Обсуждение

Наша клиника располагает опытом лечения 245 пострадавших с травмой поджелудочной железы: закрытой — 141, ранений — 104, что составляет соответственно 10,7 и 4,7% всех пострадавших с по­вреждениями органов брюшной полости. Закрытая травма поджелу­дочной железы по частоте повреждения уступает только тонкой киш­ке, селезенке и печени, что согласуется с данными других авторов (А. Б. Молитвославов, 1994; В. А. Козлов и соавт., 2000).

Ранняя диагностика повреждений поджелудочной железы возмож­на при изолированной закрытой травме органа, и то она сложна из-за отсутствия патогномоничных симптомов. С учетом механизма травмы, интенсивности болевого синдрома хирург может предполо­жить наличие травмы железы и уточнить диагноз с помощью инст­рументальных методов диагностики, предпочтительно неинвазив­ных — ультразвукового и компьютерной томографии. Мы разделяем мнение ученых (М. П. Королев и соавт., 2000; J. Laborde et al., 1982; S. Calen et al., 1987), считающих определение содержания амила­зы крови и диастазы мочи слабым подспорьем в диагностике. Г. И. Веронский и С. Г. Штофин (1999) объясняют этот факт угнете­нием функции поджелудочной железы в ранние сроки после травмы вследствие шока и отграничением процесса в сальниковой сумке. Возможно, что исследование не только амилазы, но еще и липазы крови позволило бы распознать травму поджелудочной железы у большего контингента пострадавших. И все же 36,8% пострадав­ших с изолированной закрытой травмой поджелудочной железы опе­рированы нами с уже уточненным диагнозом, тогда как, по лите­ратурным данным, это удается не более чем в 10% наблюдений (В. В. Виноградов, 1954; Б. А. Сотниченко, О. Б. Калинин, 1999).

При ушибах, неполных разрывах и поверхностных ранениях желе­зы мы, как и многие другие хирурги (А. Б. Молитвославов, 1994; А. К. Куликов и соавт., 1999), ограничиваем вмешательство дрениро­ванием сальниковой сумки; швы накладываем только с целью гемос­таза. Не считаем необходимым вскрывать небольшие ненапряженные «субкапсулярные» гематомы, как это практикуется (В. Л. Хальзов, 1996; А. Н. Орлов, 1999; Ю. С. Винник и соавт., 1999). Необоснованной ре­комендацией считаем и оментопанкреатопексию (Б. И. Альперович и соавт., 2002), которая не предотвращает возможность развития пост­травматического панкреонекроза, а при присоединении инфекции — гнойного оментита. Более того, после данного объема вмешательства последующая санация сальниковой сумки крайне затруднительна. По нашим данным, из 36 пострадавших с ушибом поджелудочной желе­зы у 11 развился панкреонекроз; 2 из них погибли. Поэтому и при тя­жести травмы железы I степени необходимо своевременно принимать меры по профилактике этого грозного осложнения.

109

При полном поперечном разрыве (пересечении) железы тактика зависит от многих факторов: уровня перерыва органа, наличия пост­травматического панкреатита, перитонита, сочетанных повреждений, тяжести кровопотери, возраста пострадавшего и, конечно, опыта хи­рурга.

При травме поджелудочной железы предпочтение следует отдавать органосохраняющим вмешательствам; наличие полного перерыва органа не должно быть исключением. Наиболее щадящим вмешатель­ством является ограничение оперативного пособия дренированием сальниковой сумки. В такой ситуации некоторые исследователи счи­тают его оптимальным (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1995; А. Б. Мо-литвославов, А. Б. Копылов, 1996; А. В. Шабунин, 2000). По их дан­ным, формирующиеся панкреатические свищи не представляют угро­зы для жизни пострадавших, так как обычно закрываются самопро­извольно вследствие прогрессирующей атрофии и фиброза ацинарной ткани дистального сегмента железы и сужения свищевого хода, а этому способствует этапная смена дренажа на меньший по диаметру и его постепенное подтягивание. Однако, согласно сообщению А. С. Тутова и соавт. (2002), из 32 пострадавших с полным поперечным разрывом поджелудочной железы, у которых оперативное вмешательство заклю­чалось только в различных вариантах дренирования сальниковой сум­ки, 12 (37,5%) умерли, а у остальных 20 больных сформировались сложные панкреатические свищи, причинявшие им большое беспо­койство; оперативное лечение потребовалось 18 из них, и только у 2 свищ закрылся после консервативной терапии. В. П. Копчак и соавт. (1997) считали допустимым ограничиться консервативной терапией лишь у больных, у которых наружный панкреатический свищ не был непосредственно связан с главным протоком, количество отделяемого не превышало 300 мл и отсутствовала бактериальная обсемененность содержимого. Вся сложность ситуации заключается в том, что форми­рующиеся панкреатические свищи не всегда «управляемы». Как и дру­гие хирурги (С. А. Афендулов и соавт., 1995; М. И. Гульман и соавт., 2000, и др.), при ограничении вмешательства у пострадавших с пол­ным перерывом поджелудочной железы только дренированием зоны повреждения мы наблюдали тяжелые осложнения: аррозивное крово­течение, расплавление задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинную флегмону.

Дистальная резекция поджелудочной железы при полном ее пе­рерыве позволяет избежать осложнений, развивающихся, когда опе­ративное вмешательство ограничивается только дренированием сальниковой сумки. Некоторые хирурги рекомендуют прибегать к дистальной резекции железы независимо от уровня ее перерыва (Л. К. Куликов и соавт., 1999; М. П. Королев и соавт., 2000). Между тем дистальная резекция железы — травматичное вмеша­тельство, тем более что обычно сопровождается удалением селезен­ки, а это небезразлично для организма, так как ведет к развитию иммунодефицита, проявляющегося снижением Т-клеточного имму­нитета, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов и мак-

110

рофагов, уменьшением содержания иммуноглобулина М, тафтсина, интерферонов (С. Н. Богданов и соавт., 2002). Особенно неблаго­приятны последствия спленэктомии у детей, иммунная система ко­торых еще несовершенна. Нам удалось сохранить селезенку при дистальной резекции только у 6 из 24 перенесших такой объем операции. Кроме того, удаляется значительная масса функциональ­но полноценной ткани железы, между тем как не гарантирована опасность развития в послеоперационном периоде панкреонекроза в сохраненном проксимальном отрезке железы со всеми вытека­ющими из этого последствиями.

Следует также учесть, что дистальная резекция железы — это не простое по технике выполнения оперативное вмешательство, оно мо­жет сопровождаться значительной кровопотерей, особенно при нали­чии воспалительного процесса в перипанкреатической клетчатке.

Заслуживает внимания опыт хирургов, которые при перерыве под­желудочной железы правее мезентериальных сосудов анастомозиру­ют дистальный отрезок железы с отключенной по Ру петлей тонкой кишки (А. Н. Орлов, 1999; А. В. Махнев и соавт., 2002; М. Wynn et al, 1985, и др.). Однако данные других клиницистов свидетельствуют, что недостатком данного оперативного пособия является не только слож­ность выполнения, но и опасность развития несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза, панкреонекроза, перитонита (В. Я. Васютков, 3. М. Мурашева, 1995; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999).

Нами панкреатоеюноанастомоз при полном перерыве железы наложен 16 пострадавшим. Несостоятельность швов анастомоза воз­никла у 2 больных. Причиной этого осложнения мы считаем по­здние сроки оперативного вмешательства, т. е. на фоне развивше­гося посттравматического панкреатита, хотя внешних его проявле­ний еще не было. Возможно, что и в наблюдениях авторов, опи­сывающих теневые стороны панкреатоеюноанастомоза, панкреатит уже имелся на момент оперативного вмешательства. Что касается сложности данной методики операции, то, действительно, требу­ется достаточный опыт хирурга и прецизионная техника.

Сложная ситуация складывается при сочетанном повреждении головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, а ино­гда еще и общего желчного протока. Среди хирургов нет единства во взглядах относительно объема операции при такой тяжелой травме. Основные возражения против панкреатодуоденальной резекции — техническая сложность вмешательства и высокая послеоперацион­ная летальность (В. Л. Хальзов, 1999), из-за чего ее называют «опе­рацией отчаяния» (А. Б. Молитвославов, 1994).

Мы считаем, что при повреждении панкреатодуоденального ком­плекса тяжесть травмы поджелудочной железы не должна являться основным аргументом, на основании которого решался бы вопрос о необходимости панкреатодуоденальной резекции. Из 9 выполнен­ных нами панкреатодуоденальных резекций у одной больной такая операция предпринята при полном поперечном разрыве головки под­желудочной железы и интрамуральной гематомы двенадцатиперст-

111

ной кишки, что, несомненно, является необоснованным превыше­нием необходимого в данной ситуации объема вмешательства. Меж­ду тем встречаются публикации, в которых описывается применение панкреатодуоденальной резекции именно при изолированной трав­ме поджелудочной железы, причем авторы убеждены в целесообраз­ности выбранной ими тактики (Н. Е. Долгушин, Д. В. Баранов, 1996).

Частота послеоперационных осложнений при травме поджелу­дочной железы составляет 32—75% (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1994; С. А. Афендулов и соавт., 1995); среди оперированных нами больных они наблюдались у 39,7% пострадавших с закрытой трав­мой и у 24% — с ранением органа. Наиболее частым осложнением травмы поджелудочной железы является панкреатит, который среди пострадавших с закрытой травмой в 33,3% наблюдений констатиро­ван нами уже во время первичного вмешательства. Поэтому мы пол­ностью разделяем мнение исследователей (В. П. Сажин и соавт., 1995; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999; В. В. Рыбачков и соавт., 2001; И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 2002), считающих, что каждый больной с травмой поджелудочной железы, даже если она I степени тяжести, должен рассматриваться как уже страдающий острым пан­креатитом, так как повреждение железы служит пусковым механиз­мом, активизирующим протеолитические ферменты. Исходя из этих данных, становится очевидной необходимость своевременного на­значения комплексной патогенетической терапии панкреатита.

Если при деструктивном посттравматическом панкреатите, ослож­ненном аррозивным наружным или профузным кишечным кровоте­чением, а также в случае возникновения абсцесса сальниковой сум­ки и забрюшинной флегмоны необходимо неотложное оперативное вмешательство, то при образовании кисты поджелудочной железы или панкреатического свища целесообразна выжидательная тактика. По литературным данным, в раннем периоде формирования посттравма­тической кисты поджелудочной железы наличие воспалительного про­цесса (а также ее тонкая стенка) препятствует выполнению как ради­кальных операций (корпокаудальная резекция при локализации кис­ты в области тела-хвоста, панкреатодуоденальная резекция при пора­жении головки), так и созданию цистодигестивных анастомозов (А. Д. Смирнов, 1995; В. А. Соловьев и соавт., 1995). Оптимальным сроком хирургического лечения постнекротических кист поджелудоч­ной железы считается 3—6 мес от начала заболевания, когда капсула уже «зрелая», т. е. плотная, достаточной толщины, что делает ее при­годной для наложения цистодигестивного анастомоза (А. А. Курыгин и соавт., 1996; В. К. Гостищев, В. А. Глушко, 1999).

Нами вынужденно, в сроки от 4 до 5 недель с момента травмы, опе­рированы 12 больных с напряженной кистой поджелудочной железы. Показанием к операции служили выраженный болевой синдром и бы­стрый рост кисты с угрозой спонтанного разрыва. У 8 человек, несмот­ря на ранние сроки вмешательства, капсула кисты оказалась уже до­статочно сформированной, что позволило применить внутреннее дре­нирование, а у 4 капсула была истонченной или выявлена картина

112

панкреатита, перитонита, что заставило ограничиться наружным дре­нированием кисты. Поэтому мы разделяем мнение М. В. Данилова и В. Д. Федорова (1995), считающих, что при выборе метода хирурги­ческого лечения кист поджелудочной железы следует ориентироваться не только на длительность существования кисты, но и на клиниче­ские данные, а также морфологические изменения поджелудочной же­лезы и окружающих ее тканей по данным дооперационного обследо­вания и интраоперационной ревизии.

Частота образования стойкого (хронического) свища поджелу­дочной железы при различных ее повреждениях составляет 12—60% (А. П. Радзиховский, 1987, 1991; И. Р. Карапетян, 1987). Панкреати­ческий свищ сформировался у 31 (12,6%) из 245 оперированных нами больных с травмой поджелудочной железы. При лечении панкреати­ческих свищей мы придерживаемся тактики хирургов (А. А. Шали­мов, А. П. Радзиховский, 1995), рационально использующих кон­сервативные и оперативные методы лечения. Оба метода лечения не являются конкурирующими. Если целостность и проходимость глав­ного протока железы не нарушены, обычно отмечается тенденция к спонтанному закрытию свища (В. В. Виноградов и соавт., 1974). Спонтанное закрытие свища мы наблюдали при полном перерыве железы в области хвоста, что, по всей вероятности, связано с рубцо­выми изменениями ацинарной ткани дистальной части органа и ис­тощением его секреторной функции.

Нами прослежена судьба 22 из 31 больного со свищом поджелу­дочной железы. Оперативное лечение потребовалось 5 больным, у которых свищевой ход был связан с Вирсунговым протоком на уров­не перешейка железы. При выборе оперативного пособия мы при­держиваемся тактики хирургов, отдающих предпочтение прямому панкреатоеюноанастомозу (А. П. Радзиховский, 1978; М. В. Дани­лов, И. М. Буриев, 1995; Н. Н. Артемьева и соавт., 1997), а не панкреатофистулоеюностомии (И. Н. Гришин и соавт., 1993). Всем опе­рированным наложен прямой панкреатоеюноанастомоз с отключен­ной по Ру петлей на «потерянном» дренаже. Мы не располагаем опытом закрытия панкреатических свищей с помощью клеевых ком­позиций; литературные данные свидетельствуют об эффективности этого способа терапии (А. В. Хальзов, С. Г. Штофин, 2002).

Наша лечебная тактика разработана применительно к трем сте­пеням тяжести повреждения поджелудочной железы. Выделение еще IV степени тяжести по J. Smego et al. (1982) не имеет большой прак­тической значимости, так как пострадавшие с размозжением подже­лудочной железы обычно не достигают стационара из-за массивного кровотечения из поврежденных магистральных сосудов. Во всяком случае, из 245 анализируемых в данной работе наблюдений не было ни одного с размозжением железы. Мы считаем нерациональным к IV степени тяжести повреждения поджелудочной железы относить сочетанную травму панкреатодуоденального комплекса — независи­мо от тяжести повреждения отдельных органов (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1994). Следует отметить, что при разработке классифика-

113

ции тяжести травмы двенадцатиперстной кишки некоторые иссле­дователи также принимали во внимание наличие еще и поврежде­ния поджелудочной железы, но при этом они дифференцированно учитывали тяжесть их повреждения. Так, P. Weil (1983) к III степени тяжести травмы двенадцатиперстной кишки относит разрыв ее за­брюшинного отдела в сочетании с незначительным повреждением поджелудочной железы; в данной ситуации тактика — как при изо­лированном повреждении органов. К IV степени тяжести поврежде­ния двенадцатиперстной кишки P. Weil относит сочетание перфора­ции органа со значительным повреждением головки поджелудочной железы, когда уже решается вопрос о необходимости и возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции. R. Adkins и J. Keyser (1985) к IIIА степени тяжести травмы двенадцатиперстной кишки относят наличие обширных гематом обоих органов, к IIIБ степе­ни — повреждение всех слоев стенки двенадцатиперстной кишки в сочетании с «подкапсульной» гематомой железы или разрывом (ра­нением) железы без повреждения ее главного протока и наличием гематомы стенки двенадцатиперстной кишки; IV степенью тяжести, по мнению этих авторов, следует считать такие ситуации, когда вы­явлены повреждения всех слоев двенадцатиперстной кишки и тяже­лая травма поджелудочной железы — таким пострадавшим показана панкреатодуоденальная резекция.

По нашему мнению, неправомочно подразделение операций с учетом повреждений поджелудочной железы на радикальные, ко­торыми считают сшивание главного протока железы, дистальную резекцию органа, дистальный панкреатоеюноанастомоз, и паллиа­тивные — вмешательства, обеспечивающие отток из сальниковой сумки, а также необоснованно утверждение, что результаты ради­кальных операций лучше, чем паллиативных (Ю. А. Тетерлев, 2001). Прежде всего следует отметить, что восстановление пассажа сока поджелудочной железы сшиванием Вирсунгова протока, с нашей точки зрения, нецелесообразно. Мы убеждены в неизбежности рубцовой стриктуры наложенного соустья. Никто из хирургов, применивших такой объем вмешательства, не изучил отдаленные результаты у этих больных, а следовательно, и не подтвердил, что главный проток под­желудочной железы проходим.

Следует стремиться не к радикальности, а к адекватности опера­тивного вмешательства, объем которого зависит от многих факторов, а именно: тяжести и характера травмы поджелудочной железы, лока­лизации очага поражения в органе, своевременности операции, на­личия сочетанных повреждений, отягощающих состояние пострадав­шего, опыта хирурга. Прецизионная техника вмешательства на по­врежденной поджелудочной железе расширяет возможности органо­сохраняющей тактики. При перерыве поджелудочной железы на уровне шейки создание панкреатоеюноанастомоза предпочтительнее дистальной резекции органа, так как предупреждает осложнения, обусловленные функциональной недостаточностью железы и послед­ствиями спленэктомии; в условиях панкреатита, перитонита, обес-

114

кровливания при данной локализации повреждения целесообразно ограничиться только дренированием сальниковой сумки. У каждого пострадавшего с травмой поджелудочной железы, особенно закры­той, независимо от тяжести повреждения органа, реальна опасность развития некротизирующего панкреатита, что диктует необходимость своевременного назначения патогенетически направленной терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны/Под ред. Ю. С. Винника.— Красноярск, 2001.— 236 с.

Веронский Г. И., Штофин С. Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений // Хирургия.— 1999.— № 4.— С. 36—39.

Виноградов В. В. О травматических повреждениях поджелудочной железы // Хи-рургия.— 1954.— № 1.— С. 164—170.

Ерамишанцев А. К, Молитвословов А. Б., Филин А. В. Травматические поврежде­ния поджелудочной железы // Хирургия.— 1994.— № 4.— С. 13—17.

Королев М. П., Кутушев Ф. X., Уракчеев Ш. К, Волков Д. Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестник хирургии.— 2000.— № 3 — С. 40-44.

Лечение деструктивных форм острого панкреатита // Анналы хирургической гепа­тологии: Матер. IV конф. хирургов-гепатологов.—1996.— Т. 1, прилож,— С. 119—188.

Лубенский Ю. М., Нихинсон Р. А., Гульман М. И. Повреждения поджелудочной железы.— Красноярск Изд-во Красноярского ун-та.— 1983.— 149 с.

Молитвословов А Б Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы: Ав­тореф, дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1994.— 45 с

Панкреатит // 1 Московский межд. конгресс хирургов / Под ред. В М. Буянова, Г. В. Родомана.— М., 1995.— С. 155—244.

Панкреонекроз // IX Всерос. съезд хирургов: Матер, съезда.— Волгоград, 2000.— С. 7-136.

Толстой А. Д. Травматические панкреатиты (патогенез, профилактика, диагнос­тика, лечение): Автореф, дис. ... д-ра мед. наук.— Л., 1988.— 29 с.

Травма поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии: Матер. Все­рос. конф. хирургов-гепатологов, посвященной 30-летию Кузбасского гепатологиче­ского центра.— Кемерово, 1999.— С. 23—59.

Травматические повреждения поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии Матер. VIII Межд конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.— 2000.— Т. 5.- № 2.- С. 155-203.

Хальзов В. Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с поврежде­ниями поджелудочной железы: Автореф, дис.... д-ра мед. наук — Новосибирск, 1996.— 41 с.

Boissel P., Grosdidier J. Les traumatismes du pancreas // Med. Chir. Dig.— 1985.— Vol. 14.— № 3,— P. 211—213.

Degiannis E., Levy R., Velmahos G., Potokar T. et al. Gunshot Injuries of the Head of the Pancreas: Conservative Approach // World J. Surgery.— 1996.— Vol. 20.— № 1.— P. 68-71.

Northrup W., Simmons R. Pancreatic trauma: a review // Surgery.— 1972.— Vol. 71.— № l.-P. 27-43.

Weil P. Management of retroperitoneal trauma // Curr. Probl. Surg.— 1983.— Vol. 20.— № 9.- P. 539-622.

Wynn M., Hill D., Miller D., Waxman K. et al. Management of Pancreatic and Duodenal Trauma // Amer. J. Surgery.— 1985.— Vol. 150.— № 3.— P. 327—332.