1 До 15 лет после операции. Установлено, что в первые 5 лет после хи-

рургической коррекции гиперкортизолизма артериальная гипертензия (пос-

тоянная или транзиторная) сохраняется примерно у 30% больных. Затем

количество лиц с гипертензией увеличивается и через 10 и более лет

после операции число больных с повышенным артериальным давлением пре-

вышает количество нормотоников. Наблюдения В.М.Трофимова (1988) свиде-

тельствуют о том, что у значительной части больных гиперкортизолизм

вызывает необратимые гемодинамические изменения. Можно полагать, что

лица успешно оперированные по поводу болезни и синдрома Иценко-Кушинга

нуждаются в многолетнем контроле за артериальным давлением и в назна-

чении по показаниям антигипертензивной терапии , которая в таких слу-

чаях проводится по тем же принципам, что и лечение гипертонической бо-

лезни (Левина, 1989).

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитомы - это доброкачественные или злокачественные опу-

холи хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (пара-

ганглиомы) локализации, продуцирующие и секретирующие в кровь катехол-

амины - норадреналин, адреналин и дофамин.

Эти опухоли стали называть феохромоцитомами на основании способ-

ности их клеток окрашиваться солями хрома в бурый цвет (феос - бурый),

или хромаффиномами, подчеркивая этим происхождение их из ткани, хорошо

окрашивающейся солями хрома (хромаффинной ткани).

Первое сообщение об этом заболевании появилось в 1886 году, когда

немецкий патологоанатом Френкель обнаружил на вскрытии новообразо-

вания, исходящее из мозгового слоя обоих надпочечников у 18-летней

девушки, умершей при явлениях прогрессирования артериальной гипертен-

зии (Левина, 1989).

Распространенность феохромоцитом в общей популяции составляет 1

случай на 10000 населения (Кушаковский, 1983), а заболеваемость в

Миннесоте (США), как указывают S.G.Sheps и соавт. (1990), 1-2 случая

на 100000 населения в год.

Значительное число исследований посвящено изучению частоты фео-

хромоцитомы среди лиц, страдающих артериальной гипертензией. Так, по

данным B.Shapiro и L.M.Fig (1989), феохромоцитома выявляется у 0,5-1%

больных с гипертензией. A.M.Sinclair и соавт. (1987) в течение 15 лет

обследовали 3783 больных в клинике артериальных гипертензий города

Глазго (Шотландия). Феохромоцитома была выявлена у 4 человек (0,1%).

R.E.Scully и соавт.(1988) приводят данные, согласующиеся с результата-

ми A.M.Sinclair и соавт. (1987). Определенное несоответствие данных,

полученных разными исследователями, обусловлено, по-видимому, как

неодинаковой распространенностью феохромоцитомы в различных географи-

ческих регионах, так и неодинаковыми подходами к диагностике артери-

альной гипертензии.

Что касается статистики патологоанатомических исследований, то

хромаффиномы выявляются в 0,3% аутопсий (Sheps e.a., 1990). Феохро-

моцитомы могут встречаться в любом возрасте, поражая с одинаковой

частотой мужчин и женщин, однако наиболее часто опухоль обнаруживается

у лиц возрастной группы от 40 до 49 лет (Левина, 1989). Вместе с тем,

нередко заболевают дети в возрасте 12-14 лет, особенно в семьях с отя-

гощенной наследственностью по данному заболеванию. S.G.Sheps и соавт.

(1990) отмечают, что 10% всех феохромоцитом диагностируются у детей.

В 6-10% случаях выявляются так называемые семейные феохромоцитомы.

Чаще всего семейный феохромоцитомы ассоциируются с другими заболева-

ниями: болезнью Реклингаузена, синдромом множественных эндокринных

неоплазий IIа (синдром Сиппла) и IIб типов, болезнью Хиппел-Линдау -

предрасположенность к которым наследуется по аутосомно-доминантному

типу (Ansari, 1985). Однако встречаются семейные феохромоцитомы без

сопутствующих заболеваний (Ansari, 1985).

В большинстве случаев у больного феохромоцитомой имеется одна

опухоль, однако до 10% надпочечниковых феохромоцитом двухсторонние

(Senly e.a.,1988; Shapiro, Fig, 1989). Имеются сообщения о множествен-

ных вненадпочечниковых феохромоцитомах ( Sheps e.a., 1990), но статис-

тических данных по этому вопросу в доступной литературе встретить не

удалось.

Около 10% феохромоцитом являются злокачественными (Scully e.a.,

1988; Shapiro, Fig,1989). Следует отметить, что не существует абсолют-

но достоверных гистологических, биохимических и электронно-микроскопи-

ческих критериев злокачественности хромаффином, поэтому считается, что

диагноз злокачественной феохромоцитомы правомерен в том случае, если

опухолевые клетки выявляются в тех органах и тканях, где они никогда

не обнаруживаются в норме, то есть при выявлении метастазов в лимфоуз-

лы, печень, кости, мышцы, брюшину, головной мозг, легкие (Sheps e.a.,

1990; Shpiro, Fig,1989). Метастазы в другие органы встречаются редко.

Вненадпочечниковые феохромоцитомы малигнизируются значительно чаще

надпочечниковых. Так, A.Ansari (1985) отмечает, что 42-43% вненадпо-

чечниковых феохромоцитом имеют признаки злокачественного роста.

98% феохромоцитом локализуются в брюшной полости, из них 85-90%

расположены в надпочечниках, а 8-13% в симпатических ганглиях вдоль

брюшной аорты и ее основных ветвей, в параганглиях почечного, надпо-

чечного, аортального и подчревного сплетений, в органе Цукеркандля, в

поджелудочной железе, селезенке, матке, яичниках, аппендиксе, стенке

прямой кишки и мочевого пузыря, простате (Кушаковский, 1983; Левина,

1989; Ansari,1985). Примерно у 2% больных феохромоцитома расположена в

средостении, в области ворот легких, в полости перикарда, чаще в бли-

зости к задней стенке левого предсердия, а также на шее между ветвями

сонной артерии ( Левина, 1989; Sheps e.а., 1990).

Причины возникновения опухолей хромаффинной ткани до настоящего

времени не выяснены. Определенную роль в возникновении феохромоцитомы

играют нарушения гормонального равновесия в организме. В подтверждение

этого факта в литературе приводятся различные экспериментальные данные.

Так, при длительном введении крысам соматотропного гормона гипофиза и

эстрогенов наблюдается развитие хромаффиномы. Другой их особенностью

является более высокая частота малигнизации по сравнению со споради-

ческими опухолями.

Макроскопически опухоли имеют округлую форму, окружены плотной

капсулой. Масса новообразований чаще всего от 20 до 100 г, однако

встречаются опухоли массой до 3000 г. Как правило, феохромоцитомы мяг-

коэластической консистенции, на разрезе имеют пятнистую желто-корич-

невую окраску, могут быть бледно-серого цвета,с очагами кровоизлияний.

По гистологическому строению различают опухоли солидного, альвеоляр-

ного, трабекулярного,дискомплексированного и смешанного типа. Примерно

в 20% случаев выявляются общепринятые в онкологии гистологические

признаки злокачественного роста: клеточный и ядерный полиморфизм,

митотическая активность, ангиоинвазия, прорастание капсулы. Однако в

подавляющем большинстве случаев такие опухоли протекают вполне добро-

качественно и не дают метастазов. Абсолютно злокачественными феохромо-

цитомами следует считать новообразования с выявленными отдаленными ме-

тастазами. Такие опухоли называют феохромобластомами. Наиболее важной

гистологической особенностью феохромоцитомы является наличие в ее

клетках специфических секреторных гранул, содержащих катехоламины. Они

хорошо выявляются методами серебрения по Гримелиусу и Гамперлю-Массону.

Современные представления о пусковых механизмах в патогенезе и

теоретические обоснования медикаментозного и хирургического лечения

феохромоцитомы складываются на основе исследований, показавших,что все

физиологические эффекты катехоламинов объясняются их действием через

два типа адренорецепторов - альфа и бета. Обобщенные данные последних

лет указывают на то, что адреналин оказывает возбуждающее действие

преимущественно на альфа 2 - и бета 1-адренорецепторы. В основе меха-

низма действия катехоламинов лежит их способность, связываясь с адре-

норецептором на мембране клетки, воздействовать на внутриклеточные

ферментные системы: аденилат-циклаза - циклический аденозинмонофосфат

и гуанилат-циклаза - циклический гуанозинмонофосфат. В эксперименте

показано, что при введении адреналина учащаются сердечные сокращения,

усиливается сердечный выброс, значительно повышается систолическое АД.

Диастолическое АД повышается незначительно или вовсе не изменяется

(а иногда и понижается), так как адреналин расширяет сосуды скелетной

мускулатуры и снижает вследствие этого общее периферическое сопротив-

ление. Все это при введении большого количества адреналина может пов-

лечь за собой развитие гипотонии и даже коллапса. Адреналин повышает

возбудимость миокарда, увеличивает скорость распространения возбужде-

ния по нему, укорачивает рефрактерный период,вследствие чего создаются

условия для нарушения ритма сердца. Норадреналин повышает как систо-

лическое, так и диастолическое АД, уменьшает частоту сердечных сокра-

щений и практически не изменяет сердечный выброс. Под воздействием

катехоламинов происходит гидролиз триглицеридов до свободных жирных

кислот,окисление которых требует большого количества кислорода, а это,

в свою очередь, повышает общую потребность тканей, в том числе и мио-

карда, в кислороде. В норме липолитическому действию катехоламинов

препятствует инсулин, инактивируя липопротеиновую липазу. При гипер-

катехоламинемии секреция инсулина уменьшается, что ведет к усилению

гликемии и липолиза. Катехоламины оказывают разобщающее действие на

процессы дыхания и фосфорилирования в митохондриях, в результате нару-

шается электролитный баланс в клетках миокарда, в частности, выход ио-

нов калия из митохондрий в цитоплазму. при нарушенном электролитном

балансе возникают аритмии. Описанные процессы приводят к развитию

обратимых и необратимых изменений в мышце сердца, к так называемой

"катехоламиновой миокардиодистрофии", а иногда и к образованию крупно-

очаговых инфарктов при отсутствии поражения коронарных сосудов. Токси-

ческим воздействием катехоламинов на сосуды объясняют и наблюдаемые у

больных феохромоцитомой атеросклероз аорты, фибромускулярную дисплазию

мышечного слоя артериол. Характерным является ранне поражение мелких

артерий головного мозга, нижних конечностей,желудочно-кишечного тракта,

легких, почек, глазного дна. К этим изменениям иногда присоединяется

тромбоз микроциркуляторного русла с некрозами внутренних органов и

гангреной нижних конечностей. Спазм периферических сосудов и централи-

зация кровообращения сопровождаются выходом жидкости из сосудистого

русла, развивается гиповолемия. Катехоламиновая миокардиодистрофия ведет к снижению сократительной способности мио-

карда. Этому способствует повышение сопротивления в большом

и малом кругах кровообращения, развиваю­щееся в связи со

спазмом резистивных сосудов и изменениями в микроциркулятор-

ном русле легких: набухание и пролиферация эндо­телия, фиб-

ромускулярные изменения. Как правило, у таких больных отме-

чается снижение ударного выброса левого желудочка, минутный

объем кровообращения компенсируется в этих случаях за счет

увеличения частоты сердечных сокращений. С развитием левоже-

лудочковой недостаточности происходит дальнейшее повышение

давления в малом круге кровообращения. На фоне этих наруше-

ний нередко возникают отек легких и явления правожелудочко-

вой недостаточности.

Большинство системных нарушений при ги-

перкатехоламинемии связаны прежде всего с синдромом артери-

альной гипертензии. В результате изменений сосудистого тону-

са, периодических колебаний или стойкого повышения АД появ-

ляется целый ряд нейровегетативных, абдоминальных, гематоло-

гических симптомов. Повторяющиеся колебания сосудистого то-

нуса ведут к гипертрофии миокарда, ретинопатии, нарушению

кровоснабжения головного мозга, с чем связаны расстрой­ства

памяти и психики, неврастения. Возникающие сердечно-сосудис-

тые расстройства (отек легких, инфаркт миокарда, кровоизлия-

ние в головной мозг) наиболее часто приводят к смерти таких

больных. Таким образом, при феохромоцитоме практически все

органы и ткани подвергаются, с одной стороны, непосредствен-

ному воздействию катехоламинов, а с другой - воздействиям,

обусловленным нарушениями сосудистого тонуса и кровоснабже-

ния.

Артериальная гипертензия наблюдается у 76-100% больных феохромо-

цитомой (Левина, 1989). Феохромоцитомы, продуцирующие преимущественно

дофамин и адреналин, протекают с нормальным артериальным давлением или

даже с гипотонией во время кризов. Различают три варианта артериальной

гипертензии у лиц с феохромоцитомой: пароксизмальный, постоянный и

смешанный. Пароксизмальный вариант характеризуется гипертоническими

кризами с богатой вегетативной симптоматикой, развивающимися на фоне

нормотензии. При постоянном варианте у больных постоянно определяются

высокие величины артериального давления. На фоне постоянной гипертен-

зии у этих лиц иногда происходит дальнейшее повышение артериального

давления, сопровождающееся ухудшением состояния больного, однако кли-

нической картины феохромоцитарного криза с "вегетативной бурей" при

этом не наблюдается. Смешанный вариант гипертензии у больных феохро-

моцитомой характеризуется постоянно повышенным артериальным давлением

и периодически развивающимися типичными катехоламиновыми кризами с

увеличением гипертензии, выраженной потливостью, тремором, тошнотой,

неопределенного характера болями в животе и груди, парестезиями и т.д.

Как указывает Л.И.Левина (1989) пароксизмальный вариант гипертензии

наблюдается в 30%, постоянный в 26% и смешанный в 44% случаев.

Гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при феохромоцито-

ме неодинакова у разных больных [61]. У лиц с постоянным вариантом ги-

пертензии значительно увеличено общее и удельное периферическое сосу-

дистое сопротивление, а объем циркулирующей крови и минутный объем

снижены примерно на 30% по сравнению с должными величинами. При парок-

сизмальном и смешанном варианте повышение артериального давления может

происходить как за счет вазоконстрикции, вызывающей увеличение перифе-

рического сопротивления, так и за счет усиления работы сердца под вли-

янием b-адренергических воздействий, что приводит к увеличению удар-

ного и минутного объемов [42, 49, 283]. Поскольку в основе патогенеза

феохромоцитомы лежит увеличение продукции катехоламинов опухолью, ге-

модинамические изменения у этих больных определяются сочетанным воз-

действием норадреналина, адреналина и дофамина на сердечно-сосудистую

систему. Большинство феохромоцитом, в особенности экстраад-

реналовых, секретируют преимущественно норадреналин [378]. Вместе с

тем, работами многих авторов продемонстрировано, что у больных феохро-

моцитомой, расположенной в надпочечниках, значительно повышено содер-

жание как норадреналина, так и адреналина и дофамина в плазме крови и

моче [223, 252, 346, 396]. Избирательная секреция опухолью одного из

катехоламинов встречается довольно редко [202, 259], причем повышенное

содержание дофамина при нормальном уровне адреналина и норадреналина

некоторыми авторами считается свойственным злокачественным феохромоци-

томам [378, 405]. Весьма интересны результаты исследования R.V.Lloyd и

соавт. [290], которые обнаружили иммуногистохимическим методом адрена-

лин не только в надпочечниковых феохромоцитомах, но и в опухоли, про-

исходящей из органа Цукеркандля. Представленные данные свидетельствуют

о том, что тип секреции позволяет лишь предположительно судить о лока-

лизации опухоли. Что касается взаимосвязи между величиной феохромоци-

томы и уровнем катехоламинов в крови и моче, то в литературе имеются

противоречивые сведения по этому вопросу. Так, G.Stenstrom и J.Wal-

denstrom [397] выявили положительную корреляцию между массой опухоли и

экскрецией катехоламинов и ванилилминдальной кислоты, а B.Shapiro и

соавт. [381] не обнаружили зависимости между распространенностью феох-

ромоцитомы и уровнем катехоламинов. Данные B.SHapiro и соавт. [381] в

определенной мере подтверждаются тем фактом, что существуют нефункци-

онирующие феохромоцитомы, которые выявляются как случайные находки при

интраскопическом исследовании или выявляют себя признаками опухолевого

роста. B.Wocial [431] установила, что в межкризовом периоде секреция

катехоламинов феохромоцитомой осуществляется равномерно, однако наб-

людения T.Yamamoto и соавт. [435] и T.Isshiki и соавт. [259] показыва-

ют, что у некоторых больных феохромоцитомой могут наблюдаться суточ-

ные и ультрадианные биоритмы продукции норадреналина и адреналина.

Известно [212], что норадреналин вызывает спазм артериол и увеличивает

сосудистое сопротивление. Адреналин, обладающий преимущественно b-ад-

ренергическим эффектом, оказывает положительное инотропное действие

на миокард и увеличивает частоту сердечных сокращений, что ведет к

увеличению разовой и минутной производительности сердца. Вместе с тем

адреналин вызывает вазодилатацию, при этом среднее артериальное давле-

ние под влиянием избыточных количеств адреналина не изменяется или

снижается. Дофамин обладает гипотензивным эффектом. Учитывая то факт,

что в большинстве случаев феохромоцитомы секретируют все катехоламины,

но в разных пропорциях у различных больных, считается [64], что уро-

вень артериального давления у лиц с феохромоцитомой обратно пропор-

ционален отношению дофамин / (норадреналин + адреналин). Однако

такая точка зрения не является общепризнанной, поскольку адреналин не

может быть однозначно отнесен к прессорным гормонам. A.M.Puyo и соавт.

[346] указывают, что у больных феохромоцитомой величина артериального

давления прямо пропорциональна продукции норадреналина и увеличение

соотношений адреналин/норадреналин и дофамин/норадреналин приводит к

уменьшению гипертензии. Ведущая роль гиперкатехоламинемии в развитии

артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой не вызывает сомне-

ний, однако в настоящее время накоплен значительный материал, поз-

воляющий считать, что в патогенезе гемодинамических нарушений у этих

больных участвует целый ряд других гормонов и физиологически активных

веществ. В первую очередь это связано с тем, что в ряде случаев опу-

холь помимо катехоламинов продуцирует и другие гормоны, которые могут

регулировать секрецию норадреналина, адреналина и дофамина тканью фе-

охромоцитомы [143, 298], а также оказывать прямое воздействие на

системный кровоток [204]. Сведения о веществах, синтезируемых клетками

феохромоцитом, и об их влиянии на кровообращение представлены в табли-

це 1. Кроме того, в настоящее время твердо установлено, что у лиц с

феохромоцитомой изменяется функциональное состояние ряда звеньев

эндокринной системы, участвующих в регуляции артериального давления.

==== ==== =====

Клиническая картина.

Клиническая картина хромаффиномы

отли­чается значительным разнообразием и непостоянством про-

явлений. Описано свыше 80 различных симптомов опухолей хро-

маффинной ткани, ведущее место среди которых занимает арте-

риальная гипертензия. Принято различать пароксизмальную,

постоянную и смешанную формы. Наиболее известна классическая

- пароксизмальная форма феохро­моцитомы, заключающаяся в по-

- 36 -

явлении гипертонических кризов с повышением АД до 300 мм

рт.ст. и выше, в межкризовый же период АД остается нормаль-

ным. Внезапное повышение АД сопровождается побледнением или

покраснением кожных покровов, чувством страха смерти, парес-

тезиями и сердцебиением. Зрачки после кратковре­мен­ного

расширения резко суживаются, нарушается зрение. Отмечается

набухание и растяжение вен шеи, дрожь во всем теле, паресте-

зии, судороги, резкая потливость, ознобы, повышение темпера-

туры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, в пояс-

ничной области, за грудиной. Почти всегда, если приступ раз-

вивается после еды, отмечаются тошнота и рвота. Такие прис-

тупы продолжаются от нескольких минут до многих часов и за-

канчиваются улучшением самочувствия, иногда с элементами эй-

фории, потливостью и обильной полиурией. Весьма важными ди-

агностическими признаками катехоламинового криза являются

лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период

у части больных выявляется нарушение толерантности к углево-

дам, вплоть до развития сахарного диабета. Но такая типичная

клиническая картина бывает далеко не всегда. Примерно в по-

ловине случаев феохромоцитома протекает атипично. Постоянная

форма течения феохромоцитомы характеризуется стойко повышен-

ным АД без кризов и напоминает течение эссенциальной гипер-

тонической болезни, от которой ее трудно отличить. И лишь

отсутствие эффективности от проводимой при этом заболевании

гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности

над­по­чеч­никового генеза стойкой артериальной гипертензии.

При смешанной форме кризы возникают на фоне постоянно повы-

шенного АД: 170-180/110-120 мм рт.ст. Интенсивность кризов

несколько слабее, чем у больных с пароксизмальной формой. У

этих больных чаще превалируют симптомы хронического пораже-

ния сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев феохромоци-

- 37 -

тома может проявляться беспо­ря­дочной сменой гипо- и гипер-

тензивных эпизодов либо состоянием, когда развившийся гипер-

тонический криз затягивается и не купируется специальной

консервативной терапией с включением альфа- и бета-блокато-

ров. Такое состояние представляет серьез­ную опасность и яв-

ляется угрожающим для жизни больного. Примерно у 1-2% боль-

ных опухоли хромаффинной ткани протекали бессимптомно или

проявления новообразования крайне скудны. Такие феохромоци-

томы являются случайной находкой при аутопсии или выявляются

при обследовании по поводу других заболеваний. Следует отме-

тить, что причины, по которым проявления артериальной гипер-

тензии могут быть различными, не вполне ясны до настоящего

времени. В большинстве случаев развитие артериальных гипер-

тензивных кризов, несомненно, связано с внезапным пос-

туп­ле­нием большого количества катехоламинов в кровоток и

развивающимся истощением средств защиты организма от избытка

гормонов. Развитие постоянной и смешанной форм артериальной

гипертензии связывается с повышением активности системы ре-

нин-альдостерон в результате непрерывной стимуляции ее из-

бытком кате­холаминов и появлением фибромускулярных измене-

ний сосудов почек. Исследования, проведенные на кафедре аб-

доминальной хирургии с курсом эндокринологии академии, выя-

вили определенную зависимость между морфологическими призна-

ками хромаффинных опухолей и характером развивающейся у

больных артериальной гипертензии. Так, при пароксизмальной

форме артериальной гипертензии феохромоцитома бывает образо-

вана преимущественно из клеток с темной цитоплазмой, в то

время как при постоянной и смешанной формах хромаффинные

опухоли, как правило, состоят из светлых клеток. Вероятно, в

темных хромаффинных клетках преобладает процесс синтеза и

накопления биологически активных веществ с периодическим вы-

- 38 -

делением катехоламинов в кровоток, в светлых же клетках идет

преимущественно процесс постоянного выделения адреналина и

норадреналина. По-видимому, в формировании артериальной ги-

пертензии у больных с феохромоцитомой в каждом конкретном

случае участвует ряд факторов. Одной из причин отсутствия

клинических проявлений может быть незрелость клеток опухоли,

неспособность их вырабатывать катехоламины. В других случаях

невозможно выделение катехоламинов в кровь в связи со скле-

розированием ткани. Однако далеко не все феохромоцитомы ос-

таются бессимптомными в течение всей жизни больного. В ряде

случаев они являются причиной скоропостижной смерти при про-

ведении различных медицинских манипуляций, оперативных вме-

шательств по поводу других заболеваний, выполнении физичес-

ких упражнений, во время родов. Возникновение криза чаще

всего связывают в таких случаях с внезапным массивным крово-

излиянием в опухоль.

Диагностика.

Вариабельность характера

артериальной гипертен­зии в сочетании с самыми разными нерв-

но-вегетативными расстройст­вами создает объективные труд-

ности в диагностике катехоламино­про­дуцирующих опухолей. В

распознавании феохромоцитомы наряду с клинической картиной

большое значение имеет исследование экскреции катехоламинов

с суточной мочой и их дериватов, прежде всего, ванилил-мин-

дальной кислоты и метанефринов. Учитывая неравномерный ха-

рактер секреции опухолью катехоламинов, исследо­вание их или

их дериватов рекомендуется также проводить после криза в ви-

де трехчасовой порции. Точность метода исследования экскре-

ции опухолью катехоламинов и метанефринов с суточной мочой

достигает 96%. В случае, когда нет кризов, такие исследова-

ния должны осуществляться неоднократно. При этом необходимо

иметь в виду, что определение катехоламинов проводится с ис-

пользованием флюориметрического метода, основанного на прев-

- 39 -

ращении адреналина и норадреналина во флюоресцирующие сое-

ди­нения. Поэтому такие больные не должны принимать с пищей

продукты, дающие флюоресценцию (апельсины, лимоны, свеклу,

морковь) и медикаменты (поливитамины, допегит). Прием допе-

гита, в частности, должен быть прекращен не менее, чем за

две недели до исследования. Определение катехоламинов в

плазме крови не нашло широкого применения. При диагностике

феохромоцитомы разными исследователями в 60-70-е годы реко-

мендовались специальные клинические тесты (или пробы), кото-

рые можно разделить на две большие группы: провока­ционные и

адренолитические. Основой провокационных тестов является

свойство хромаффинной ткани при раздражении каким-либо физи-

ческим или химическим агентом выбрасывать в кровь катехола-

мины и даже вызывать криз. С этой целью рекомендуется внут-

ривенное введение инсулина, адреналина, гистамина, метилаце-

тилхолина, тирамина, глюкагона и других средств. Адренолити-

ческие пробы заключаются во введении веществ, которые спо-

собны блокировать прессорное действие катехоламинов на уров-

не эффекторных клеток и тем самым снижать высокое АД у боль-

ных феохромоцитомой. С этой целью используются дибенамин,

бензо­диоксан, реджитин и тропафен. В настоящее время вышеу-

казанные тесты не нашли широкого применения. Проведение про-

вокационных тестов опасно для жизни больного из-за возмож-

ности развития некупируемого катехоламинового криза, кроме

того, обе группы тестов дают большое количество ложноположи-

тельных и ложноотрицательных результатов. Определенное зна-

чение в диагностике феохромоцитомы в настоя­щее время имеет

предложенный в 1981 году тест подавления клонидином. Клони-

дин (клофелин, катапресан) у здоровых людей, воздействуя на

центральные альфа2-адренорецепторы, угнетает активность пе-

риферических симпатических нервов и тем самым снижает содер-

- 40 -

жание катехоламинов в плазме крови. Феохромоцитома функ-

цио­ни­рует автономно, независимо от функции симпатической

нервной системы, поэтому у таких больных после приема клони-

дина снижения содержания катехоламинов в плазме крови не

происходит. Тест проводится при подозрении на феохромоцито-

му, если экскреция катехоламинов с мочой и содержание их в

плазме крови в пределах нормы, а также при случайно выявлен-

ных бессимптомных опухолях надпочечников. Сочетание клини-

ческой картины и повышенных уровней экскреции катехоламинов

с суточной мочой дает основание для выдвижения диагноза фе-

охромоцитомы и постановки вопроса об установлении локализа-

ции опухоли. Традиционные рентгенологические методы диагнос-

тики (пневмо­рет­ро­перитонеум с томографией, внутривенная

урография, аорто- и флебография) в настоящее время имеют ог-

раниченное применение. На смену им пришли неинвазивные мето-

ды. Из них наиболее эффективным является сцинтиграфия с