Обсуждение

Согласно нашим данным, практически у каждого третьего по­страдавшего с колото-резаными проникающими ранениями живота органы брюшной полости оказались неповрежденными, что согла­суется с литературными данными (A. Stein, 1972; D. Demetriades, В. Rabinowitz, 1987). Принятая в нашей стране активная тактика в отношении данного вида повреждений базируется на положении, что напрасная лапаротомия менее опасна, чем поздняя операция (Б. Е. Стрельников и соавт., 1970; Г. И. Перминова, С. Ю. Азем, 1988). Между тем, напрасная лапаротомия по экстренным показа­ниям все же опасна жизнеугрожающими осложнениями в раннем послеоперационном периоде, не говоря уже о том, что следствием ее является длительная нетрудоспособность; в последующем реаль­но развитие тяжелого спаечного процесса в брюшной полости, вентральной грыжи. Да и почему операция должна быть поздней, тем более в мирное время? Мы полностью разделяем тактику хи­рургов, считающих, что констатация шока, наличие симптомов внут­рибрюшного кровотечения, перитонита у пострадавших с колото-резаными ранениями живота являются абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству (В. И. Парменов, 1970; P. Fraerman, 1968; A. Aho, J. Vuori, 1980; С. Orsay et al., 1989); что же касается диагностически неясных ситуаций, то следует при­менять вспомогательные методы исследования, из которых наибо­лее информативна лапароскопия (А. И. Корабельников, 1990;

216

В. В. Рыбачков и соавт., 1994). Из 612 пострадавших с проника­ющими колото-резаными ранениями живота без повреждения внутренних органов консервативную тактику применили при лече­нии 308 (50,3%). Однако среди остальных 304 оперированных раненых у 110 (36,2%) лапаротомию нельзя считать необоснован­ной, так как был выявлен гемоперитонеум, источником которого являлся раневой канал брюшной стенки. Не вызывает сомнений, что использование лапароскопии позволило бы и у многих больных этой группы избежать лапаротомии; под контролем лапароскопии представилась бы возможность аспирировать излившуюся в брюш­ную полость кровь, а затем установить дренаж для контроля за надежностью гемостаза.

Таким образом, установленный проникающий в брюшную по­лость огнестрельный характер ранения является абсолютным пока­занием к экстренной операции, причем исход вмешательства нахо­дится в прямой зависимости от своевременности его выполнения.

Что касается колото-резаных проникающих ранений, то только для крупных многопрофильных хирургических стационаров, врачи которых располагают большим опытом лечения пострадавших с трав­мой живота, допустима активно-выжидательная тактика в отноше­нии раненых, у которых при первичном обследовании не выявлена внутрибрюшная катастрофа; это позволяет для большинства постра­давших с такой клинической картиной избежать напрасной лапаро­томии и связанных с ней осложнений.

Пострадавшие с ранениями только брюшной стенки подлежат краткосрочной госпитализации для исключения ошибочного сужде­ния о непроникающем характере ранения. Более того, следует учи­тывать, что при непроникающих огнестрельных ранениях живота возможно повреждение органов брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные проблемы современной тяжелой травмы / Тезисы Всерос. науч. конф.— СПб., 2001.

Алисов Л. Г. Опыт лечения огнестрельных ранений живота // Осложнения в не­отложной хирургии и травматологии: Сб. науч. тр.— СПб., 1998.— С. 129—135.

Долинин В. А., Бисенков И. П. Операции при ранениях и травмах.— Л.: Медицина, 1982.- 190 с.

Ерюхин И. А., Алисов П. Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Воп­росы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирурги­ческой помощи раненым во время войны в Афганистане (1980—1989 гг.)//Вестн. хи­рургии.- 1998.- № 5.- С. 53-61.

Ефименко Н. А. Лечение огнестрельных ранений живота//50 лекций по хирургии/ Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003. — С. 296—305.

Зубарев П. Н. Оказание хирургической помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями живота // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени: Сб. науч. тр.— СПб., 1996.— С. 46—54.

Лисицин К. М. Военно-полевая хирургия в Великую Отечественную войну //Сов. медицина.— 1985.— № 5.— С. 17—24.

217

Проникающие ранения груди и живота // Второй конгресс Ассоциации хирур­гов им. Пирогова: Матер. конгресса/Под ред. Б. В. Петровского, В. Д. Федорова, Ю. Л. Шевченко.- СПб., 1998.- С. 198-242.

Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Рудаков Б. Я. и др. Диагностика и лечение ранений.— М.: Медицина, 1984.— 341 с.

Demetiades D., Rabinowitz В. Indications for operation in abdominal stab wounds. A prospective study of 651 patients // Ann. Surg — 1987.— Vol. 205.— № 2.— P. 129—132.

Friedmann P. Selective management of stab wounds of the abdomen // Arch. Surg.— 1968,- Vol. 96.- № 2.- P. 292-295.

Rosin R., Kleinman J. Surgical priories of abdominal wounded in combat situation // The J. of Trauma.- 1987.- Vol. 27.- № 6.- P. 656-660.