Коэффициенты функции тяжести и критические значения дискриминантных моделей у пострадавших с сочетанной закрытой травмой

Локализация ведущего	Наиболее информативные показатели							Нижнее кри-	Верхнее кри-
по тяжести повреждения	SOZ		VOZ		Kv	KROV	Ht	тическое зна­чение	тическое зна­чение
Живот	29,07	4,69	0,65	0,27	—	0,005	—	30	200
Грудь	12,71	3,01	0,69	—	—	—	—	50	150
Голова	12,01	—	0,464	—	10,76	—	0,544	60	120
Опорно-двигательный аппарат	13,64	2,65	0,472	—	—	—	—	90	130

П римечание SOZ— сознание (SOZ=1 — ясное; SOZ=2 — умеренное оглушение; SOZ=3 — глубокое оглушение; SOZ—4 — сопор; SOZ=5 — умеренная кома; SOZ=6 — глубокая кома; SOZ=7 — запредельная кома); К_sum — суммарная тяжесть повреждений в баллах, высчитывается по шкале, разработанной ЦИТО МЗ РФ (табл. 19); VOZ — возраст; АД_сист— систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); K_v — балл шокогенности ведущего повреждения; KROV — ориентировочная величина кровопотери (мл); Ht — гематокрит.

Таблица 19

Количественная оценка тяжести повреждений по наиболее часто применяемым шкалам

№ п/п	Характер повреждений	AYS	YSS	Санкт-Петер­бургский НИИ СП им И И Джа­нелидзе	ЦИТО им Н Н Приорова
					взрослые	дети
1	Черепно-мозговая травма:
	легкой степени тяжести	1	1	—	1,0	0,5
	средней степени тяжести	3	9	4,0	3,0	2,5
	тяжелой степени тяже­сти	5	. 25	—	5,0	5,0
2	Переломы позвоночника:
	неосложнённые:
	— одиночные	2	4	0,5	0,5	0,4
	— множественные	3	9	—	2,0	—
	осложненные, кроме вер­хнешейной локализации	4	16	—	3,0	1,6
3	Ушиб сердца	4	16	4	2,0	1,1
4	Ушиб легкого	3	9	—	2,0	3,0
5	Разрыв легкого	3	9	4,0	4,0	4,0
6	Разрыв легкого с напря-	3	9	—	5,0	6,0
	женным пневмогемоторак-
	сом
7	Множественные переломы
	ребер:
	односторонние	2	4	3,0	2,0	1,5
	двусторонние	—	—	6,0	5,0	3,7
8	Травматическая асфиксия	—	—	—	—	2,0
9	Разрыв диафрагмы	3	9	2,0	2,0	1,2
10	Разрыв печени	5	25	6,0	5,0	6,0
11	Разрыв селезенки	3	9	6,0	2,0	3,2
12	Проникающие ранения ки­шечника	4	16	2,0	2,0	1,2
13	Проникающие ранения же­лудка	4	16	2,0	2,0	2,4
14	Ушиб почки	3	9	—	0,5	2,1
15	Разрыв почки	5	25	6,0	2,0	3,5
16	Разрыв брыжейки	—	—	—	1,0	3,0
17	Разрыв мочевого пузыря	4	16	2,0	2,0	2,0
18	Разрыв уретры	4	16	—	1,0	1,0

197

Продолжение табл 19

№ п/п	Характер повреждений	AYS	YSS	С-Петер бургский НИИ СП им И И Джанелидзе	ЦИТО им Н Н Приорова
					взрослые	дети
19	Разрыв влагалища	4	16		0,1	0,1
20	Разрыв прямой кишки	5	25	2,0	2,0	1,9
21	Переломы плечевой кости	3	9	1,5	3,0	2,1
22	Травматическая ампутация плеча	3	9	1,5	3,0	2,6
23	Переломы костей предпле­чья открытые	2	4	0,5	3,0	1,3
	закрытые	2	4	0,1	2,0	1,3
24	Травматическая ампутация предплечья	3	9	1,0	3,0	1,8
25	Травматическая ампутация кисти	3	9	0,1	1,0	1,8
26	Переломы костей кисти открытые	2	4		1,0	0,6
	закрытые	2	4	0,1	0,5	0,6
27	Переломы бедренной кос­ти открытые	3	9	5,0	5,0	3,4
	закрытые	3	9	2,0	3,0	2,7
28	Травматическая ампутация бедра	4	16	5,0	5,0	4,0
29	Переломы голени открытые	3	9	2,0	3,0	1,9
	закрытые	3	9	1,5	2,5	1,9
30	Травматическая ампутация голени	3	9	2,0	3,0	2,8
31	Травматическая ампутация стопы	3	9	0,5	1,5	2,8
32	Переломы костей стопы	2	4	0,1	1,0	0,6
33	Переломы переднего полу­кольца таза	2	4	0,1	2,0	2,0
34	Переломы заднего полу­кольца таза	2	4	0,1	2,0	2,9
35	Множественные переломы костей таза	3	9	4,0	4,0	4,5
36	Вывихи в крупных суставах	3	9	—	1,0	1,0

198

Окончание табл 19

N° п/п	Характер повреждений	AYS	YSS	С Петер бургский НИИ СП им И И Джанелидзе	ЦИТО им Н Н Приорова
					взрослые	дети
37	Обширные скальпирован­ные раны	2	4	1.5	3,0	3,6
38	Разрыв трахеи или главных бронхов	5	25	—	—	8,0
39	Множественные односто­ронние переломы костей лицевого скелета	3	9	1,5	2,0	0,6
40	Множественные двусто­ронние переломы костей лицевого скелета	3	9	1,5	1,0	0,6
41	Переломы лопатки	2	4	0,1	0,1	0,2
42	Переломы ключицы	2	4	0,1	0,1	0,1
43	Переломы грудины	2	4	0,1	0,2	0,2
44	Переломы надколенника	2	4	0,1	0,1	0,1
	Всего диагнозов	100	100	39	51	51

Если травма живота является ведущим, определяющим тяжесть состояния пострадавшего повреждением, то модель прогноза исхода травматического шока имеет вид:

d=29,07 • SOZ+4,69 • K_sum+0,65 • VOZ-0,27 • АД+0,005 • KROV,

где d — дискриминантная функция.

Дискриминантная функция может рассматриваться как крите­рий, характеризующий тяжесть травматического шока, так как по мере ее увеличения растет риск отрицательных исходов. В связи с этим в дальнейшем будем называть ее функцией тяжести (FT).

Для оценки вероятностей исхода травматического шока рассчи­тано распределение погибших и выживших пострадавших в зави­симости от значения FT (табл. 20).

На основе таблицы можно определить такое значение FT, при котором (и большем) все больные погибают,— верхнее критическое значение (ВКЗ), а также такое, при котором (и меньшем) выжи­вают,— нижнее критическое значение (НКЗ). Для пострадавших, у которых ведущим по тяжести повреждением является живот, НКЗ равно 30, а ВКЗ — 200. Анализ таблицы позволяет сформулировать два решающих правила — достоверное и вероятное. Суть достовер­ного решающего правила: если FT>BK3, то прогноз отрицательный,

199

Таблица 20

Распределение погибших и выживших пострадавших в зависимости от значения дискриминантом функции

т	Приведенное число исходо		В
	отрицательных		положительных
10-30	0		6
30-90	3		10
90-120	4		29
120-170	10		58
170-200	14		13
Свыше 200	27		0
Всего	58		116

если FТ<НКЗ — положительный, если HK3<FT<BK3, то прогноз неясен. Согласно вероятному решающему правилу, если FT<100, то прогноз положительный, если FT> 100 — отрицательный; недостат­ком вероятного решающего правила является то, что иногда прогноз оказывается ошибочным. Точность прогноза в обучающей выборке составила 92%; учет ведущего по тяжести повреждения повысил точ­ность прогноза исхода травматического шока на 5—10%.

Проиллюстрируем применение достоверного решающего прави­ла на клиническом наблюдении.

Больной Б, 28 лет, госпитализирован в клинику 11.07.91 г с диагнозом: соче­танная закрытая травма живота, груди — разрывы печени, селезенки, внутрибрюшное кровотечение, переломы IX—XI ребер слева, шок 2-й степени тяжести.

Пострадавший был придавлен автомашиной к стене; жаловался на боли в животе «разлитого» характера с иррадиацией в надключичные области. Состояние тяжелое, бледен. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм рт ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, отчетливых симптомов раздражения брюшины не выявлено. Выполнен лапароцентез, получена кровь Предпринята верхняя средин­ная лапаротомия с продлением разреза ниже пупка Аспирировано 2500 мл крови Установлено, что имеется разрыв селезенки в области ворот, разрыв желудочно-селезеночной связки с продолжающимся кровотечением, размозжение VI—VII сег­ментов печени с кровотечением из кавальных ворот Ассистент сжал печень двумя руками и придавил к позвоночному столбу Удалена селезенка Затем лапаротомный доступ трансформирован в лапароторакофренотомию по VIII межреберью Наложен турникет на гепатодуоденальную связку Лигирована сегментарная печеночная вена, произведена атипичная резекция VI—VII сегментов печени. К раневой поверхности печени подшита прядь сальника. Наложена холецистостома. Кровопотеря составила 5500 мл Объем инфузионно-трансфузионной терапии по ходу оперативного вмешательства — 8750 мл (реинфузия крови — 4500 мл, эритроцитарная мас­са — 1125 мл, свежезамороженная плазма — 325 мл, полиглюкин — 800 мл, 0,9% раствор натрия хлорида — 2000 мл). В послеоперационном периоде сформировался поддиафрагмальный абсцесс справа, который был вскрыт Выздоровление.

200

Каков же должен быть прогноз у данного пострадавшего при ис­пользовании достоверного решающего правила? Согласно количе­ственной оценке тяжести повреждений по шкале ЦИТО, разрыв пе­чени — 5 баллов, селезенки — 2 балла, односторонние переломы ребер — 2 балла. Таким образом, травма живота, несомненно, опре­деляет тяжесть состояния пострадавшего. Сумма баллов всех повреж-

дений K_sum=9.

FT=29,07 • 1+4,69 • 9+0,65 • 28-0,27 • 100+0,005 • 5500= =29,07+49,21+18,2-27,0+27,5=96,98.

С учетом распределения погибших и выживших постра­давших в зависимости от значения дискриминантной функции (табл. 20) с большей вероятностью можно предположить положи­тельный исход.

Помимо исхода травматического шока врача интересует его про­должительность. С этой целью необходимо рассчитать время перио­да нестабильной гемодинамики. Для этого прогнозировалась коли­чественная переменная ±1/Т:

+ 1/Т_ш для вышедших из шока к началу 4-х суток —1/Т_ж для погибших в течение 72 ч после травмы

Уравнение регрессии, полученное по одной независимой пере­менной (функции тяжести), имеет вид:

±1/T=0,86-0,0048-FТ.

Подставим в уравнение регрессии значение FT, рассчитанное для данного пострадавшего:

+ 1/T=0,86-0,0048 • 96,98=0,4.

Поскольку величина периода нестабильной гемодинамики поло­жительная, то и прогноз тоже положительный. В нашем наблюде­нии INV=1/Т_ш=2,5 ч. Можно провести расчет ошибки прогноза по формуле

ДINV<ДB₀+ДB₁• FT=0,06+0,0006 • 96,98=0,12, т. е. ДINV<0,12. Значит,

INV£(0,4±0,12), т. е. 0,52>INV>0,28, а именно:

1,9 ч<1/INV<3,5 ч.

201

Прогноз у пострадавшего положительный. Можно предположить, что длительность шока будет не менее 1,9 ч и не более 3,5 ч.

Сотрудником нашей клиники В. А. Одинцовым составлена номограмма (табл. 21), которая значительно упрощает прогнози­рование, так как позволяет при известной только функции тя­жести рассчитать период нестабильной гемодинамики, время шока и жизни.

Следует учесть, что прогнозирование исхода травматического шока согласно описанной методике не гарантирует полного совпадения, но тогда необходима экспертная оценка адекватности лечебной так­тики: предоперационной подготовки, своевременности и последова­тельности вмешательства, примененного доступа, объема операции, техники ее выполнения, программы инфузионно-трансфузионной терапии, профилактики послеоперационных осложнений, а при их возникновении — способов коррекции.

Таблица 21