6.2. Ситуаційні задачі.

Задача 1.

Дівчинка 9 років потрапила в стаціонар з приводу болю у поперековій ділянці, часте сечовипускання. Захворюванню передувало охолодження. На наступний день з’явився головний біль, адинамія, біль в животі та поперековій ділянці, підвищення температури до 39° С. Наступні 4 дні гарячка продовжувалась, спостерігалися полакіурія, каламутна сеча. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків, більше зліва. Пальпація лівої нирки болісна.

Загальний аналіз крові: Hb – 140 г/л, Er – 4,5 х 10¹²/л, L – 10,5 х 10⁹/л, п – 10%, с – 60%, л – 22%, м – 8%, ШОЕ – 28 мм/год.

Загальний аналіз сечі: білок – 0,09 г/л, L – покривають все поле зору, Er – 1 в полі зору, бактерії – багато.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 72 г/л, СРБ – (++++), серомукоїд – 0,3, сечовина – 4,3 ммоль/л.

УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва – 107 х 42 х 13 мм, права – 94 х 37 х 13 мм. Ехо-сигнал від збиральної системи змінений з обох боків, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки.

Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 100 000 мікробних тіл/мл.

Проба по Зимницькому: відносна щільність – 1,005 – 1,016, ДД – 530 мл, НД – 170 мл.

Завдання:

1. Обґрунтуйте діагноз.

2. План подальшого обстеження дитини.

3. Консультації яких спеціалістів потребує дитина?

Задача 2.

У дитини 10 років – імперативні потяги до сечовипускання, полакіурія, біль у надлобковій ділянці з ірадіацією в промежину, біль наприкінці акту сечовипускання, температура 37,4° С.

В загальному аналізі сечі – лейкоцитурія нейтрофільного типу, бактеріурія – 10⁵ мікробних тіл в 1 мл сечі, свіжа еритроцитурія, протеїнурія – 0,033 г/л; в крові помірний лейкоцитоз, зрушення вліво, ШОЕ – 17 мл/год.; УЗД нирок та біохімія крові – без патології.

Завдання:

1. Ваш діагноз.

2. З яким захворюванням треба диференціювати в першу чергу.

3. Складіть план лікування.

Задача 3.

У дівчинки 7 років, що двічі лікувалася антибактеріальними препаратами з проводу інфекції сечових шляхів, спостерігається рецидив лейкоцитурії, бактеріурії, підвищення температури тіла до 38,5° С, біль у поперековій ділянці зліва.

Завдання:

1. Вкажіть можливу причину рецидиву.

2. Яке дослідження необхідно провести в першу чергу для уточнення причини рецидиву сечової інфекції?

Задача 4

Хлопчик, 10 років, поступив в клініку зі скаргами на порушення апетиту, болі в животі. Дитина від другої вагітності, що протікала на фоні нефропатії другої половини. У бабусі по лінії батька гіпертонічна хвороба, зміни в сечі у вигляді протеїнурії і гематурії. У дідуся по лінії матері сечокам’яна хвороба.3 роки тому на фоні ГРВІ, яке протікало з тривалим субфебрилітетом, була знайдена оксалатно-кальцієва кристалурія.В подальшому аналізи сечі не робились. За тиждень до поступлення раптово з’явився біль в поперековій ділянці зліва, підвищення температури до 38,5⁰С, блювота..

Стан дитини при поступленні середньої тяжкості.Температура тіла 37,8⁰ . Шкірні покрови чисті, набряків немає, „синці під очима”. Мигдалики збільшені, рихлі. В легенях везикулярне дихання, хрипів немає, ЧД – 24 в хв. Тони серця гучні, ритмічні, ЧСС – 82 уд/хв. Живіт м’який, при глибокій пальпації відмічається болючість по ходу сечоводів. Випорожнення із кишок і сечовипускання в нормі.

Загальний аналіз крові: Нв – 110 ^г/_л , Ер. – 4,5 • 10 ¹²/_л , Лейк – 12,8 • 10 ⁹/_л , п/я – 6%; с – 70%; е – 1%; л – 18%; м– 5%, ШОЕ – 18 мм/год. Загальний аналіз сечі: білок – 0,099 ‰, лейкоцити – 20 – 25 в п/з, питома вага - 1,030 слиз – велика кількість. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити – 25000, еритроцити – 800.Бактеріологічний аналіз сечі: отриманий ріст E.coli - 200000/мл .

Біохімічний аналіз сечі: титраційна кислотність – 72 ммоль/добу (N – 48-62) аміак – 110 ммоль/добу (N – 30-65), фосфор – 60,7 ммоль/добу (норма 19-32), оксалати – 270 ммоль/ добу (N – 90-135), сечова кислота – 14,5 ммоль/добу (норма 0,48-6,0), кальцій – 10 ммоль/добу (норма 1,5-4).

Екскреторна урографія: пієлоектазія зліва.

1. Який діагноз? Який план терапії?

Задача 5.

Дівчинка, 8 років, поступила в нефрологічне відділення зі скаргами на підвищену стомлюваність, болі в животі, часте болюче сечовипорожнення.

Дівчинка від першої вагітності, з токсикозом другої половини, пологів на 39-му тижні. Маса дитини при народженні 3300 г, довжина 51 см. Пологи без стимуляції, безводний проміжок 3 години. При народженні відмічалась асфіксія, проводились реанімаційні міроприємства. Виписана на 7-му добу. Період новонародженості без особливостей. До 1 року не хворіла. В подальшому розвивалась добре. В подальшому хворіла 5-6 разів в рік ГРВІ, зі слів матері 2-3 рази були зміни в аналізах сечі, але які вона не може згадати, лікування з цього приводу не проводилось.

За 4 дні до поступлення в клініку відмічався підйом температури до 38,5⁰С, одноразова блювота, болі в животі. Оглянута хірургом, хірургічна патологія не виявлена.

При поступленні: стан тяжкий, високо лихоманить, шкіряні покриви чисті, слизові оболонки сухі, лихоманочний рум’янець. В легенях – везикулярне дихання, хрипів немає. ЧД – 28 за хв. Тони серця ясні, шумів немає. ЧСС 118 ударів за хвилину. Живіт м’який, болючий в біляпупковій ділянці. Печінка + 1 см з–під реберного краю. Сечовипускання часте, болюче.

Загальний аналіз крові: Нв – 118 ^г/_л , Ер. – 5,6 • 10 ¹²/_л, Лейк – 10,5 • 10 ⁹/_л , п/я – 7%; с – 69%; л – 22%; м – 2%; ШОЕ – 15 мм/год.

Загальний аналіз сечі: білок – сліди, відносна щільність – 1010, лейкоцити – 22 – 24 в п/з, еритроцити – немає.

Аналіз сечі по Нечипоренко: лейкоцити – 14500, еритроцити – 1000.

Аналіз сечі на стерильність: виділено E.coli - 100000 мікробних тіл/мл.

Аналіз сечі по Зимниць кому: ДД – 250 мл, НД – 750 мл, коливання відносної щільності : 1010 – 1020.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок 75,9 ^г/_л; альбуміни – 60%, глобуліни – α₁ – 2%, α₂ – 15%, β – 13%, γ – 10%, сечовина – 6,32 ммоль/л, холестерин – 6,76 ммоль/л.

Біохімічний аналіз сечі: титрована кислотність – 74 ммоль/добу (норма – 48-62), оксалати – 180 мкмоль/добу (норма – 90-135), сечова кислота – 5 ммоль/добу (норма – 0,48-6,0), фосфор – 23 ммоль/добу (норма – 19-32), кальцій – 3 ммоль/добу (норма – 1,5-4).

Екскреторна внутрішньовенна урографія: відмічена деформація чашечно-мисочкової ситеми. Сечоводи розширені, звивисті, відмічається S – подібний загиб і звуження правого сечоводу на рівні ІІ і ІІІ поперекових хребців. Видільна функція нормальна.

1. Який діагноз?

2. Який план терапії ?

Задача 6

Дівчинка, 5 років, госпіталізована в клініку 6 лютого. 16 січня перенесла епідпаротит. Захворювання перенесла легко. 4 лютого пішла до дитячого садочку, 5 лютого з’явилась температура 37,8, болі в попереку, температура 37,8, часті, болючі сечовипускання. Оглянута лікарем, зроблен аналіз сечі, виявлені зміни і дівчинка була направлена у стаціонар.

Об’єктивно: правильної тіло будови, фізичний розвиток відповідає віку, бліда, зів трохи гіперемований, мигдалики збільшені. З боку внутрішніх органів патології не було виявлено.

АТ 100/60. Аналіз крові: еритроцити 3,500000, Нв -110г/л, лейкоциті -15.700. Е-2%, с-62%, лімф.-28%, м.- 4%,ШОЕ-26мм/год. Сечовина крові 5,6 ммоль/л. Аналіз сечі: густина сечі 1017, білок- 0,066г/л, лейкоциті 15-20, еритроцити 15-20 в полі зору.

Питання:

1. Між якими захворюваннями слід провести диференціальний діагноз?

2. Чи існує необхідність в проведенні додаткових обстежень, якщо так, обґрунтуйте їх?

3. Призначте лікування

4. Консультації яких спеціалістів потрібні в даному випадку?

Задача 7.

Дівчинка 3 років. Народилась від 1 вагітності, яка перебігала з токсикозом, в першій половині вагітності мати перехворіла не грип. Маса при народженні – 2 кг.500 г. В 3 міс і в 1р.,2міс хворіла на пневмонію, часті ГРЗ, інфекція сечових шляхів у 4 міс., часті вульвовагініти. В 3 міс діагностована вада серця, .погано набирає масу , бліда часом відмічається субфебрилітет. Направлена на обстеження до стаціонару.

Об’єктивно: бліда, маса тіла 11 кг, численні шийні лімфовузли, мигдалики збільшені. Ад легенями укорочення перкуторного звука між лопатками і під правою лопаткою. Границі серця розширені вліво, над усіма точками грубий систолічний шум. АТ 90/50 печінка + 2,5 см. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, слизова великих і малих губ гіперемована.

Аналіз крові. Еритроцити – 3 200 000, Нв-70 г/ л, лейкоцити-8000, е-3, п-1, с-45, л-46, м-5. ШОЕ- 8 мм/год. Загальний аналіз сечі:білок- сліди, лейкоцити10-20 в п/з, еритроцити-поодинокі.

Питання:

1. Імовірний діагноз

2. План обстеження

3. Особливості випадку

4. Консультації яких спеціалістів необхідні?

Задача 8.

Дівчинка, 2 міс. У місячному віці перенесла пневмонію, лікувалась в стаціонарі 2 тижні, виписана в задовільному стані, із нормальною температурою. Після виписки дівчинка іноді зригувала, бліда, апетит знижений, погана прибавляє в масі, нестійкий стілець, періодично температура 37,3. В загальному аналізі сечі : білок 0,33 г /л, лейкоцитів-10-12 в полі зору.

Питання:

1. Імовірний діагноз

2. Які додаткові обстеження необхідні для уточнення діагнозу

Задача 9.

Дівчинка 3 роки 2 міс. Третій раз за останній рік звертається до лікаря зі скаргами на підвищення температури і болі в животі, При огляді бліда, зниженого харчування. З боку серця і легенів патології не виявлено, живіт м’який. Печінка +1,5 см. У загальному аналізі сечі: 70-80 лейкоцитів у полі зору, еритроцити 1-2. УЗД нирок аномалій не виявило.

Питання: Яке з обстежень буде найбільш інформативним для вирішення ґенезу лейкоцитурії.

За яких умов можливе його проведення?

Задача 10

Хлопчик, 1,5 р. Поступив у клініку зі скаргами на поганий апетит, підвищення температури вечорами до 37,2, зміни в аналізах сечі. За два тижні до поступлення хлопчик захворів на ГРВІ,яка ускладнилась пневмонією. Лікувався вдома, отримував пеніцилін. Клінічні прояви пневмонії ліквідувалися через 10 днів, але у дитини зберігалася температура – 37,2-37,4. Був зроблений аналіз сечі. Виявлені сліди білка, лейкоцитурія до 40 у полі зору, мікрогематурія. Раніше підчас профілактичних обстежень у дитячому садочку патологічних змін сечі не було. Анамнез життя без особливостей. При огляді виражених відхилень від норми з боку органів і систем не виявлено.

Питання:

1. Імовірний діагноз

2. Причина захворювання

3. Які додаткові обстеження необхідні.

4. Тактика чергового лікаря припризначенні антибактеріальної терапії. .