Обсуждение

Опыт нашей клиники по лечению пострадавших с повреждения­ми крупных сосудов брюшной полости основан на 88 наблюдениях (82 — с ранениями и 6 — с закрытой травмой). Большинство (72,4%) пострадавших оперированы в течение 3 ч с момента травмы. Значе­ние фактора времени для данного контингента пострадавших трудно переоценить, так как тяжесть их состояния обусловлена массивной и обычно продолжающейся кровопотерей. Благоприятный исход реа­лен, если корригирующее вмешательство выполняется до развития гипокоагуляционного синдрома. Даже во время лапаротомии, с уче­том множественности повреждений органов, необходимо выбрать наиболее рациональную последовательность оперативного посо­бия. При продолжающемся кровотечении в свободную брюшную по­лость или в забрюшинное пространство мы, как и другие хирурги (В. Я. Васютков и соавт., 1988; Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, 2001), считаем необходимым прежде всего достижение гемостаза — с уче­том сложившейся ситуации гемостаз может быть первоначально вре­менным, а уже после стабилизации состояния пострадавшего под воздействием проводимой инфузионно-трансфузионной терапии — окончательным.

Рекомендации некоторых клиницистов (Н. Н. Волобуев и соавт., 1992) при обнаружении забрюшинной гематомы начинать вмешатель­ство с ее ревизии не всегда целесообразно следовать. Это оправданно для ситуаций, когда забрюшинная гематома большая, напряженная, гемодинамика неустойчивая или продолжается кровотечение через поврежденный задний листок брюшины. Нет необходимости при большой забрюшинной гематоме переходить на люмботомический до­ступ, хотя такая тактика также практикуется (Г. М. Николаев и соавт., 1980): достаточно проекционно или по переходной складке рассечь брюшину.

Мы полностью разделяем мнение хирургов, считающих обязатель­ной ревизию забрюшинной гематомы, даже если размеры ее относи­тельно невелики и не увеличиваются по ходу вмешательства, так как замедление или прекращение кровотечения может быть связано с там­понадой раны сосуда сгустком крови, возможно повреждение почки, двенадцатиперстной кишки (И. Б. Тейтельбаум, Н. Г. Бабенко, 1980). Однако к ревизии такой гематомы следует приступить, предварительно выполнив коррекцию поврежденных органов брюшной полости.

Целесообразность восстановительных операций при поврежде­нии крупных артерий и вен живота не вызывает сомнений. Однако вряд ли справедливо утверждение А. А. Баешко и соавт. (2000), счи­тающих, что на современном уровне развития хирургии восстанов­ление магистрального кровотока возможно практически у всех боль­ных, независимо от характера травмы сосуда. При множественной и

121

сочетанной травмах живота у «обескровленного» больного, состоя­ние которого критическое, времени на восстановление целостности сосуда может уже не оказаться, тем более если дефект в стенке сосу­да большой, что требует реконструктивного вмешательства, причем с участием «сосудистого хирурга». В таких ситуациях допустима пе­ревязка крупных сосудов, хотя иногда это и ведет к необходимос­ти органоуносящих вмешательств. И все же, как показал наш опыт и опыт других хирургов (С. И. Маркелов и соавт., 1984; В. И. Булы-нин и соавт., 1986; Ю. А. Бельков и соавт., 1997), даже после пере­вязки брыжеечных, подвздошных вен может не возникнуть тяжелых регионарных нарушений кровообращения. Конечно, последствия практически непредсказуемы, но ведь речь идет о пострадавших, жизнь которых «висит на волоске» — они часто имеют множествен­ные повреждения органов и уже выраженный ДВС-синдром; един­ственным шансом на спасение остается быстрое обеспечение гемо­стаза. Более того, И. П. Дуданов и соавт. (2000) считают возможным лигирование нижней полой вены, если повреждение ее обширное, протяженное, а состояние пострадавшего не позволяет выполнить продолжительное вмешательство с целью восстановления целостно­сти сосуда. А. Н. Петров (2002) располагает 11 наблюдениями пере­вязки инфраренального отдела нижней полой вены (6), воротной вены и ее притоков (5) при травме живота; погибли 6 человек — все от осложнений, обусловленных лигированием сосудов.

Исход оперативного вмешательства зависит также от своевремен­ности и адекватности компенсации кровопотери. Наиболее полно­ценной трансфузионной средой для лечения острой кровопотери является собранная из брюшной полости аутокровь, причем при массивном кровотечении сопутствующее повреждение полого орга­на, мы, как и некоторые другие хирурги (М. П. Королев и соавт., 1996; И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998), не считаем противопо­казанием к реинфузии. Реинфузия тем более рациональна, если интенсивное кровотечение продолжается по ходу оперативного вмешательства.

Как и А. А. Баешко с соавт. (2000), мы у многих больных с забрюшинной гематомой при вскрытии брюшной полости уже не наблюдали кровотечения из забрюшинного пространства, что объяс­няется тампонадой раны сосуда тромбом, сдавлением ее гематомой. Обычно у таких пострадавших гемодинамика была устойчивой, что также свидетельствовало об отсутствии продолжающегося кровоте­чения. Поэтому в такой ситуации ревизии гематомы предшество­вала коррекция поврежденных полых органов, тщательная санация брюшной полости, что значительно уменьшало инфицированность собранной после раскрытия гематомы крови и делало ее прием­лемой к реинфузии, если в этом возникала необходимость.

Таким образом, при повреждении крупных сосудов живота ра­циональная последовательность оперативного вмешательства, обес­печивающая максимально быструю остановку кровотечения путем наложения сосудистого шва или перевязки «инфарктнезависимого»

122

сосуда, полноценное лечение острой кровопотери с обязательным включением в программу инфузионно-трансфузионной терапии со­бранной из брюшной полости аутокрови позволяет спасти жизнь большинству пострадавших; при критической кровопотере повреж­дение полого органа не должно служить противопоказанием к реин­фузии.

Учитывая неуклонно возрастающее количество пострадавших с травмой живота, которых госпитализируют не только в специализи­рованные отделения многопрофильных стационаров, хирурги, ока­зывающие ургентную помощь, обязаны овладевать основами сосу­дистой хирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Август В. К., Замятин В. В., Осипов Б. С. Повреждения аорты, ее ветвей и магис­тральных вен // Вестник хирургии.— 1983.— № 1.— С. 128—131.

Баешко А А., Крючок А. Г, Корсак С И. и др Травма живота с повреждением магистральных сосудов // Хирургия.—2000.— № 9.— С. 20—24.

Бельков Ю. А., Расулов Р. И., Дубинин Е. Ф., Григорьев Е. Г. Лечение сочетанных повреждений подвздошных сосудов // Ангиология и сосудистая хирургия.— 1997.— № З. - С. 113-115.

Васютков В. Я., Евстифеев Л. К, Мурашова 3. М., Челноков В. С. Ранения и инт­раоперационные повреждения нижней полой вены // Вестник хирургии — 1988.— № 8.- С. 136-139.

Гринев М. В., Опушнев В. А. Повреждения полых вен // Вестник хирургии.— 1988.— № 9.- С. 72-77.

Де Бэки М. Е., Петровский Б. В. Экстренная хирургия сердца и сосудов.— М.: Медицина, 1980.— 247 с.

Королев М. К., Кутушев Ф. X., Уракчеев Ш. К. и др. Возможности хирургического лечения при повреждениях крупных кровеносных сосудов на современном этапе // Вестник хирургии.— 1996.— № 4.— С. 28—31.

Повреждения магистральных сосудов: Матер. Межд. конгресса хирургов.— Пет­розаводск, 2002.— Т. 1.— С. 246—326.

Проценко Н. В., Хмелик И. П., Борисов А. В и др. Ангиохирургическая помощь при повреждениях сосудов брюшной полости // Акт. вопросы неотложной хирургии.— М„ 1994.- С. 220-224.