Глава 5

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных сосудов брюшной полости и забрю­шинного пространства являются крайне тяжелой патологией. Леталь­ность составляет 35—68% (М. Е. Де Бэки, Б. В. Петровский, 1980; Г. Л. Александрович, И. И. Руденко, 1991; А. А. Баешко и соавт., 1997; И. М. Самохвалов, А. А. Завражнов, 2002). При этом следует учесть, что многие пострадавшие погибают на месте получения травмы или при транспортировке. Так, при ранениях аорты стационара достига­ют только 20% пострадавших (В. К. Август и соавт., 1983; Н. Redman, 1977). Более того, 12,6—33,3% уже госпитализированным пострадав­шим не успевают выполнить оперативное вмешательство, так как они погибают в приемном отделении, при транспортировке в операцион­ную или на операционном столе до лапаротомии (А. А. Баешко и со­авт., 2000; А. А. Завражнов и соавт., 2002). Между тем, если литерату­ра по повреждению магистральных сосудов конечностей практиче­ски необозрима, то травме крупных сосудов живота посвящены лишь единичные публикации, в которых обычно описываются наблюде­ния благоприятных исходов ранения аорты или нижней полой вены (С. И. Маркелов и соавт., 1984; А. Ф. Дронов и соавт., 1986; Д. Ф. Скрипниченко, В. И. Бабенко, 1987; Н. Н. Волобуев и соавт., 1992). В редких публикациях, основанных на большем клиническом материале, лечебная тактика отражена недостаточно полно (М. В. Гри­нев, В. А. Опушнев, 1988; Ю. А. Бельков и соавт., 1997). Да и крайне сложно, с учетом многообразия вариантов повреждения сосудов брюш­ной полости — уровня, протяженности, характера травмы,— дать чет­кие тактические установки (Н. В. Проценко и соавт., 1994).

Лечебная тактика зависит еще и от многих других сопутству­ющих факторов: тяжесть кровопотери, наличие сочетанных повреж­дений, возможность выполнения хирургом требуемого объема опе­ративного вмешательства (М. В. Гринев, В. А. Опушнев, 1988). Н. К. Голобородько (1983) при фонтанирующих кровотечениях из крупных артериальных сосудистых стволов — аорты и ее первых висцеральных ветвей — рекомендует в первую очередь наложить

116

под диафрагмой аортальный компрессор. Кровь из брюшной по­лости аспирируется электроотсосом для последующей реинфузии. После обнаружения раны в проекции сосуда обеспечивается вре­менный гемостаз путем тампонады или пальцевого прижатия, а поврежденный сосуд необходимо выделить вне раны.

Нельзя накладывать кровоостанавливающий зажим «вслепую», не видя сосуда, так как это усугубляет тяжесть повреждения самого сосуда и окружающих его структур, да к тому же обычно не обеспечивает гемостаз (Н. А. Кузнецов, 2003).

При ранении супраренального отдела аорты, верхних брыжеечных и левых почечных сосудов, воротной вены в области ее бифуркации мобилизуется весь левый фланг ободочной кишки и частично — под­желудочной железы, а при повреждении нижней полой вены, ствола воротной вены мобилизуются печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. После выделения поврежденного сосуда для временного гемостаза прокси­мальнее и дистальнее локализации раны накладываются зажимы или турникеты, а при краевом ранении аорты, нижней полой или ворот­ной вен возможно боковое отжатие поврежденного участка зажимом типа Сатинского, что позволяет сохранить кровоток на время ушива­ния раны. Такая тактика позволяет накладывать швы в условиях «су­хой» раны (Н. К. Голобородько, 1983; В. Я. Васютков и соавт., 1988; Н. В. Проценко и соавт., 1994). Травма позадипеченочного отдела нижней полой вены, обычно сопровождающаяся повреждением пе­чени и печеночных вен, вынуждает хирурга перевести лапаротомный доступ в торакофренолапаротомию (М. В. Гринев, В. А. Опушев, 1988). При сквозных ранениях поджелудочной железы с повреждением верх­ней брыжеечной или воротной вен для свободы манипуляций на по­врежденном сосуде приходится пересекать поджелудочную железу на уровне имеющейся раны (М. П. Королев и соавт., 1996; Е. Г. Григо­рьев и соавт., 2000).

Таким образом, повреждения магистральных сосудов брюшной полости являются одним из наиболее опасных видов травм, слож­ными в плане выбора тактики и технического исполнения; про­блема эта нуждается в дальнейшей разработке и обсуждении на форумах хирургов.

В нашей клинике находились на лечении 88 пострадавших с по­вреждениями крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ранение сосудов получили 82 (ножевое — 76, огне­стрельное — 6), закрытую травму — 6 человек. При ранениях чаще повреждались нижняя полая вена (27), брыжеечные вены (16) и арте­рии (7), подвздошные вены (15) и артерии (7), аорта (9), реже — во­ротная вена (7), печеночная артерия (2), другие сосуды (9). Из 6 по­страдавших с закрытой травмой у 3 обнаружен разрыв воротной, у 2 — нижней полой вены, у 1 — верхней брыжеечной, у 1 — нижней

117

брыжеечной вены. Изолированное ранение сосуда (аорты) мы наблю­дали только у 1 больного, а у остальных одновременно с сосудами по­вреждались еще и другие органы — чаще тонкая (41), двенадцатиперст­ная (19), ободочная (17) кишка, желудок (12) и печень (12). Ранение нескольких сосудов отмечено у 16 человек. Все пострадавшие с зак­рытой травмой живота получили множественные повреждения орга­нов. О тяжести состояния больных свидетельствует тот факт, что 86,7% раненых и все пострадавшие с закрытой травмой доставлены с кли­никой геморрагического шока преимущественно III—IV степени. В первые 3 ч с момента травмы госпитализированы 63 (72,4%) пост­радавших, остальные — в последующие 3 ч.

Затруднений в распознавании внутрибрюшной катастрофы у дан­ного контингента пострадавших не было, в связи с чем они опери­рованы не позже 20—30 мин с момента госпитализации. Только по­страдавшим, поступившим со стабильными показателями гемодина­мики, что встречалось при наличии напряженной забрюшинной ге­матомы, представлялось возможным выполнить компьютерную томографию или провести ангиографическое исследование. Боль­шинство же больных были доставлены с клиникой продолжающего­ся внутрибрюшного кровотечения, что свидетельствовало о повреж­дении паренхиматозного органа или крупного сосуда и являлось по­казанием к экстренной лапаротомии, которая выполнялась на фоне противошоковой терапии. Еще до вскрытия брюшной полости вос­полнение объема циркулирующей крови осуществляли инфузией в 2—3 вены плазмозамещающих и кристаллоидных солевых раство­ров. Компенсация кровопотери должна быть своевременной и адек­ватной. Наиболее полноценной трансфузионной средой для лечения острой кровопотери является аутокровь. Поэтому, чтобы не «рас­плескать» излившуюся в свободную брюшную полость кровь, брю­шину сразу не рассекали на всем протяжении срединного операци­онного доступа; кровь собирали электроотсосом. Средний объем кровопотери у пострадавших с повреждением крупных сосудов со­ставил 6,1 ±3,5 л, а средний объем реинфузии — 4,3±2,5 л. Реинфу­зия крови применена у 61 (70,4%) больного. При массивном продол­жающемся кровотечении наличие повреждений полых органов не считали противопоказанием к реинфузии.

Ревизия брюшной полости прежде всего была направлена на быстрое выявление источника кровотечения и его остановку. Если источник кровотечения располагался в забрюшинном пространстве, но через поврежденный листок брюшины кровь в брюшную по­лость не поступала, гематома оставалась ненапряженной, а гемо­динамика — устойчивой, то при наличии повреждений полых органов в первую очередь производили их коррекцию. Продолжающееся кровотечение в забрюшинное пространство, о чем свидетельствует напряженная, увеличивающаяся в размерах гематома и неустойчи­вая гемодинамика, обязывало к первичному вмешательству на сосудах, а не на поврежденных полых органах. Временный гемо­стаз, в зависимости от конкретных условий, осуществляли пальце-

118

вым прижатием кровоточащей раны сосуда, наложением кровоос­танавливающих или сосудистых зажимов, турникетов, внутрипро­светной баллонной окклюзией и даже тампонированием. Достиг­нуть временного гемостаза сдавлением поврежденного сосуда через гематому невозможно. Добившись инфузионно-трансфузионной те­рапией улучшения показателей гемодинамики, приступали к окон­чательной остановке кровотечения. Дальнейшая интраоперацион­ная тактика зависела от многих факторов: анатомического распо­ложения сосуда, его участия в кровоснабжении органа (конечно­сти), локализации раны, характера травмы (ножевое, огнестрельное, сквозное ранение, наличие дефекта стенки, требующее замещения пластическими материалами, размозжение сегмента), тяжести со­стояния пострадавшего, опыта хирурга.

Только выделив поврежденный сосуд (концы), можно решать вопрос о целесообразности его восстановления и предпочтительном виде окончательной остановки кровотечения (лигатура, сосудистый шов, закрытие дефекта аутовенозной «заплатой» или восстановле­ние непрерывности сосуда с помощью «вставки»).

Сосудистый шов применили на 83 сосудах. Использовали не­прерывный или узловой шов на атравматической игле. На венах отдавали предпочтение непрерывному обвивному шву как более герметичному. При сквозном ранении нижней полой вены в ана­томически «неудобных» ее отделах предварительно останавливали кровотечение пережатием сосуда периферичнее и нейтральнее повреждения или временной внутрипросветной баллонной окклю­зией, а затем рану задней стенки ушивали через расширенную рану передней. Аутовенозная пластика (протезирование) предпринята на 6 сосудах.

В жизнеугрожающих ситуациях у 12 пострадавших мы посчита­ли допустимым лигирование поврежденных крупных венозных ство­лов. Показанием к такому объему вмешательства стали крайняя тя­жесть состояния больных вследствие продолжающегося массивного кровотечения и развившегося гипокоагуляционного синдрома, на­личие сочетанных и множественных повреждений, ранение несколь­ких сосудов со значительным дефектом стенки на одном из них. Неблагоприятный исход у некоторых из этих пострадавших не был обусловлен лигированием поврежденной вены. Так, из 4 больных, которым перевязали верхнюю брыжеечную вену, 2 погибли на опе­рационном столе от кровопотери, а 2 — выздоровели, хотя у 1 из них в послеоперационном периоде наблюдался эпизод кишечного кро­вотечения. Лигирование нижней брыжеечной вены у 3 больных не повлекло за собой каких-либо последствий. Из 3 раненых с лигиро­ванием общей подвздошной вены погибли 2: 1 — от продолжающе­гося кровотечения (просмотрено ранение задней стенки вены про­ксимальнее наложенной лигатуры); 1 больная умерла через 10 суток от пневмонии (только объем реинфузии у нее составил 24,5 л); у 1 раненого послеоперационное течение без особенностей. Правая вена ободочной кишки лигирована у 1 больного; выздоровление.

119

Благоприятным был исход и у раненого после лигирования внутрен­ней подвздошной вены. 1 раненому при пересечении собственной печеночной артерии наложен циркулярный сосудистый шов, 1 боль­ной артерия лигирована. У обоих желчный пузырь, во избежание некроза, удален; послеоперационный период протекал без осложне­ний.

Умер 31 (37,8%) человек с ранениями сосудов (ножевые — 28, огнестрельные — 3), причем из 27 пострадавших с ранениями ниж­ней полой вены погибли 12, а из 9 с ранениями аорты — 5. Из 6 пострадавших с закрытой травмой сосудов умерли 2 с разрывом нижней полой и воротной вен.

Основная причина неблагоприятного исхода — кровопотеря (84,8%); на операционном столе погибли 16 (48,5%), в раннем пос­леоперационном периоде — 12 (36,4%) больных. Прослеживается четкая зависимость между тяжестью кровотечения и исходом. Так, при кровопотере до 3 л летальность составила 14,5%, а при большем объеме — 60,5%. У 16 человек причиной смерти являлось неостанов­ленное кровотечение, у 5 — невосполненная кровопотеря, у 7 — выраженная коагулопатия и полиорганная недостаточность. От пе­ритонита умерло 4, от тромбоэмболии легочной артерии — 1.

Ошибки в лечении способствовали неблагоприятному исходу у 12 пострадавших. Так, у 2 больных коррекция повреждений орга­нов брюшной полости осуществлялась на фоне продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство. Попытки достигнуть временного гемостаза сдавлением поврежденного сосуда через ге­матому оказались неэффективными, терялось драгоценное время, и к моменту ревизии забрюшинного пространства уже развился гипокоагуляционный синдром. У 2 пострадавших ушивание сквоз­ного ранения нижней полой вены тотчас выше бифуркации без предварительного пережатия осложнило выполнение вмешательства. Следовало прижать поврежденный участок вены к позвоночнику, наложить резиновые турникеты на обе подвздошные вены и на нижнюю полую вену выше места ранения, лигировать ее пояснич­ные притоки и только затем приступить к восстановлению цело­стности сосуда. Неоправданно длительной была попытка ушивания дефекта стенки наружной подвздошной вены на фоне тяжелой кровопотери и множественных повреждений органов.

Экстремальность ситуации при жизнеугрожающем кровотечении увеличивает опасность не выявить все имеющиеся повреждения. Среди рассматриваемого контингента больных у одного ранение две­надцатиперстной кишки, а у другого ранение аорты обнаружены уже при релапаротомии; причина: во время первого вмешательства не была ревизована забрюшинная гематома. У 2 пострадавших с тора­коабдоминальными ранениями торакотомия была необоснованна, да и к тому же она предшествовала лапаротомии, тогда как следова­ло ограничиться только лапаротомией, предварительно устранив ге­мопневмоторакс дренированием плевральной полости. Грубой так­тической ошибкой считаем отказ от реинфузии контаминированной

120

крови при массивной кровопотере; она допущена у 3 погибших от кровотечения больных.