Расчет периода нестабильной гемодинамики

FT	INV		Тш-ч	Тж-ч
	+	-
37	0,68	—	1,5	—
75	0,5	—	2	—
110	0,3	—	3	—
138	0,2	—	5	—
150	0,14	—	7	—
156	0,1	—	9	—
160	0,09	—	11	—
165	0,07	—	13	—
167	0,05	—	17	—
169	0,047	—	21	—
171	0,04	—	25	—
172	0,03	—	29	—
187	—	0,037	—	27
190	—	0,05	—	19
197	—	0,08	—	11
212	—	0,14	—	7

Примечание +INV, —INV — соответственно положительный и отрицатель­ный периоды нестабильной гемодинамики

202

В отличие от ранее применяемых методик учет при прогнозиро­вании ведущего по тяжести повреждения позволяет формировать од­нородные группы пострадавших, что важно при проведении меди­цинской сортировки, количественной сравнительной оценки эффек­тивности используемых методов терапии, сопоставления результа­тов лечения в различных лечебных учреждениях.

Обсуждение

Основой диагностики повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота является ана­лиз клинической картины и информации, полученной при физикаль­ном исследовании. Однако из-за крайней тяжести состояния большин­ства пострадавших хирург ограничен во времени для диагностических поисков и тем более динамического наблюдения. Дефицит во време­ни особенно ощутим при массовом поступлении пострадавших. Между тем перед врачом стоит задача не только распознать внутрибрюшную катастрофу, но и выявить доминирующее, определяющее тяжесть со­стояния больного повреждение, от чего зависят целесообразность, характер и продолжительность противошоковой терапии, последова­тельность и объем оперативного вмешательства. Несомненно, что широкое внедрение в практику вспомогательных методов исследова­ния, отвечающих требованиям экспресс-диагностики, существенно улучшило результаты лечения данного контингента пострадавших. Объективизация симптоматики на основе аппаратных и инструмен­тальных методик приобретает особую значимость при наличии трав­мы головы и таза. Вместе с тем с увеличением арсенала диагностичес­ких средств, как это ни парадоксально, возросла опасность несвое­временного оказания неотложной помощи из-за назначения ненуж­ных, а порой еще и трудоемких, усугубляющих тяжесть состояния больных, методов исследования. Хирург должен ответственно отнес­тись к выбору оптимального количества этих методов с учетом не толь­ко их разрешающей диагностической способности, но и степени ин­вазивности. Мы полностью разделяем точку зрения клиницистов (С. Ф. Багненко и соавт., 2001; Г. Н. Цыбуляк, С. Д. Шеянов, 2001; К. Lautenng et al., 1987), утверждающих, что все диагностические ис­следования должны выполняться в условиях противошоковой опера­ционной (за исключением компьютерной томографии головного моз­га), причем имеющаяся в распоряжении хирурга даже самая современ­ная диагностическая аппаратура не уменьшает значимости физикаль­ных методов исследования.

При решении вопроса о срочности и последовательности опера­тивного вмешательства врачу следует уточнить, какое из имеющихся повреждений в наибольшей степени определяет тяжесть состояния пострадавшего и каков генез развития патологического процесса.

В отношении пострадавших с сочетанной закрытой травмой жи­вота и груди мы, как и большинство хирургов, являемся сторонни-

203

ками активной тактики при распознанной внутрибрюшной катаст­рофе и сдерживающей в случаях травм органов груди (Е. А. Вагнер, 1981; М. В. Гринев и соавт., 1987; В. А. Черкасов и соавт., 2000). Показаниями к торакотомии являются большой или прогрессирую­щий средний гемоторакс, тампонада сердца, разрывы крупных брон­хов с клиникой клапанного пневмоторакса или напряженной эмфи­земы средостения, разрывы диафрагмы без признаков повреждений органов живота, пневмоторакс, не устраняемый дренированием плев­ральной полости в течение 3—5 дней, свернувшийся гемоторакс, который не удается устранить лечебной торакоскопией, а также обо­снованное подозрение на повреждение жизненно важного органа груди при ухудшении состояния больного на фоне адекватной те­рапии.

При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой жи­вота и головы мы, как и другие хирурги (С. А. Павловичев, 1984; П. В. Ильин, 1986), убедились в возможности усугубления мозговой симптоматики на фоне гиповолемического шока. Поэтому продол­жающееся внутрибрюшное кровотечение обязывает к экстренной ла­паротомии и обеспечению гемостаза, а уже затем, после стабилиза­ции показателей гемодинамики, следует уточнить тяжесть повреж­дения черепно-мозгового слагаемого травмы; в исключительно ред­ких случаях возникает необходимость оперировать двумя бригадами одновременно.

У пострадавших с сочетанной травмой живота и таза даже при выявленном повреждении полого органа, а также при остановив­шемся кровотечении из паренхиматозного органа лапаротомии дол­жна предшествовать противошоковая терапия. Лапаротомия на фоне шока оправдана только тогда, когда выполняется с целью достиже­ния гемостаза.

При лечении пострадавших с сочетанной травмой живота и ко­нечностей мы разделяем точку зрения хирургов, считающих, что воп­рос о применении оперативной или консервативной тактики должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае (Ю. Б. Ка-шанский, 2000). Риск выполнения остеосинтеза по неотложным по­казаниям оправдан в отношении пострадавших с открытыми пере­ломами длинных трубчатых костей, прежде всего бедренной и пле­чевой.

Таким образом, исход лечения пострадавших с сочетанной за­крытой травмой живота во многом зависит от своевременности при­менения рациональных методов терапии уже на догоспитальном этапе, раннего распознавания внутри- и экстраабдоминальных поврежде­ний, выбора оптимальной последовательности оперативного вмеша­тельства с учетом ведущего, определяющего тяжесть состояния боль­ного повреждения, адекватного объема операции и программы ин­фузионно-трансфузионной терапии с целью полноценной и макси­мально быстрой коррекции гемостаза. Возрастающее количество дорожно-транспортных происшествий, кататравм, обострение кри­миногенной ситуации обязывает хирургов не только крупных мно-

204

гопрофильных стационаров, но и центральных районных больниц быть готовыми к оказанию квалифицированной помощи пострадав­шим с сочетанными повреждениями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сб. науч. тр. / Под ред. С. В. Багненко, С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапота.— СПб., 2002.— 387 с.

Брюсов П. Г., Ефименко Н. А., Розанов В. Е. Оказание специализированной хирур­гической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. — 2001.- № 1.- С. 43-47.

Вопросы патофизиологии и патогенетического лечения сочетанной травмы гру­ди: Сб. науч. тр. / Под ред. А. П. Кузьмичева.— М., 1985.— 129 с.

Гальцева И. В., Гикавый В. И., Жижин В. Н. и др. Травматический шок. Оценка тяжести прогнозирования исходов.— Кишинев: Штиинца, 1986.— 174 с.

Гринев М. В., Саламатин Б. Н. Повреждения живота в структуре политравмы и шока: вопросы хирургической тактики: Респ. сб. науч. тр.— Л., 1986.— С. 78—85.

Дуданов И. П., Мельцер Р. И., Ощукова С. М., Beaufigeau M. et al. Лечение постра­давших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата: Учеб. посо­бие.— Петрозаводск: Изд-во Петрозаводск, ун-та, 2000.— Ч. 2.— 102 с.

Ермолов А. С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы//50 лекций по хирургии/Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003.— С. 292-295.

Ерюхин И. А., Марчук В. Г., Лебедев В. Ф., Бояринцев В. В. Шесть принципов лечебно-диагностического процесса при тяжелой механической травме и особеннос­ти их реализации в условиях этапного лечения пострадавших // Вестн. хирургии.— 1996.— № 5.- С. 80-84.

Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при мно­жественной травме.— Л.: Медицина, 1976.— 152 с.

Ильин П. В. Клиническое течение и хирургическая тактика при краниоабдоми-нальной травме: Сб. науч. тр. / Под ред. А. П. Фраермана.— Горький, 1986.— С. 35—45.

Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков В. С. Повреждения живота.— М.: Медицина, 1988,- 224 с.

Кузьмичев А. П., Вагнер Е. А., Фирсов В. Д., Колесников В. Д. и др. Сочетанная травма груди // Хирургия.— 1980.— № 8.— С. 63—68.

Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе/Под ред. Е. А. Вагнера.— Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1994.—198 с.

Романенко А. Е. Закрытые повреждения живота.— Киев: Здоров'я, 1985.— 206 с.

Сочетанная травма (клиника, диагностика, лечение): Труды НИИ скорой помо­щи им. Н. В. Склифосовского.— М., 1978.— Т. XXXIII.— 123 с.

Сочетанная травма и травматический шок (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Респ. сб. науч. тр. / Под ред. М. В. Гринева.— Л., 1988.— 143 с.

Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопросы патоге­неза, клиника и лечение)/Под ред. С. А. Селезнева, В. А. Черкасова / Перм. гос. мед. академия.— Пермь, 1999.— 332 с.

Специализированная помощь при сочетанной травме груди, живота и опорно-двигательного аппарата: Тр. Перм. гос. мед. ин-та.— Пермь, 1981.— Т. 152.— 92 с.

Травма живота (клиника, диагностика, лечение): Сб. науч. тр. / Под ред. М. М. Абакумова.— М., 1987. — 117 с.

Унгбаев Т. Э. Сочетанные и множественные травмы.— Ташкент: Медицина, 1987.— 131 с.

205

Урман М. Г. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной травме живота: Учеб. пособие.— Пермь, 1998.— 55 с.

Цыбуляк Г. Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений — СПб.: Гиппократ, 1995.- 432 с.

Шапошников Ю. Г., Назаренко Г. И., Миронов Н. П., Розинов В. М. и др. Система оценки тяжести травмы (состояние и перспективы проблемы)//Ортопедия, травмато­логия и протезирование.— 1990.— № 4.— С. 1—5.

Herve С., Gaillard М., Huguenard P. Early medical care and mortality in polytrauma // J. Trauma.- 1987.- Vol. 27.- № 11.— P. 1279-1285.

Lautering K., Hofmann G., Mittlmeier Th., Huf R. Thorax — und Abdominalverletzungen beim Polytrauma // Chirurg.- 1987.- Vol. 58.- № 5.- P. 641-647.

Polk H., Flint L. Intraabdominal injuries in polytrauma // W. J. Surgery.— 1983.— Vol. 7.- № 1.- P. 56-67.

Wilker D. Bauchtrauma / Z Munch. med. Wschr.- 1982.- Vol. 124.- № 14.- P. 343-344.