Обсуждение

В клинике находились на лечении 244 пострадавших с ТАР: но­жевыми — 228 (93,4%), огнестрельными — 16 (6,6%). До операции торакоабдоминальный характер ранения распознан в 78,7% наблю­дений, что соответствует сведениям из литературы (О. М. Авилова и соавт., 1989; Р. М. Нурмухамедов и соавт., 1998). При диагностике учитывали локализацию раны в области возможного повреждения диафрагмы, анамнез, клиническую картину, информацию, получен­ную на основе данных физикального, рентгенологического исследо­ваний, ревизии раневого канала; в диагностически неясных случаях применяли инструментальные методы исследования.

Мы разделяем тактику хирургов (А. П. Колесов, Л. Н. Бисенков, 1986), которые при отсутствии клиники продолжающегося кровоте­чения в плевральную или брюшную полость, тампонады сердца про­водят кратковременную предоперационную подготовку больных,

228

включающую такие лечебные мероприятия, как герметизация раны груди, дренирование плевральной полости, обезболивание, восста­новление гемодинамики адекватной инфузионной терапией, деком­прессия желудка.

Критерием выбора оперативного доступа служило доминирую­щее повреждение. У 185 (75,8%) пострадавших лапаротомный дос­туп оказался достаточным для коррекции выявленных повреждений. При наличии гемопневмоторакса лапаротомии предшествовало дре­нирование плевральной полости. У 15 раненых продолжающееся кровотечение в плевральную полость, не устраняемый дренировани­ем напряженный пневмоторакс явились показанием к последующей торакотомии. Лапароторакофренотомия обоснованна только при по­вреждении кавальных ворот печени; такой доступ применен 1 боль­ному. 43 (17,6%) больным с ведущим симптомокомплексом повреж­дений органов груди операция начата с переднебоковой торакото­мии по VII—VIII межреберью, а не расширением имеющейся раны груди, как это еще практикуется (М. П. Постолов и соавт., 1977; С. А. Афендулов, 1985). 29 раненым после коррекции повреждений органов груди расширили рану диафрагмы по типу трансдиафраг­мальной лапаротомии, что позволило провести ревизию верхнего этажа брюшной полости и требуемый объем вмешательства 22 по­страдавшим. Показаниями к последующей лапаротомии являлись пе­ритонит, большое количество крови в животе и огнестрельный ха­рактер ранения. Необходимость в торакотомии возникла у 24,2% ра­неных. Для сравнения Р. М. Нурмухамедов и соавт. (1998) прибегли к торакотомии у 77,9% пострадавших, а И. П. Дуданов и соавт. (2000) считают, что «при наличии сочетанного повреждения органов груд­ной клетки целесообразнее одновременно с лапаротомией выпол­нить торакотомию». Между тем, изменение хирургической тактики при проникающих ранениях груди в пользу сберегательной, в соот­ветствии с концепцией которой торакотомия должна выполняться только по строгим показаниям, не могла не отразиться на выборе оптимального объема вмешательства при торакоабдоминальных ра­нениях. Согласно данным П. Г. Брюсова (1998), при проникающих огнестрельных ранениях груди торакотомия предпринята 9,6% ране­ных, а при использовании видеоторакоскопии частоту торакотомий удалось снизить до 2,4%.

Таким образом, при выборе оперативного доступа основным кри­терием должно быть выявление доминирующего повреждения. У большинства пострадавших лапаротомный доступ достаточен для коррекции полученных повреждений; наличие гемопневмоторакса обязывает к предварительному дренированию плевральной полости. Не устраняемая дренированием плевральной полости патология — прежде всего продолжающееся кровотечение, признаки поврежде­ния крупных воздухоносных путей — является показанием к после­дующей торакотомии. Если в клинической картине ведущим являет­ся симптомокомплекс повреждений органов груди, а именно: боль­шой гемоторакс, напряженный пневмоторакс или обоснованное по-

229

дозрение на ранение сердца, то операция должна быть начата с тора­котомии. После устранения обнаруженных повреждений следует рас­ширить рану диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапарото­мии, что позволяет провести ревизию органов верхнего этажа брюш­ной полости и выполнить необходимый объем вмешательства. При наличии значительного количества крови в животе, картине общего перитонита, а также пострадавшим с огнестрельным ранением после ушивания раны диафрагмы и дренирования плевральной полости показана лапаротомия.

Своевременная госпитализация, адекватно проведенная проти­вошоковая терапия во время транспортировки и в стационаре, при­менение эндоскопической технологии для уточнения тяжести трав­мы органов груди и живота, а также с целью коррекции выявленных повреждений позволят улучшить исход у пострадавших с торакоаб­доминальными ранениями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абакумов М. М. Клиника, диагностика и лечение абдоминоторакальных ране-ний//Вестник хирургии.— 1988.— № 4.— С. 79—82.

Авилова О. М., Макаров А. В., Ватлин А. В. Торакоабдоминальные ранения мирно­го времени // Хирургия. — 1989.— № 8.— С. 60—64.

Арапов Д. А., Хорошко Н. В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях мирного времени // Хирургия.— 1970.— № 8.— С. 73—77.

Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981.— 286 с.

Вагнер Е. А., Брунс В. А., Урман М. Г., Срыбных С. И. Грудобрюшные ранения.— Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1992.— 87 с.

Чиковани О. Торакоабдоминальные ранения мирного времени.— Тбилиси: Саб-чота Сакартвело, 1967.— 218 с.

Шапошников Ю. Г., Михопулос Т. А., Николаев Н. М. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях // Хирургия.— 1985.— № 5.— С. 24—29.

Moore J., Moore Е., Tompson J. Abdominal injuries associated with penetrating trauma in the lower chest // Amer. J. Surg.-1980.- Vol. 140.- № 6.- P. 724-730.

Trinkle J., Grover F. Diaphragmatic injuries // The Management of Thoracic Trauma Victims (Philadelphia - Toronto).- 1980.- Vol. 20.- № 4.- P. 47-51.