IV сегмента определяется «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см

Перевязку печеночной артерии и ее ветвей для лечения гемоби­лии мы применяли в тот период, когда в клинике не было возмож­ности предпринять рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию ветвей печеночной артерии.

Суперселективная рентгеноэндоваскулярная эмболизация вет­вей печеночной артерии, повреждение которых явилось источни­ком кровотечения, произведена двум пострадавшим; достигнут хоро­ший гемостатический эффект. Эндоваскулярную эмболизацию пред­полагалось выполнить еще одному больному, у которого при гепатографии в бассейне левой печеночной артерии выявлена лож­ная аневризма размером 5,0x4,0 см, овальной формы, с неодно­родным контрастированием — частичный тромбоз. Суперселектив­но катетеризирована левая печеночная артерия, но ввести спираль Гиантурко в артерию не удалось из-за выраженного спазма сосуда. На следующий день предпринята повторная попытка эндоваску­лярной эмболизации, однако при целиакогепатографии выясни­лось, что левая печеночная артерия не контрастируется, а полость аневризмы не заполняется контрастом. После проведенных мани­пуляций прекратились кишечные кровотечения, а уровень били­рубина крови снизился до нормальных показателей. Очевидно, у данного больного катетеризация левой печеночной артерии сопро­вождалась травмой интимы с последующим тромбозом просвета сосуда, что привело к прекращению поступления крови в желчные ходы.

38

Наш небольшой опыт лечения посттравматической гемобилии все же позволяет сделать следующие выводы:

• лечение больных следует начинать с комплексной консерва­тивной терапии, которая может оказаться достаточной для достиже­ния стойкого гемостаза;

• отсутствие эффекта от консервативной терапии является по­казанием к суперселективной эмболизации поврежденных внутри­ органных ветвей печеночной артерии, что менее опасно и травма­тично в сравнении с перевязкой печеночной артерии и ее основных стволов;

• предварительно выполненная ангиогепатография позволяет убе­диться, что источник кровотечения — именно артериальный сосуд, а не поврежденные ветви воротной вены;

• достоинством рентгеноэндоваскулярных вмешательств явля­ется также минимальный отрезок времени между установлением то­пического диагноза и проведением лечебных мероприятий;

• перевязка печеночной артерии допустима в экстремальной си­туации, каковой может быть профузное внутрибрюшное кровотече­ние вследствие прорыва гематомы печени, а также когда невозмож­но выполнить суперселективную эндоваскулярную эмболизацию поврежденной ветви печеночной артерии из-за анатомических вари­антов кровоснабжения органа или отсутствия соответствующей ап­паратуры.

Желчный свищ сформировался у 3 пострадавших с огнестрель­ным ранением и у 2 — с разрывом печени; 3 из них потребовалось оперативное вмешательство. Больному с желчно-плевральным сви­щом и эмпиемой плевры выполнены торакотомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, ушит дефект в диафрагме, а затем разрезом Федорова вскрыта брюшная полость, дренировано поддиафрагмаль­ное пространство и наложена холецистостома; свищ закрылся через 3 недели. 2 больным предпринято иссечение свищевого хода с по­следующим послойным ушиванием раны печени.

Выбор оперативного доступа для вскрытия поддиафрагмального абсцесса печени зависел от локализации гнойника, которую уточня­ли с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томо­графии. Задний внеплевральный доступ по А. В. Мельникову приме­нен 3 больным; при этом у одного из них была нарушена целостность плеврального листка, однако это не привело к развитию воспалитель­ного процесса в плевральной полости. У 4 больных применен пе­редний внебрюшинный доступ по Клермону. Чрезбрюшинный до­ступ — срединную релапаротомию или подреберный разрез — приме­няли с учетом наличия еще других внутрибрюшных осложнений и характера доступа при первичном вмешательстве. Считаем целесооб­разным поделиться опытом лечения одного из таких больных.

Больной Ч, 30 лет, оперирован в центральной районной больнице 16.05.98 г. по поводу огнестрельного (дробового) торакоабдоминального ранения справа с по­вреждением печени, правой почки, грудной стенки с переломом ребер с IX по XII, эвентрацией петель тонкой кишки, шоком 3-й степени тяжести. Выполнена ати-

39

Рис. 15. Ангиогепатография больного Ч., 30 лет. В бассейне правой печеночной арте­рии — ее передневерхнего сегмента — визуализируется гематома диаметром 2 см

пичная резекция правой доли печени, наложена холецистостома, ушита рана почки, диафрагмы, грудной стенки, дренирована плевральная и брюшная полости. Хирург использовал комбинированный доступ — срединный разрез дополнил подреберным, справа 21.05 санавиацией больной доставлен в клинику. Состояние тяжелое, бледен, склеры субиктеричны, живот умеренно вздут, болезненный, печень выступает из-под реберной дуги на два поперечника пальца. Стул 2 раза в сутки; кал неоформ­ленный, черного цвета. Гипертермия. На обзорной рентгенограмме живота отмечено высокое стояние правого купола диафрагмы. Наличие поддиафрагмального абсцесса подтверждено компьютерным исследованием Оперирован Сняты швы с послеопе­рационной раны в правом подреберье Из подпеченочного и поддиафрагмального пространства выделяются гной, старая кровь в смеси с детритом печени. Установ­лено, что резецированный край V сегмента прошит П-образными швами, а в области VII—VIII сегментов имеется рана размером 8,0x6,0 см, с рваными краями, запол­ненная гноем и сгустками крови. При ревизии раны возникло артериальное кро­вотечение Рана тампонирована «сигарообразными» тампонами. При ушивании раны брюшной стенки возникло кровотечение по дренажам. При ревизии — интенсивное кровотечение из раны печени. Рана повторно тампонирована четырьмя салфетками, которые стали пропитываться кровью; больной транспортирован в отделение рентгенохирургии. Трансфеморальным доступом справа выполнена аорто-, целиако- и селективная ангиогепатография. На ангиограммах: патологии в бассейне верхней брыжеечной и почечной артерий не выявлено; в артерии передневерхнего сегмента правой печеночной артерии обнаружена экстравазация раствора контраста в полость диаметром 2 см с длительной задержкой в ней контраста (рис 15). В поврежденный сосуд подведен катетер, через который введены спирали Гиантурко: дистальнее и проксимальнее гематомы. Контрольная гепатография гематома не заполняется (рис. 16). Послеоперационное течение благоприятное. Больной выписан из клиники 22.06 в удовлетворительном состоянии.

Возникновению послеоперационных осложнений, а иногда и летальному исходу, способствовали ошибки, допущенные при об­следовании и лечении 27 (15,3%) пострадавших с разрывом и 15

40

Рис. 16. Контрольная ангиогепатография больного Ч., 30 лет, после рентгеноэндо­васкулярной эмболизации поврежденной ветви печеночной артерии спиралями Гиан-турко. Гематома контрастом не заполняется

(3,7%) — с ранениями печени. Диагностические ошибки заключа­лись не только в позднем распознавании внутрибрюшной катаст­рофы (11), но и внутриплевральных осложнений (4). Тактическими ошибками были затрата времени на противошоковые мероприятия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (2), «силовое» удаление тампонов из раны печени (1), что привело к рецидиву кровотечения. Несомненно, не у всех погибших на операционном столе от продолжающегося кровотечения техника гемостаза была адекватной тяжести повреждения печени. Так, у пострадавшего с практически полным поперечным междолевым разрывом («перело­мом») печени остановить кровотечение пытались ушиванием, а не резекцией органа. У 2 пострадавших при разрыве печени 3-й сте­пени тяжести гемостаз достигнут прошиванием ткани «ad massam»; при этом оказались лигированными сегментарные сосуды и желч­ные протоки, что явилось причиной секвестрации паренхимы с образованием абсцессов. Возможно, что еще у 10 пострадавших удалось бы избежать развития гнойных осложнений, если бы оперативное вмешательство было дополнено дренированием жел­чевыводящих путей.

Из 174 пострадавших с закрытой травмой печени погибли 53 (30,5%), причем в течение часа пребывания в стационаре, не будучи оперированными, умерли 16 больных; все они получили сочетанную травму и находились в предельно тяжелом состоянии. После опера-

41

ции умерли 37 (23,4%). Сочетанным характером повреждений объяс­няется смерть 10 (11,8%) пострадавших с повреждениями печени 1—2-й степени тяжести; 6 из них погибли от тяжелой травмы груди, 4 — головы. Все 13 (25,5%) погибших после операции с повреждени­ями печени 3-й степени тяжести также имели сочетанную трав­му. Особенно большая летальность наблюдалась в случаях с трав­мой печени 4-й степени тяжести — из 22 оперированных умерли 15 (68,2%). И все же у 35 из 53 погибших травма печени оказалась ведущим по тяжести повреждением. Именно из-за массивной кро­вопотери 12 больных умерли на операционном столе и 5 — в бли­жайшие часы после операции. При кровопотере до 1 л летальность составила 11,3%, от 1 до 2 л — 19%, от 2 до 3 л — 30%, более 3 л — 63,9%. Учитывая, что при повреждениях печени 3—4-й степени тя­жести кровотечение интенсивное и, в отличие от травмы селезенки, не имеет тенденции к самопроизвольной остановке, фактор времени приобретает особую значимость. Практически все пострадавшие (94,3%) с массивным кровотечением (свыше 3 л) оперированы не позже 3 ч с момента травмы. И хотя летальность среди пострадав­ших с массивным кровотечением, даже при этих сроках вмешатель­ства, была высокой, ранняя операция являлась единственным шан­сом благоприятного исхода.

Летальность при ножевых ранениях печени составила 4%, при огнестрельных — 26,9%. Высокая летальность при огнестрельных ранениях обусловлена значительной травмой печени, множествен­ностью повреждений органов у большинства (91,5%) раненых; кро­ме того, у каждого третьего пострадавшего ранение имело торакоаб­доминальный характер. Следует также отметить, что особой тяже­стью травмы отличались дробовые ранения, полученные обычно с близкого расстояния, сопровождающиеся разрушением грудной и брюшной стенок, эвентрацией органов, массивным наружным и внут­ренним кровотечением, шоком и острой дыхательной недостаточно­стью.