 6.- P. 800-805.
Pachter H., Guth A., Hofstetter S., Spencer F. Changing patterns in the Management of Splenic trauma: the impact of nonoperative management // Ann. Surg.— 1998.— Vol. 227.— № 5,- P. 708-719.
Vichard P., Dreyfus S., Schmidt G. Aspect actuels de la splenectomie pour traumatisme chezl'adulte. A proposd'une seril: continue de 228 observations//Med. Chir. Dig.— 1985.— Vol. 14.- № 3.- P. 193-194.