2В.М.ЛУФТ И.Е.ХОРОШИЛОВ

НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

(Методическое пособие по искусственному питанию)

2Санкт-Петербург

21997 год

- 2 -

2СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - азотистый баланс организма;

АКТГ - адренокортикотропный гормон;

ДРЕ - действительные расходы энергии;

ЕОО - энергопотребность основного обмена;

ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле);

ИП - искусственное питание;

КЖС - кожно-жировые складки;

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом;

КРИ - креатининово-ростовой индекс;

ОМП - окружность мышц плеча;

ОП - окружность плеча в средней его трети;

ПБП - показатель белкового питания;

ПНИ - прогностический нутриционный индекс;

ПП - парентеральное питание;

ППП - полное парентеральное питание;

ПСЖО - процент содержания жира в организме;

ПСВ - процент содержания воды в организме;

РМТ - рекомендуемая масса тела;

РСБ - ретинолсвязывающий белок;

СТГ - соматотропный гормон;

ТМТ - тощая (обезжиренная) масса тела;

ТС - трофологический статус;

ТСПА - тироксинсвязывающий преальбумин;

ФАО - комитет экспертов по питанию ВОЗ ООН;

ФМТ - фактическая масса тела;

ФОВ - фосфорорганические вещества;

ЭЗП - энтеральное зондовое питание;

ЭИП - энтеральное искусственное питание.

- 3 -

2В В Е Д Е Н И Е

Питание - это сложный биологический процесс поступления, перева­ривания, всасывания и ассимиляции различных нутриентов с целью воспол­нения пластических и энергетических ресурсов организма, расходуемых в процессе его жизнедеятельности.

Не вызывает сомнения тот факт, что питание является одним из важ­нейших факторов, предопределяющих здоровье человека в широком смысле этого слова, обеспечивая его оптимальный рост и развитие, полноценную репродуктивную функцию, адаптационные возможности, а также продолжи-

тельность активной работоспособности и жизни. Хорошо известно, что

между состоянием питания человека, здоровьем и болезнью существует

тесная взаимосвязь. Тем не менее, клиническая практика подавляющего

большинства лечебных учреждений свидетельствует о недооценке врачами

фактора питания в возникновении и течении целого ряда заболеваний. В

настоящее время существует устойчивая точка зрения, что дефекты пита­ния являются главными "убийцей" и "патогеном" в современном человечес­ком обществе, что обусловлено, в основном четырьмя типами нарушений, к которым относятся: недостаточное питание, избыточное питание, неполно­ценное питание и употребление в пищу химически загрязненых пищевых продуктов. Влияние на здоровье человека этих факторов, особенно пос­ледних двух, изучено явно недостаточно, а последствия их для челове­чества, по-видимому, труднопредсказуемы.

Наряду с этим, следует отметить, что до настоящего времени реше­ние многих практических вопросов, связанных с формированием различных в том числе и лечебных рационов питания базируется на прогрессивной в свое время классической теории сбалансированного питания, сыгравшей важную роль в развитии наших представлений о здоровом образе жизни и в организации всего комплекса производств и технологий, связанных с обеспечением населения рафинированными пищевыми продуктами.

Однако оказалось, что современные продукты питания по многим признакам дефектны и являются, по-существу, одним из важнейших факто­ров риска целого ряда заболеваний (остеохондроз, атеросклероз, сахар­ный диабет, желчнокаменная болезнь, рак, артрозы и т.д.), которые по­лучили название "болезней цивилизации". Именно в этой связи на смену классической теории сбалансированного питания пришла разработанная в конце 70-х годов нашего столетия академиком А.М. Уголевым теория адек­ватного питания, которая существенно расширила наши представления о

- 4 -

нутритивных потоках, значении эндоэкологии, пищевых волокон и рацио­нального питания в целом. Необходимо также отметить, что в 80-е годы академик А.М. Уголев стоял у истоков формирования и новой мультидис­циплинарной науки - трофологии, предметом изучения которой являются общие закономерности ассимиляции жизненно необходимых пищевых веществ на всех уровнях организации биологических систем.

Известно, что трофика любого живого организма обеспечивается че­тырьмя взаимосвязанными между собой процессами:

1. Доставкой питательных веществ к клеткам организма. Этот про­цесс обеспечивается пищеварительным конвейером, адекватность деятель­ности которого зависит как от обеспеченности пищей, так и от возмож­ностей ее переваривания в пищеварительной системе.

2. Усвоением доставленных нутриентов клетками организма, что в значительной степени определяется их функциональной активностью. Этот процесс существенно зависит как от состояния внутренней среды орга­низма, так и от воздействующих на него внешних факторов (температура окружающей среды, физическая активность и др.).

3. Оптимальной уравновешенностью постоянно происходящих в орга­низме процессов ассимиляции и диссимиляции, что в значительной мере предопределяется конституционально-наследственными факторами (ско­ростью метаболических реакций).

4. Своевременным удалением из организма конечных продуктов жизне­деятельности, так как задержка последних может приводить к "болезням выведения".

Таким образом, понимание происходящих в организме человека трофи­ческих процессов необходимо для выбора последующей тактики нутритивной поддержки различных категорий больных, а применяемые нутриенты могут оказывать прямое фармакологическое воздействие на имеющиеся патологи­ческие процессы.

Для поддержания постоянства состава организма (гомеостазиса) и должной интенсивности метаболических процессов человеку необходимо поступление 16 неорганических и 24 органических веществ. Все осталь­ные, входящие в состав организма соединения, являются заменимыми, т.е. могут синтезироваться в нем самом и их отсутствие в пищевом рационе не приводит к развитию дефицита и возникновению заболеваний. Из _ 1неоргани-

_ 1ческих веществ . 0 незаменимыми (эссенциальными) являются: вода, натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, ко-

бальт, хром, марганец, молибден и селен. Незаменимыми _ 1органическими

- 5 -

_ 1веществами . 0 являются 8 аминокислот (валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин), 2 полиненасыщенные жирные

кислоты (линолевая и линоленовая), 13 витаминов (А, С, Д, Е, К, тиа­мин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, никотиновая кислота, фо­лиевая кислота, пантотеновая кислота, биотин).

Рекомендуемые нормы суточной потребности организма в пищевых ве­ществах (приложения 1-3) рассчитаны таким образом, чтобы обеспечить поддержание постоянства химического состава, морфологической структуры и физиологических функций организма, а также предупредить возникнове­ние клинических или лабораторных (биохимических) признаков их дефици­та. В случаях недостаточного поступления того или иного незаменимого питательного вещества, организм некоторое время поддерживает необходи­мые потребности в нем путем увеличения абсорбции (кальций, железо), замедления катаболизма (аминокислоты), уменьшения до минимума их экс­креции (вода, натрий, калий, магний, хлориды, фосфаты) или путем моби­лизации тканевых резервов (линолевая и линоленовая кислоты, витамины А и В 412 0). При истощении этих защитных, гомеостатических реакций развива-

ются субклинические (определяемые лабораторными методами) и клиничес­кие признаки недостаточности тех или иных питательных веществ (состоя­ния белковой, витаминной, минеральной и др. недостаточности).

Таким образом, время, которое проходит от момента прекращения поступления незаменимого вещества до развития состояния его дефицита зависит от запасов этого вещества в организме и величины суточной пот­ребности в нем. Необходимо также помнить, что потребности в этих ве­ществах могут возрастать при различных состояниях, включая физические нагрузки, стресс, заболевания (приложение 5).

Особую актуальность для клинической практики имеет недостаточное питание, нередко наблюдающееся среди различных категорий больных и пострадавших, как хирургического, так и терапевтического профиля. Так, например, по данным B.R.Bistrian и соавт. (1974), среди пациентов об­щего хирургического отделения городской больницы Бостона (США) призна­ки белково-энергетической недостаточности встречались в 50 % случаев, а среди терапевтических больных - в 44 %. В клиниках Швеции распрост­раненность недостаточности питания среди пациентов хирургических отде­лений составляет от 17 до 47 % (Broden G., 1984), терапевтических - от 22 до 48 % (Weinsier R.L., 1979; Albiin, 1982). G.L.Hill и соавторы (1977) сообщали о 25-40 % пациентов общехирургического отделения кли­ники в Англии, у которых были выявлены признаки белковой и белко-

- 6 -

во-энергетической недостаточности. По данным А.В.Суджяна (1973,1986) в

клиниках ВОНЦ РАМН нарушения питания отмечались у 20-30 % онкологичес­ких больных. O.Nixon (1980) приводит данные о 50 % онкологических больных с признаками белкового голодания в больнице Университета Emory (США), а R.Meritt (1979) - о 37 % детей с признаками белково-энергети­ческой недостаточности среди пациентов педиатрической больницы меди­цинского центра в Бостоне (США).

По нашим данным (Луфт В.М., 1992,1993) признаки трофологической недостаточности отмечаются у 18-43 % госпитализированных больных, как хирургического, так и терапевтического профиля. При этом выраженность недостаточности питания существенным образом зависит от вида имеющейся патологии и длительности заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что нарушения питания редко упоминаются в числе сопутствующих заболеваний и, как правило, не отражаются в клини­ческой истории болезни. До настоящего времени врачи стационаров не проводят при первичном клиническом обследовании больных необходимых соматометрических измерений, позволяющих не только качественно, но и количественно оценить состояние питания (трофологический статус) паци­ента. Следствиями этого является, с одной стороны, занижение фактичес­кой распространенности трофологической недостаточности в клинической практике, а с другой - запоздалая ее диагностика, что существенным об­разом может влиять на исход и прогноз заболевания, а также вынужденно увеличивать время нахождения больного в стационаре.

Так, например, по данным B.R.Bistrian, G.L.Blackburn и соавт. (1974) при снижении массы тела пациентов за время нахождения в стацио­наре на 5 % происходит вынужденное увеличение продолжительности их госпитализации в 2 раза, а частоты осложнений в 3,3 раза. Еще в 1936 году H.O.Studley показал, что при потерях больными до операции более 20 % от исходной массы тела, послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5 %. По наблюдениям G.P.Buzby, J.L.Mullen и соавт.(1980), нарушения статуса питания хирургических больных приводят к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз. В то же время, по данным этих же авторов, своевременное назначение таким истощенным пациентам адекватной нутриционной поддержки в виде парентерального или энтераль­ного искусственного питания уменьшает количество послеоперационных ос­ложнений в 2-3 раза, а летальность - в 7 раз.

Многочисленные исследования указывают на тот факт, что недоста-

- 7 -

точное питание ослабляет защитные силы организма по отношению к инфек­ции, что обусловлено угнетением как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, нарушением эпителиальных барьеров кожи и слизистых оболочек, ухудшением фагоцитарной активности лейкоцитов. В результате повышается риск раневой инфекции и таких грозных послеоперационных ос­ложнений как абцессы, сепсис и пневмония.

Таким образом, должное внимание медицинского персонала к ранней диагностике у больных недостаточности питания и своевременное назначе­ние адекватной нутриционной поддержки будет способствовать сокращению времени пребывания их в стационаре за счет увеличения функциональных резервов организма и позволит обеспечить большую эффективность медика­ментозного и хирургического лечения пациентов.

Проведение нутриционной поддержки пациента включает в себя три этапа. Во-первых, это ранняя диагностика возможно имеющей место у больного недостаточности питания и определение степени ее тяжести, ко­торая неразрывно связана с оценкой различных показателей трофологичес­кого статуса. Второй этап включает определение индивидуальных потреб­ностей больного в нутриентах с учетом конкретной клинической ситуации (нозологической формы, тяжести состояния, вида травмы, в т.ч. операци­онной и т.д.) и степени выраженности трофологической недостаточности, на основании чего формируется суточный рацион питания пациента и опре­деляются пути введения нутриентов. Третий этап - это оценка качества и эффективности проводимой нутриционной поддержки, что достигается бла­годаря, соответствующему мониторингу, осуществляемому за больным.

В представленном пособии отражены указанные выше зтапы деятель­ности врача по осуществлению преимущественно искусственного питания пациентов. В приложениях представлены справочные данные по оценке тро­фологического статуса и его нарушений, а также химический состав раз­личных питательных смесей и растворов, используемых для энтерального и парентерального питания больных.

Пособие предназначено для широкого круга медицинских работников.

- 8 -

2Глава 1. ТРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И КРИТЕРИИ ЕГО ОЦЕНКИ

Критерии оценки состояния питания здорового и больного человека до настоящего времени недостаточно проработаны и научно обоснованы. Существующие классификации состояния питания человека, как правило, базируются на оценке величины отклонения фактической массы тела (ФМТ) от ее идеального (оптимального, должного, нормального) значения. Одна­ко величина МТ зависит от многих факторов - возраста, конституции, предшествующего питания, условий жизни, характера труда и т.д. Поэтому неудивительно, что в учебниках и руководствах приводятся различные массо-ростовые таблицы с существенно отличающимися (до 3-6 кг) показа­телями рекомендуемой МТ. Кроме того, при оценке состояния питания в настоящее время используется различная терминология: статус питания, алиментарный, пищевой, нутриционный, метаболический статус. В специ­альной литературе нередко одним и тем же термином обозначаются разные смысловые понятия, которые трактуются то как обеспеченность организма пищей, то как процесс потребления пищи и, наконец, как состояние орга­низма, связанное с питанием. В последние годы (Луфт В.М.,1992) предло­жено ввести в медицинскую практику понятие "трофологический статус" (ТС), характеризующее сугубо состояние здоровья и физического развития организма, непосредственно связанное с процессом его питания.

ТС - это обусловленная конституцией, полом и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адек­ватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от пред­шествующего фактического питания, условий жизни, а для больного чело­века еще и от болезни. Существующие методы оценки ТС можно условно разделить на 4 группы: соматометрические (антропометрические), лабора­торные, клинические, функциональные.

_ 3Соматометрические методы 0. . Наиболее доступными и распространенными являются соматометрические методы, к числу которых относятся: опреде­ление роста (длины тела), массы тела; измерение окружностей живота, шеи, плеча и др., толщины кожно-жировых складок в стандарных точках. Безуспешные попытки характеризовать состояние питания по какому-либо одному антропометрическому показателю привели к использованию в этих целях различных формул и индексов. В последние годы, согласно рекомен­дациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, использу-

- 9 -

ется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, опреде­ляемый как отношение массы тела (в кг) к длине тела (в м), возведенной в квадрат. Именно выявление различных отклонений этого показателя от нормативных значений является начальным этапом диагностического алго­ритма. Классификация нарушений ТС по показателю ИМТ (в зависимости от возраста) представлена в таблице 1 и приложении 4.

Таблица 1 Классификация нарушений ТС по показателю ИМТ (кг/м 52 0)

| |	Характеристика | трофологического статуса |	_ Значения 18 - 25 лет	ИМТ в возрасте | 26 лет и старше|	.|
| | | | | | | | | |	Нормальный (эйтрофический) | Повышенное питание | Ожирение 1 степени | Ожирение 2 степени | Ожирение 3 степени | Ожирение 4 степени | Пониженное питание | Гипотрофия 1 степени | Гипотрофия 2 степени | Гипотрофия 3 степени |	19,5-22,9 23,0-27,4 27,5-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0 и выше 18,5-19,4 18,4-17,0 16,9-15,0 ниже 15,0	| 20,0-25,9 | | 26,0-27,9 | | 28,0-30,9 | | 31,0-35,9 | | 36,0-40,9 | | 41,0 и выше | | 19,0-19,9 | | 18,9-17,5 | | 17,4-15,5 | | ниже 15,5 |

Для определения рекомендуемой МТ наиболее целесообразно использо­вать формулы, предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:

--------------------------------------------------

| Р М Т 4(мужчин) 0 = Р - 100 - [(Р -152) * 0,2 )] |

| Р М Т 4(женщин) 0 = Р - 100 - [(Р -152) * 0,4 )] |

L------------------------------------------------- где РМТ - рекомендуемая масса тела (кг);

Р - рост (см).

Данные формулы ориентированы на средние показатели ИМТ и могут быть использованы для определения процента отклонения фактической мас­сы тела (ФМТ) от рекомендуемой (РМТ). При оценке ТС важно учитывать динамику изменения массы тела, т.е. процент отклонения ФМТ от ее обыч­ной величины, характерной для данного индивидуума (например, до его

- 10 -

Таблица 2 Критерии оценки отклонения фактической МТ (%)

Период времени	Значимая потеря МТ	Выраженная потеря МТ
1 неделя 1 месяц 3 месяца 6 месяцев	до 2 2 - 5 5 - 7,5 7,5 - 10	более 2 более 5 более 7,5 более 10

заболевания). Критерии оценки "значимой" и "выраженной" потери массы

тела представлены в таблице 2.

Весьма простым и общедоступным соматометрическим показателем оценки адекватности состояния питания пациентов может служить окруж­ность плеча, определяемая обычной сантиметровой лентой на уровне сред­ней трети плеча нерабочей (левой) согнутой (но ненапряженной) руки больного. Стандарт для мужчин составляет 29 см, а для женщин - 28 см. Снижение указанного показателя от 90 до 80 % от стандарта указывает на легкую, от 80 до 70 % на среднетяжелую и менее 70 % - на тяжелую сте­пень белково-энергетической недостаточности.

Наряду с этим, в клинических условиях рекомендуется определять (с помощью калипера или адипометра) толщину кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), которая является интегральным показателем состояния жировых депо организма, а также рассчитывать значение показателя ок­ружности мышц плеча (ОМП), характеризующей состояние мышечной массы (соматического пула белка). Последняя расчитывается по формуле:

ОМП (см)

ОП (см)

0,314

КЖСТ (мм)

Далее также определяется процент дефицита указанных показателей от рекомендуемого стандарта. Следует еще раз подчеркнуть, что все изу­чаемые показатели должны определяться на нерабочей руке.

Оценка состояния питания пациентов в зависимости от степени дефи­цита соматометрических показателей представлены в таблице 3. Получен­ные фактические величины указанных показателей сравниваются со стан­дартными и расчитывается процент отклонения. При отклонении соматомет-

- 11 -

рических показателей не более 10 % от стандарта ТС характеризуется как

оптимальный (эйтрофический). Перечисленные показатели являются доста­точно информативными для оценки состояния мышечной массы и жировых де­по организма и позволяют диагностировать белковую (ОМП менее 90 % от стандарта), энергетическую (КЖСТ менее 90 % от стандарта) и белко­во-энергетическую недостаточность питания (ОМП и КЖСТ менее 90 % от стандарта).

Таблица 3 Соматометрические критерии диагностики недостаточности питания

Соматометрические показатели	Пол	Стандарт	Степень недостаточности питания
			легкая	средняя	тяжелая

| ОП, см |муж| 29-26 | 2 026-23 | 23-20 | менее 20 |

| |жен| 28-25 | 25-22,5 |22,5-19,5 | менее 19,5|

| КЖСТ, мм |муж|10,5-9,5| 9,5-8,4 | 8,4-7,4 | менее 7,4 |

| |жен|14,5-13 | 13-11,6 |11,6-10,1 | менее 10,1|

| ОМП, см |муж|25,7-23 | 23-20,4 |20,4-18 | менее 18 |

| |жен|23,4-21 | 21-18,8 |18,8-16,4 | менее 16,4|

L-----------------+---+--------+----------+----------+------------

Для более тонкой дифференцированной оценки ТС человека применяет­ся анализ компонентного состава тела, под которым понимается количест­венное соотношение основных структурных элементов, обладающих различ­ной метаболической и функциональной активностью (мускульный, костный, жировой, водный компоненты). На практике, как правило, определяют со­отношение жировой ткани и многокомпонентной обезжиренной или тощей массы тела (ТМТ).

Содержание жира в организме является наиболее чувствительным ком­понентом, отражающим энергетическую адекватность питания индивидуума. Оно тесно коррелирует с физической активностью, полом, возрастом, функциональными и адаптационными возможностями организма. Нормальным или желательным содержанием жира в организме взрослого человека явля­ется диапазон от 9 до 24 % (в среднем 17 %). При более высоких или бо­лее низких показателях содержания жира в организме наблюдается сниже-

- 12 -

ние физической работоспособности. При содержании жира менее 7,5 %, как

правило, отмечаются дистрофические изменения со стороны внутренних ор­ганов, а при 3 % и менее наступают необратимые изменения.

Компонентный состав тела человека может быть определен различными методами: денситометрическим, ультразвуковым, радиоизотопным. Однако они весьма дорогостоящи, т.к. требуют для своего проведения наличия специальной аппаратуры и подготовленного персонала. Наиболее простыми и доступными в настоящее время являются окружностный и калиперметри­ческий методы.

Окружностный метод используется для определения процента содержа­ния жира в организме (ПСЖО) по следующим формулам:

ПСЖО (у мужчин) = (0,74 ОЖ) - (1,249 ОШ) + 0,528 ПСЖО (у женщин) = (1,051 ОБиц.) - (1,522 ОП) - (0,879 ОШ) + + (0,326 ОЖ) + (0,597 ОБедр.) + 0,707

где ОЖ - окружность живота, измеренная на уровне пупка (см);

ОШ - окружность шеи на уровне перстневидного хряща (см);

ОБиц. - окружность бицепса напряженной руки (см);

ОП - окружность плеча на уровне средней трети (см);

ОБедр. - окружность бедра на уровне ягодичной складки (см).

Следует заметить, что применение данных формул малоинформативно и неоправданно при наличии патологических состояний, которые проявляются отечным синдромом (выраженная сердечная недостаточность, цирроз пече­ни, почечная недостаточность и т.д.). Более точным является калипер­метрический метод определения состава тела. Для его проведения требу­ется наличие специального прибора - калипера (адипометра). С его по­мощью проводится измерение толщины кожно-жировых складок (КЖС). Как правило, толщина КЖС определяется в 4-х стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом (1) и трицепсом (2), на уровне нижне­го угла правой лопатки (3) и в правой паховой области на 2 см выше се­редины пупартовой связки. По сумме измерений толщины КЖС в 4-х точках с помощью таблицы вычисляется показатель ПСЖО (приложение 6). Необхо­димо подчеркнуть, что калиперметрический метод требует определенного навыка и при неумелом использовании (недостаточный захват складки, ли-

- 13 -

бо, наоборот, захват мышц вместе с подкожной клетчаткой) может приво­дить к ошибочным результатам.

Таким образом, применяемая до настоящего времени система оценки состояния питания, основанная только на определении роста и массы тела и их сравнении с рекомендуемой (идеальной) величиной по массо-ростовым таблицам, значения которых существенно разнятся между собой, не мо­жет полностью удовлетворить нас в качестве достоверных соматометричес­ких показателей при оценке ТС. Необходимым на сегодняшний день услови­ем является определение показателей ИМТ, ОП, КЖСТ и ОМП или компонент­ного состава организма, которые имеют достаточно высокую корреляцию с состоянием функциональных и адаптационных резервов и уровнем физичес­кой работоспособности.

_ 3Лабораторные методы .. 0 В клинической практике большое значение име­ют критерии лабораторной диагностики нарушений ТС. Они позволяют уточ­нить степень недостаточности питания, прежде всего обеспеченность ор­ганизма белком. Установлено, что белковая недостаточность является ве­дущим фактором риска не только метаболических расстройств, но и сниже­ния резистентности организма к инфекциям, иммуносупрессии, затяжного и атипичного течения целого ряда заболеваний внутренних органов, возник­новения различных осложнений и ухудшения исходов после оперативных вмешательств, более длительного заживления ран, переломов костей и ожогов и др. В этой связи большое значение имеет оценка белкового ста­туса организма.

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического (мышечного) и висцерального (внутренних органов и крови). Оценка соматического пула бека основывается на опре­делении соматометрических показателей, изложенных ранее (ОМП, ТМТ и др.). Лабораторные методы оценки ТС характеризуют прежде всего висце­ральный пул белка, с которым тесно связано состояние белково-синтети­ческой функции печени, органов кроветворения и иммунитета. Среди лабо­раторных методов оценки ТС наиболее распространены следующие: опреде­ление содержания в сыворотке крови: общего белка, альбуминов, креати­нина, мочевины, трансферрина, преальбумина, в периферической крови: абсолютного количества лимфоцитов; определение суточной экскреции с мочой: общего азота, аминоазота, мочевины, креатинина; оценка азотис­того баланса организма.

Альбумин - синтезируемый в печени белок с периодом полураспада 20 дней. Это основной белок плазмы крови. Однако большая часть альбумино-

- 14 -

вого пула находится вне сосудов. Этот низкомолекулярный белок обладает

высокой гидрофильностью, благодаря чему удерживает воду в организме и

поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови. Он выполняет также

транспортную функцию, образуя временные комплексы с билирубином, желч­ными кислотами, кальцием, гормонами, витаминами, а также, что исключи­тельно важно, с лекарственными веществами.

При недостаточном поступлении белка в организм происходит выра­женное снижение скорости синтеза альбумина при одновременном увеличе­нии времени его распада, а также перераспределение его из интерстици­ального пространства в сосудистое русло (плазму крови). Поэтому дина­мика его изменений недостаточно надежна для быстрой оценки адекватнос­ти белкового питания. Тем не менее, определение содержания сывороточ­ного альбумина необходимо проводить с целью выявления первичной гипо­альбуминемии, которая, во-первых, может свидетельствовать о длительном предшествующем белковом голодании, а, во-вторых, позволяет определять среди больных группы "повышенного риска" неблагоприятного течения лю­бого заболевания, т.к. между гипоальбуминемией и прогнозом выявлена прямая корреляционная связь. Так, при снижении содержания альбумина сыворотки крови менее 25 г/л возрастает опасность послеоперационных осложнений в 4 раза и более, а смертность - в 6 раз, что указывает на необходимость предоперационной коррекции гипоальбуминемии. Наблюдение за этим показателем в динамике отражает адекватность белкового пита­ния, однако информативность его снижается при заболеваниях печени. Оп­ределенную значимость в оценке состояния белкового питания имеют пока­затели общего белка сыворотки крови и альбуминово-глобулиновый коэффи­циент (А/Г менее 1,15), однако они являются маркерами выраженных и длительных нарушений питания.

Трансферрин - бета-глобулин сыворотки крови с периодом полураспа­да 8 дней. Синтезируется в печени и является транспортером железа в крови. Учитывая тот факт, что внесосудистый его пул весьма незначите­лен, а период полураспада, по сравнению с альбумином, короче, то сни­жение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние из­менения белкового питания. Значимость определения трансферрина ограни­чена при железодефицитной анемии, которая вызывает компенсаторное уве­личение его концентрации в крови даже в условиях белкового дефицита. Тем не менее, большинство исследователей рекомендуют использовать этот показатель, т.к. он позволяет увеличить достоверность оценки состояния висцерального пула белка. По уровню сывороточного трансферрина можно

- 15 -

не только диагностировать степень белкового истощения (табл. 4), но и

прогнозировать исходы заболевания, выявляя группы больных "повышенного

риска", к которым относятся лица с уровнем трансферрина менее 1,75

г/л.

Таблица 4 Клинико-лабораторные критерии диагностики

недостаточности белкового питания

Показатели	Стандарты	Степень недостаточности питания
		легкая	средняя	тяжелая

| Альбумин, г/л | > 35 | 35 - 30 | 30 - 25 | < 25 |

| Трансферрин, г/л | > 2,0 | 2,0-1,8 | 1,8-1.6 | < 1,6 |

| Лимфоциты, 10 79 0/л | > 1800 |1800-1500 | 1500-900 | < 900 |

| Кожная реактивность | | | | |

| на антигены, мм | < 15 | 15 - 10 | 10 - 5 | < 5 |

| ПБП (%) | 90 - 85 | 85 - 80 | 80 - 70 | < 70 |

| КРИ (%) | 100 - 90 | 90 - 80 | 80 - 70 | < 70 |

L---------------------+-----------+----------+------------+-----------

В настоящее время проводятся научные исследования по разработке новых, более чувствительных методов оценки висцерального пула белка. Показано, что наибольшей чувствительностью обладают транстиретин или тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) и ретинолсвязывающий белок (РСБ) с периодами полураспада 2 суток и 12 часов соотвественно. Столь короткий полупериод жизни ТСПА и РСБ, незначительность их пула во вне­сосудистом пространстве и быстрота синтеза в печени позволяют рекомен­довать эти транспортные белки для ранней диагностики белковой недоста­точности.

Таким образом, чем выше скорость синтеза изучаемого белка и мень­ше период его полураспада, тем большей информативностью он обладает. Поэтому если расположить в едином ряду существующие сегодня методы оценки висцерального пула белка по своей значимости в интересах ранней диагностики белковой недостаточности, то они займут следующую последо­вательность: РСБ - ТСПА - трансферрин - альбумин - общий белок.

Наряду с вышеперечисленным, достаточно простым и информативным показателем, позволяющим оценить степень тяжести белковой недостаточ-

- 16 -

ности, является определение абсолютного числа лимфоцитов. По их содер­жанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной систе­мы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой недостаточности (табл.4). Фактором, подтверждающим иммуносупрессию, служит кожная проба с любым микробным антигеном, отражающая гиперчувс­твительность замедленного типа. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ча­сов указывают на иммунологическую анергию.

Важное значение для оценки белкового питания имеет изучение экс­креции с мочой общего азота и азотистых компонентов мочи - мочевины, креатинина, аммиака, аминоазота, а также определение азотистого балан­са. Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой. Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и сос­тавляет примерно 85 % азота, поступившего с белками пищи. Белки содер­жат, в среднем, 16 % азота, следовательно 1 г выделенного азота соот­ветствует 6,25 г белка. Для оценки направленности белкового метаболиз­ма (катаболизм, анаболизм) оценивают азотистый баланс (АБ) по формуле:

------------------------------------------------------------

| введенный белок(г) |

| АБ (г/сут) = 2- 0----------------- - азот мочевины (г) - 4 |

| 6,25 |

L-----------------------------------------------------------

Этот показатель (АБ) считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена организма. Он позволяет своевременно диагнос­тировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить эф­фективность нутриционной поддержки и динамику анаболических процессов, выбрать оптимальную белковую квоту лечебного рациона питания. У здоро­вого взрослого человека, адаптированного к определенному пищевому ра­циону, условиям труда и факторам внешней среды, устанавливается азо­тистое равновесие, при котором количество азота, выводимое с мочой, соотвествует усвоенному белку. В периоды роста организма и восстанов­ления после заболеваний часть усвоенного азота используется для пост­роения новых тканей, азотистый баланс становится положительным. При тяжелых заболеваниях и травмах, сопровождающихся усилением катаболиз­ма, отмечается отрицательный азотистый баланс.

Однако этот метод является сложным и трудоемким, т.к. он предус­матривает полный сбор и исследование суточной мочи, причем для большей

- 17 -

достоверности полученных результатов рекомендуется непрерывный сбор

мочи в течение 3 суток. Кроме того, трудно учесть экстраренальные по­тери азота, включая пот и фекалии. Все это значительно ограничивает применение метода азотистого баланса для широких практических целей, особенно при обследовании большого числа пациентов.

В качестве альтернативного метода оценки состояния белкового пи­тания, независящего от времени и полноты сбора мочи, а также от экс­траренальных потерь азота, в клинической практике может быть рекомен­дован показатель адекватности белкового питания (ПБП), рассчитываемый по формуле:

азот мочевины (г) ПБП (%) = ----------------- * 100 (%) общий азот (г)

Установлено, что ПБП, равный 85-90 % соответствует оптимальному (адекватному) белковому питанию. При недостаточном поступлении белка с пищей происходит снижение показателя ПБП соотвественно степени недос­таточности питания (табл.4), т.к. содержание азота мочевины в моче уменьшается в связи с реутилизацией последней для синтеза аминокислот и, в конечном итоге, белка.

Для оценки соматического пула белка, наряду с использованием со­матометрических показателей (ОМП, ТМТ и др.), важное значение имеет определение суточной экскреции креатинина и рассчитываемый на ее осно­ве креатининово-ростовой индекс (КРИ) по отношению фактической экскре­ции креатинина (ФЭК) к идеальной (ИЭК) по формуле:

ФЭК (мг/сут) КРИ (%) = ----------- * 100 (%) ИЭК (мг/сут)

Стандартная (идеальная) экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг (для мужчин) и 18 мг/кг (для женщин) или, в зави­симости от пола и роста, может быть определена по таблице (прилож.7).

- 18 -

При истощении мышечной массы наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой и уменьшение КРИ (табл.4). По значению ФЭК может быть ориенти­ровочно рассчитана величина ТМТ:

ТМТ (кг)

0,029

ФЭК (мг/сут)

7,39

На основе четырех показателей: содержания альбумина и трансферри­на в сыворотке крови, толщины кожно-жировой складки над трицепсом се­редины плеча нерабочей руки, кожной реактивности на любой микробный антиген рассчитывается так называемый "прогностический нутриционный индекс" (ПНИ) по формуле (Mullen J., Buzby G. и др., 1980):

ПНИ (%)

158

1,66 (Ал.)

0,78 (КЖСТ)

20 (Тр.)

5,8 (КР)

где: Ал - содержание альбумина в сыворотке крови (г/л);

Тр - содержание трансферрина в крови (г/л);

КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом (мм);

КР - кожная реактивность на любой микробный антиген:

0 - нет реакции,

1 - папула до 5 мм,

2 - папула более 5 мм.

Этот индекс (ПНИ) широко используется за рубежом при оценке прог­ноза и исхода заболеваний, а также предполагаемой степени риска опера­тивного вмешательства. При значениях ПНИ менее 40 % риск операции ми­нимальный и прогноз благоприятный, от 40 до 50 % - средняя степень риска, при ПНИ более 50 % - высокий риск и прогноз сомнительный.

Наряду с изложенными выше лабораторными показателями, позволяющи­ми оценивать преимущественно белковый статус организма, важное значе­ние имеют и другие, характеризующие состояние углеводного, жирового и водно-минерального и других видов обмена веществ.

При оценке состояния углеводного обмена в процессе нутриционной поддержки больных используются прежде всего показатели содержания глю­козы в крови и моче (гипер- или гипогликемия, глюкозурия). Принимая во внимание тот факт, что при проведении, например, полного парентераль-

- 19 -

ного питания до 60 %, а иногда и более небелковых калорий приходится

на долю глюкозы, контроль содержания последней в крови имеет весьма

важное значение.

При выявлении у пациентов гипергликемии необходимо уточнить ее происхождение - инсулярное или экстраинсулярное (схема 1). Инсулярные гипергликемии являются следствием имеющегося сахарного диабета, в ос­нове которого часто лежит абсолютная недостаточность инсулина. Данная патология имеет соответствующий клинический симптомокомплекс (полидип­сия, полифагия, похудание, полиурия, поллакиурия).

Во основе физиологической (экстраинсулярной) гипергликемии, кото­рая имеет транзиторный характер, лежит либо избыточное поступление глюкозы в организм, превышающее возможности инсулярного аппарата, либо гиперадреналовый фактор, имеющий место при выраженных стрессах и вызы­вающий повышенный распад гликогена.

Причинами развития патологических экстраинсулярных гипергликемий являются, во-первых, некоторые заболевания желез внутренней секреции (опухоли передней доли гипофиза, надпочечников, гипертиреоз и др.), вызывающие гиперсекрецию соответствующих контринсулярных гормонов (АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, тироксина). Во-вторых, токсикозы различ­ного происхождения (отравления окисью углерода, ФОВ и др.), травмы, опухолевая интоксикация и т.д. В третьих, снижение захвата клетками глюкозы может наблюдаться при наркозе, воспалительных процессах и сеп­тических состояниях вследствие нарушений в соответствующих ферментных системах.

При гипергликемии, превышающей "почечный порог", составляющий примерно 6,7 ммоль/л, канальцы нефронов не успевают полностью реабсор­бировать глюкозу, которая появляется в моче (глюкозурия). Последняя может иметь место и при нормальных показателях содержания глюкозы в крови, например в случаях поражения почек (почечный диабет), что одна­ко наблюдается достаточно редко.

Показателем выраженного нарушения углеводного обмена является ке­тонурия, что требует проведения экстренных лечебных мероприятий.

Гипогликемия может иметь место при алиментарной недостаточности (голодании), при передозировке инсулина или других сахароснижающих препаратов, некоторых эндокринных нарушениях (инсулома, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность), почечном диабете, при некоторых ви­дах гликогенозов (болезнь Гирке). Клинически она проявляется выражен­ной слабостью, мышечной дрожью, чувством голода, потоотделением, а

- 20 -

----------------------------- СХЕМА 1

---------+ Г И П Е Р Г Л И К Е М И Я +------------

-----+------- L---------------------------- ---------+-----------

| ИНСУЛЯРНАЯ| 2 0 | ЭКСТРАИНСУЛЯРНАЯ |

L----T------- L--------T-----------

| |

-----------+----------- ---------------+----------------------

| | | |

| | | |

ГИПОФУНКЦИЯ ПОРАЖЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

бета-КЛЕТОК ПАРЕНХИМЫ | |

ОСТРОВКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ----------+----------- |

ЛАНГЕРГАНСА ЖЕЛЕЗЫ | | |

| | |

АЛИМЕНТАРНАЯ НЕЙРОГЕННАЯ |

------------------+-----------------

| | |

| | |

ЗАБОЛЕВАНИЕ ТОКСИКОЗЫ СНИЖЕНИЕ

ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ ТРАВМЫ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫ

СЕКРЕЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ ТКАНЯМИ

.

- 21 -

иногда и потерей сознания. Эти признаки начинают проявляться при сни­жении концентрации глюкозы в крови до 2,4-2,6 ммоль/л и становятся клинически выраженными при показателях глюкозы 2,1-2,3 ммоль/л.

Таким образом, определение содержания глюкозы в крови и моче при проведении нутриционной поддержки является неотъемлимой частью монито­ринга за состоянием больных, особенно нестабильных.

Определенное значение для контроля за адекватностью проводимого искусственнго питания имеет оценка и некоторых показателей липидного обмена (холестерин и триглицериды). Не рассматривая хорошо известные причины гиперхолестеринемии, следует остановиться на гипохолестерине­мии, которая может наблюдаться у больных с выраженной трофологической недостаточностью. Снижение уровня холестерина в крови может иметь мес­то при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, при экссудативных энтеропатиях, анемиях, кровопотере, при печеночной недостаточности различного генеза, злокачественных новообразованиях.

Следствием стойкого дефицита липидов в организме может быть не­достаточное образование таких важных для нормальной жизнедеятельности веществ, как стероидные и половые гормоны, простагландины, желчные кислоты и др. Триглицериды жировой ткани являются важнейшим резервным источником энергии в условиях ее дефицита. Контроль за содержанием триглицеридов и холестерина в крови может определенным образом ориен­тировать врача об адекватности энергетической обеспеченности пациента при проведении искусственного питания. Наличие гиперлипидемии у боль­ного с белково-энергетической недостаточностью, как правило, свиде­тельствует об активно идущем липолизе, что нередко наблюдается в усло­виях энергетического дефицита.

_ 3Клинические и функциональные методы 2. . 3 0Клиническое обследование, наряду с другими методами оценки ТС, является весьма важным и доста-

точно информативным. Известно, что с недостаточностью питания связаны

многочисленные структурные и функциональные изменения. Эксперты по пи­танию ФАО/ВОЗ приводят следующие клинические признаки белково-энерге­тической недостаточности:

- чрезмерное выступание костей скелета;

- потеря кожной эластичности;

- тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;

- низкая масса тела по отношению к росту;

- чешуйчатый дерматит;

- 22 -

- депигментация кожи и волосяного покрова;

- отеки;

- мышечная слабость;

- снижение умственной и физической работоспособности. Клиническими и инструментальными методами (электрокардиография,

гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование и др.) могут быть вы­явлены признаки жировой дистрофии печени, дистрофии миокарда, атрофи­ческие и эрозивные изменения гастродуоденальной зоны и т.д. Однако эти клинические синдромы неспецифичны и могут быть обусловлены как предше­ствующими нарушениями питания, так и заболеваниями внутренних органов.

Таблица 5 Диагностические критерии клинических типов недостаточности питания

Маразм (кахексия)	Квашиоркор	Маразм	квашиоркор
Масса тела понижена Истощены запасы жира Истощен соматический пул белка Сохранен висцеральный пул белка Возможен иммунодефицит	Масса тела нормаль- ная или повышена Сохранены запасы жира Сохранен соматический пул белка Истощен висцеральный пул белка Возможен иммунодефицит	Масса тела понижена Истощены запасы жира Истощен соматический пул белка Истощен висцеральный пул белка Иммунодефицит

Ведущими клиническими признаками трофологической недостаточности являются:

- синдром прогрессирующей потери массы тела;

- астено-вегетативный синдром;

- стойкое снижение профессиональной работоспособности;

- синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;

- морфофункциональные изменения органов пищеварения;

- циркуляторная гипоксия органов и тканей;

- иммунодефициты;

- полигиповитаминозы.

На основании клинического обследования определяют не только сте­пень выраженности недостаточности питания, но и ее тип (табл. 5). При

- 23 -

хронической, длительно развивающейся недостаточности питания диагнос­тируется алиментарный маразм (кахексия). В случаях острого дефицита поступающего в организм белка возможно появление признаков квашиорко­ра. В клинической практике нередко наблюдается сочетание обоих типов недостаточности питания.

Важное значение для правильного выбора последующей лечебной так­тики имеет диагностика витаминной недостаточности.

2При гиповитаминозе А:

- нарушение адаптации к темноте;

- сухость кожи и конъюнктивы;

- фолликулярный гиперкератоз;

- кератомаляция, пятна Битно;

- снижение концентрации ретинола в крови.

2При гиповитаминозе Д:

- остеомаляция;

- снижение уровней кальция и фосфора в крови;

- повышение уровня щелочной фосфатазы в крови.

2При гиповитаминозе С:

- рыхлые и кровоточащие десны (или выпадение зубов);

- петехии, экхимозы;

- перифолликулярные кровоизлияния;

- болезненное увеличение эпифизов;

- уменьшение числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови;

- снижение концентрации аскорбиновой кислоты в крови;

- снижение концентрации аскорбиновой кислоты в моче.

2При недостаточности тиамина (В 41 2):

- снижение или утрата рефлекса стопы;

- снижение или утрата коленных рефлексов;

- гипестезия, мышечная слабость;

- тахикардия;

- кардиомегалия;

- энцефалопатия;

- снижение концентрации тиамина в моче;

- 24 -

2При недостаточности рибофлавина (В 42 2):

- ангулярный стоматит, заеда, хейлоз;

- пурпурный язык;

- атрофия сосочков в центральной части языка;

- васкуляризация роговицы;

- ангулярный блефарит;

- себорея;

- дерматит в области мошонки или вульвы;

- снижение концентрации рибофлавина в моче.

2При недостаточности никотиновой кислоты (РР):

- пеллагрический дерматит;

- ярко красный, лишенный слизистой оболочки язык;

- атрофия сосочков и трещины на языке;

- пигментация в области скул и под глазами;

- диарея;

- деменция;

- уменьшение содержания метилникотинамида в моче.

2При недостаточности полиненасыщенных жирных кислот:

- гиперкератоз, сухая шелушащаяся кожа;

- волчанкоподобная чувствительность кожи к УФО;

- повышенная ломкость капилляров;

- трещины в кожных складках с липким отделяемым;

- отставание в массе и росте.

При контроле за качеством и эффективностью нутриционной поддержки больных необходимо учитывать и состояние 2водно-электролитного обмена 0.

Общее содержание воды в организме составляет 45-70 % (у взрослых) и 70-80 % (у детей), причем точное процентное ее содержание зависит от количества жира в организме. Оно может быть рассчитано по формуле:

ПСВ (%)

0,73

(100

ПСЖО)

где ПСВ - процент содержания воды в организме,

ПСЖО - процент содержания жира в организме.

Таким образом, организм тучных лиц содержит меньше воды, чем у людей с нормальной массой тела и истощенных.

- 25 -

Жидкость в организме разделяется клеточными мембранами на два ос­новных пространства: 1) внутриклеточное и 2) внеклеточное. Последнее, в свою очередь, делится на: а) плазму, б) интерстициальную жидкость. Распределение жидкости в организме по различным пространствам также зависит от возраста и представлено в таблице 6:

Таблица 6 Распределение жидкости в организме по различным пространствам (в %)

Пространства	Взрослые	Дети
Внутриклеточное Внеклеточное а) внутрисосудистое б) интерстициальное	66 34 8,5 25,5	64 36 6,6 29,4

Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал, а для детей 1,5 мл/ккал. Это соответствует 120-150 мл/кг массы тела у новорожденных, 30-120 мл/кг у детей старше 1 года и 30 мл/кг у взрослых. В клиничес­кой практике необходимо учитывать возможные патологические потери жид­кости (при кровопотере, повышении температуры тела, с рвотными масса­ми, по дренажам и др.). Так, при повышении температуры тела больных на 1 50 0С, 5 0дополнительная потребность в жидкости составляет 500 мл/м 52 0 по-

верхности тела за сутки.

При определении водного баланса организма необходимо учитывать не только потери, но и все пути поступления жидкости. Кроме перорального приема (с принимаемой жидкостью и пищей ) и внутривенного ее введения, вода дополнительно образуется при распаде собственных тканей и расщеп­лении пищевых нутриентов. Например, при разрушении 1 кг тканей тела (что бывает при голодании и в условиях послеоперационного стресса) в организме освобождается дополнительно около 1 л жидкости. При проведе­нии парентерального и энтерального питания необходимо учитывать, что при окислении 1 г белков, углеводов и жиров образуется соответственно 0,41; 0,60; и 1,07 мл воды (Consolazio C.F. и др., 1961).

Таким образом, водный баланс организма не должен оцениваться уп­рощенно. Интегральным показателем состояния обмена воды является зна­чение осмолярности плазмы крови, которое в норме изменяется в доста-

- 26 -

точно узких пределах (275 - 295 мосм/кг) и может быть быстро определе­но у постели больного с помощью приборов-осмометров (криоскопическим методом), например на автоматическом миллиосмометре "МТ-2" (НПП "Буре­вестник", Санкт-Петербург). В зависимости от изменений плазменной ос­молярности крови может быть уточнен и тип нарушения водного баланса: дегидратация или гипергидратация (табл. 7).

Таблица 7

Клинико-лабораторные показатели

Дегидратация

Гипергидратация

гипер- тони - ческая

изо - тони - ческая

гипо - тони - ческая

гипер- тони - ческая

изо - тони - ческая

гипо - тони - ческая

Осмолярность крови Гематокрит Гемоглобин Число эритроцитов Средний объем эритроц. Среднее сод. гемоглобина Общий белок плазмы крови

-(

-( -( -(

-( -( -(

Примечание: (+) - повышение показателя в динамике;

(-) - снижение показателя в динамике.

_Гипертоническая дегидратация . происходит, если потери организмом воды превосходят потери электролитов. Развивается внутри- и внеклеточ-

ный дефицит воды. Это может наблюдаться при диарее, полиурии, сильном

потоотделении, абсолютном голодании, сахарном диабете, а также при не­достаточном введении жидкости пациенту при проведении парентерального и энтерального питания (особенно гиперосмолярными растворами и смеся­ми). Клинические симптомы: жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, олигурия. Лечение проводят растворами с низким содержанием электролитов и достаточным содержанием свободной воды.

_Изотоническая дегидратация . развивается при равноценной потере ор­ганизмом воды и электролитов. Дегидратация охватывает только внекле­точное пространство (плазму крови и интерстициальную жидкость) без из-

- 27 -

менения внутриклеточного объема. Это может наблюдаться при ожогах, пе­ритоните, кишечной непроходимости, поносах, рвотах, после пункции ас­цитической жидкости и т.д. В клинике преобладает общая слабость, апа­тия, тахикардия, ортостатический коллапс, шок. Терапию проводят изото­ническими солевыми растворами или коллоидными заместителями объема (при шоке).

_Гипотоническая дегидратация . наблюдается, когда потери электроли­тов превосходят потери воды. Внеклеточное пространство уменьшено, но

клетки переполнены водой. Это происходит при замещении потерь жидкости

чистой водой без добавления электролитов или при диете с низким содер­жанием натрия. Клиническая симптоматика: гипотония, тахикардия, циа­ноз, судороги, полиурия, отсутствие чувства жажды. Лечение проводят изотоническими и гипертоническими растворами.

_Гипертоническая гипергидратация . отмечается при избытке натрия во внеклеточном пространстве. При этом внеклеточное пространство перена­сыщено водой, но клетки обезвожены. Это состояние наблюдается при вве­дении больному гипертонических солевых растворов или при нарушении функции почек. В клинике преобладает жажда, склонность к отекам, оли­гурия, беспокойство, возбуждение. Лечение: прекращение введения соле­вых растворов; диета с низким содержанием натрия; маннитол, сорбитол.

_Изотоническая гипергидратация . наблюдается при отеках различного происхождения (кардиального, ренального или печеночного). Поражается

внеклеточное и, в первую очередь, интерстициальное пространство. Симп­томы: повышение массы тела, периферические отеки, асцит, одышка, отек легких. Терапия: уменьшение введения жидкости в организм, диуретики, гемодиализ (в тяжелых случаях).

_Гипотоническая гипергидратация . развивается при избыточном поступ­лении воды в организм, превышающем выделительную способность почек. Клеточное пространство перенасыщено водой. Это состояние наблюдается при введении воды без электролитов, длительном белковом голодании, при недостаточности коры надпочечников. Клиника: головная боль, рвота, отеки, возбуждение, повышенное слюноотделение, понос, полиурия, отек легких, внутричерепная гипертензия ("водное отравление"). Терапия: уменьшение введения жидкости, введение гипертонических растворов солей или углеводов (маннитола, сорбитола), перитонеальный диализ гиперосмо­лярными растворами.

При оценке недостаточности питания важную роль имеет и ранняя ди­агностика дефицита незаменимых макро- и микроэлементов.

- 28 -

_Натрий . . Физиологическое значение натрия для организма заключает­ся в поддержании осмотического давления во внеклеточных пространствах (плазме и интерстициальной жидкости).

Гипонатриемия наблюдается при недостаточном поступлении натрия в организм (бессолевая диета, компенсация потерь жидкости водой без электролитов) или при его усиленных потерях (полиурия, профузное пото­отделение, длительные рвоты, надпочечниковая недостаточность).

Клиника дефицита натрия:

- анорексия, тошнота, рвота;

- мышечная слабость;

- судороги икроножных мышц;

- спутанность сознания, апатия;

- гипотензия;

- олигурия;

- снижение концентрации натрия в крови;

- снижение концентрации натрия в моче.

_Калий .. Это основной внутриклеточный катион организма. Если кор­рекция дефицита натрия легко осуществляется почками путем задержки

этого иона в организме, то регуляция калия происходит гораздо труднее.

В связи с этим следует более тщательно контролировать содержание калия в организме и своевременно восполнять его потери. Необходимо сопостав­лять уровень калия в сыворотке крови и гематокрит. Так, концентрация калия в крови 5 ммоль/л при гематокритном числе 20-40 % означает его избыток, при 40-55 % - норму, а при гематокрите 55 % и выше - дефицит калия в организме. Для точного учета потерь калия, нужно контролиро­вать его содержание в суточной моче.

Гипокалиемия (гипокалийгистия) наблюдается при недостаточном пос­туплении калия в организм (c пищей, в составе энтерального и паренте­рального питания) или при усиленных его потерях после операций, при рвоте, диарее, назначении диуретиков и глюкокортикоидов, при первичном и вторичном гиперальдостеронизме, метаболическом или респираторном ал­калозе, введении инсулина на фоне диабетического кетоацидоза. Следует помнить, что при разрушении тканей с 1 г белка теряется около 3 ммоль калия. Любая стрессовая ситуация также сопровождается его потерей.

Клиника дефицита калия:

- вялость, апатия, сонливость;

- мышечная слабость, снижение тонуса мышц;

- атония желудка и кишечника, кишечная непроходимость;

- 29 -

- тахикардия, аритмия, внезапная остановка сердца;

- атония мочевого пузыря, полиурия;

- выравнивание зубца Т и появление зубца U на ЭКГ;

- снижение концентрации калия в крови;

- снижение концентрации калия в моче.

_Кальций . . Физиологическое значение кальция заключается в регуля­ции проницаемости клеточных мембран, свертывания крови, а также в построении костей скелета.

Недостаточность кальция развивается при длительном его отсутствии в диете, при гиповитаминозе Д, гипопаратиреозе, переливании большого количества цитратной крови, нефрозонефритах, а также при массивной ди­арее, мальабсорбции, остром панкреатите. Следует учесть, что длитель­ное нахождение больных на постельном режиме приводит к "ложной" гипер­кальциемии вследствие деструкции костной ткани, что может затруднить диагностику недостаточности кальция в организме.

Клиника дефицита кальция:

- парестезии;

- спазмы гладких мышц;

- признаки тетании, эпилептиформные судороги;

- остеомаляция;

- депрессия;

- снижение концентрации кальция в крови;

- снижение концентрации кальция в моче.

_Магний .. Это также, как калий и кальций, внутриклеточный катион. В организме больше половины запасов магния находится в костях скелета. Магний является важнейшим регулятором многих ферментативных реакций (цикла Кребса, цикла мочевины, углеводного обмена).

Снижение содержания магния в организме наблюдается при злокачест­венных новообразованиях, токсикозах беременных, гипертиреозе, циррозе печени, остром панкреатите, хроническом алкоголизме, выраженной недос­таточности кровообращения, при длительном нахождении на безмагниевой диете (полное парентеральное питание) и введении больших количеств белка и кальция в организм (гипералиментация).

Клиника дефицита магния:

- мышечная слабость;

- крупноразмашистый тремор;

- тонически-клонические судороги;

- спутанность сознания, депрессия;

- 30 -

- желудочковая пароксизмальная тахикардия;

- снижение концентрации магния в крови;

- снижение концентрации магния в моче.

_Железо .. Физиологическая роль данного микроэлемента заключается в транспорте кислорода в крови (в составе гемоглобина и трансферри-

на). Железо входит в состав ряда энзимов, таких как цитохром, катала­за, пероксидаза.

Дефицит железа в организме развивается как при повышенных его по­терях (острые и хронические кровопотери, гнойные и септические процес­сы, инфекционные заболевания, беременность), а также при недостаточном его поступлении ( с диетой, при апластических анемиях, хроническом гастрите, дефиците витамина В 412 0 ). Резервы железа в организме невели-

ки. Отсюда понятна важность контроля содержания железа в крови больных

при проведении им парентерального и энтерального питания. Необходимо

обеспечить достаточное введение в организм белка и витамина В 412 0, без

которых усвоение железа невозможно.

Клиника дефицита железа:

- бледность кожи и слизистых, деформация ногтей (койлонихия);

- атрофия сосочков языка, заеда;

- общая слабость;

- сниженная сопротивляемость к инфекциям;

- микроцитарная гипохромная анемия.

_Медь .. Важная роль этого микроэлемента в организме состоит в его

участии в обмене многих витаминов, гормонов, белков, углеводов, а так­же в иммунных процессах и кроветворении. В сыворотке крови медь нахо­дится как в свободном состоянии (10 %), так и в составе альфа2-глобу­линового комплекса - церулоплазмина.

Гипокупремия и гипоцерулоплазминемия могут наблюдаться при гипо­тиреозе, химических отравлениях (анилин, свинец, ртуть и др.), при нефротическом синдроме, болезни Вильсона-Коновалова, мальабсорбции (синдром Менкеса).

Клиника дефицита меди:

- гипохромная анемия;

- деминерализация костей;

- деформации костного скелета;

- нарушения пигментации кожи;

- поражения сердца и нервной системы;

- 31 -

Й _од .. Данный микроэлемент необходим для образования гормонов щито­видной железы - тироксина и трийодтиронина.

Дефицит иода в организме может наблюдаться при недостаточном его поступлении с пищей и водой (в эндемичных районах), а также при прове­дении больному длительного парентерального питания. Длительное белко­вое голодание может приводить к недостаточности йода вследствие нару­шения образования тиреоглобулинов в щитовидной железе, а также преаль­буминов и глобулинов (транспортеров йода в крови).

Клиника дефицита йода:

- слабость, утомляемость;

- ухудшение памяти;

- увеличение щитовидной железы (зоб);

- микседема (отечная, холодная кожа);

- брадикардия, артериальная гипотензия;

- запоры, метеоризм;

- повышениие уровня холестерина в крови;

- понижение уровня гормонов Т 43 0 и Т 44 0 в крови;

- повышение уровня ТТГ;

_Хром .. Этот ультрамикроэлемент играет важную роль в усвоении глю­козы (Mertz W.,1970). Тяжелые травмы, инфекции, оперативные вмешатель-

ства, кровопотери, длительное белковое голодание, воздействия высоких

и низких температур, физическое перенапряжение приводят к потерям хро­ма из организма и повышают потребности в нем (Borel J.S., Anderson

R.A., 1984). Длительное отсутствие хрома (например, при проведении полного парентерального питания) может приводить к прогрессирующей по­тере массы тела больных, нарушению толерантности к глюкозе, перифери­ческой полинейропатии и энцефалопатии (Jeejeebhoy K.N. и др., 1977; Freund H. и др., 1979).

_Селен. . При длительном полном парентеральном питании нередко наб­людается дефицит селена, который диагностируется, в основном, лабора­торными методами. У больных выявляется низкий уровень селена в плазме крови. При хроническом дефиците селена может развиться дилатационная кардиомиопатия с мультифокальными некрозами миокарда (болезнь Кешана) или миопатия скелетных мышц с выраженным болевым синдромом (Van Rij

A.M. и др., 1979; Levander O.A., 1986). После начала орального приема селена или введения его парентерально все вышеописанные симптомы исче­зают.

_Цинк. . Недостаточность цинка при длительном парентеральном питании

- 32 -

была впервые описана Kay и соавт.(1976). Отмечались диарея, угнетение сознания, алопеция, энтеропатический акродерматит (в виде периназаль­ных, периоральных и перианальных глубоких кожных изменений с везикула­ми), а также изменения вкуса. На фоне введения препаратов цинка вышео­писанные симптомы (кроме алопеции) быстро исчезают (Pullen F.W. и др., 1971; Scenkin A., Fell G.S., 1985). Необходимо учитывать повышен­ные потребности организма в анаболическую фазу вследствие активного включения цинка в состав новых клеток. Дефицит цинка может наблюдаться при длительном белковом голодании вследствие недостатка альфа2-макро­глобулина и альбумина (белков-транспортеров цинка в плазме крови). По­казано, что дополнительное введение цинка в организм ускоряет заживле­ние ран и репарацию костей (Greaves M.W., Skillen A.W., 1970; Shils

M.E., 1972).

При оценке ТС необходимо также учитывать функциональное состояние различных органов и систем и организма в целом. Известно, что единство структуры и функции обеспечивается адекватной трофикой. На начальных этапах недостаточности питания при малых структурных изменениях замет­ных функциональных нарушений не происходит, однако адаптационные воз­можности организма могут снижаться, что выявляется с помощью специаль­ных нагрузочных проб. Предложено большое число таких функциональных проб (проба с приседаниями, проба Мастера, "степ-тест" и др.), однако в клинической практике наибольшее распространение получила велоэрго­метрическая методика PWC 4170 0 . Она в настоящее время широко использует­ся для оценки физической работоспособности и функционального состояния кардиореспираторной системы.

Физиологический смысл пробы PWC 4170 0 состоит в определении перено­симости (толерантности) стандартной физической нагрузки, задаваемой на

велоэргометре. За "стандарт" принята мощность той физической нагрузки,

при которой напряжение кардиореспираторной системы достигает субмакси­мальных значений - при достижении частоты сердечных сокращений (ЧСС) 170 в 1 мин. Чем больще мощность нагрузки - тем выше и толерантность. У здоровых молодых мужчин она составляет от 100 до 200 Вт (2-3 Вт/кг), у женщин - от 70 до 150 Вт (1-2 Вт/кг).

Велоэргометрическую пробу PWC 4170 0 выполняют путем непрерывного ступенчатого повышения задаваемой нагрузки до достижения ЧСС, равной

170 в 1 мин. или по усовершенствованной методике В.Л.Карпмана (1969).

Во втором случае задают только две ступени нагрузки на велоэргометре: первую (W 41 0), в течение 5 мин. - такой мощности, чтобы значения ЧСС

- 33 -

(f 41 0) достигали 100-120 в 1 мин. Обычно для мужчин на 1 ступени задает­ся нагрузка в 50-75 Вт, для женщин - 25-50 Вт. На второй ступени зада­ется нагрузка (W 42 0), мощность которой в 2 раза выше первой, так чтобы ЧСС (f 42 0) достигала значений 130-160 в 1 мин. Величина PWC 4170 0расчиты­вается по формуле:

-----------------------------------------

| 170-f 61 0 |

| PWC 6170 0 = W 61 0 + (W 62 0-W 61 0) * --------- |

| f 62 0-f 61 0 |

L----------------------------------------

При отсутствии возможности выполнения велоэргометрии используют пробы со ступенькой (проба Мастера, гарвардский степ-тест и др.). У тяжелобольных и ослабленных лиц ориентировочно о состоянии физической работоспособности и резервах кардиореспираторной системы можно судить по результатам выполнения проб Штанге и Генча, а также динамометрии кистей рук. В норме задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) составля­ет не менее 50 с, а на выдохе (проба Генча) - не менее 40 с. Оптималь­ные показатели динамометрии для мужчин выше 40 кг, для женщин - 28 кг.

- 34 -

2ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ

Под искусственным питанием 1 0больных (ИП) понимается комплекс ме­роприятий, направленных на восполнение необходимых пластических и

энергетических потребностей организма при невозможности или при недос­таточности питания естественным (оральным) путем.

ИП в зависимости от пути введения питательных веществ подразделя­ется на энтеральное, парентеральное и смешанное (энтерально-паренте­ральное). Энтеральное питание может осуществляться через рот (естест­венным, оральным путем), через оро-, назогастральный или назоэнтераль­ный зонд (зондовое питание) или, реже, ректально. Парентеральное пита­ние проводится посредством введения питательных растворов непосредс­твенно в кровь, как правило, внутривенно, реже - внутримышечно или подкожно. Эти методы ИП могут использоваться как основное питание (полное парентеральное или энтеральное питание) или как вспомогатель­ное, являясь дополнением к лечебному рациону (частичное парентеральное или энтеральное питание). ИП рассматривается как неотъемлимая часть проводимой интенсивной терапии больных (нутриционная поддержка).

Показания для назначения ИП (энтерального и парентерального) дос­таточно широки (табл. 8), но основными являются следующие:

- отказ или невозможность приема пищи естественным (оральным) путем;

- наличие заболеваний или состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в нутриентах и энергии.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда возможен оральный путь введения нутриентов и нет выраженных нарушений кишечного пищева­рения и всасывания, предпочтение должно отдаваться энтеральному пита­нию, как более физиологичному. Непосредственное введение питательных компонентов в кровь, особенно длительное, приводит к выключению ес­тественного (полостного и мембранного) пищеварения, нарушениям метабо­лизма и развитию кишечного дисбактериоза (Уголев А.М.,1991). Однако к парентеральному пути введения нутриентов приходится прибегать в следу­ющих клинических случаях:

- наличие у больного резкого нарушения кишечного пищеварения (малди­гестии) и (или) всасывания нутриентов (малабсобции);

- значительно возросшие энергетические и пластические потребности организма (сепсис, ожоги, политравма и др.), которые невозможно пол­ностью восполнить естественным, энтеральным путем;

- выраженное истощение висцерального пула белка;

- отсутствие адекватных смесей для энтерального питания.

- 35 -

Таблица 8

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ
Гипотрофия и недостаточное питание Повреждения ротовой полости, гортани и глотки Нарушения акта глотания Повреждения или операции на желудочно-кишечном тракте Потеря сознания (кома, сопор) Черепно-мозговая травма Нервная анорексия	Злокачественные новообразования Тяжелые инфекции Обширные ожоги Трансплантация органов Желудочно-кишечный стеноз Кишечная фистула Болезнь Крона Язвенный колит Короткая тонкая кишка Кишечная малабсорбция

Противопоказаниями для проведения ИП являются наличие индивиду­альной пищевой непереносимости (интолерантности) тех или иных компо­нентов питания (например, пищевая аллергия, лактозная мальабсорбция и др.), а также повышенное содержание того или иного компонента в плазме крови (гипергликемия, гипертриглицеридемия и др.) Перед началом нутри­ционной поддержки необходимо устранение явлений шока, нарушений кис­лотно-основного баланса, гипергидратации. Их наличие, таким образом, является относительным противопоказанием для ИП.

Алгоритм выбора стратегии нутриционной поддержки больных предс­тавлен на схеме 2. Оценку состояния питания пациента проводят по кри­териям диагностики нарушений трофологического статуса (см. главу 1). При отсутствии таких нарушений, пациенту назначается лечебная диета, исходя из основного заболевания (см. прилож.9), дополнительное искусс­твенное питание не показано. При наличии признаков недостаточного пи­тания (соматометрических, клинико-лабораторных), оценивается степень их выраженности (табл. 3,4). Кроме того, учитывается возможность ес­тественного (орального) приема пищи и введения питательных смесей, а также возможность их усвоения. При отсуствии резких нарушений кишечно­го пищеварения и всасывания больному назначается основная лечебная ди-

- 36 -

-------------------- -------------------

| Оценка состояния | не нарушено | Назначение соот-|

| питания пациента +----------------------+ ветствующего ле-|

L--------T---------- | чебного рациона |

| L------------------

|

-----------+------------- --------------------------

| Имеются признаки недо-| | Сохранены аппетит, воз-|

| статочности питания | | можность естественного |

| (соматометрические, +----------------+ (орального) питания, |

| клинико-лабораторные) | | пищеварительные функции|

L----------T------------- L----------T--------------

| |

| |

-----------+--------------- --------------+---------------

| Отсутствуют аппетит или | | Назначение соответствующего|

| возможность орального | | лечебного рациона и допол-|

| приема пищи, нарушения | | нительного высокобиологиче-|

| переваривания и всасыва-| | ски ценного питания |

| ния, резко возросшие по-| L-----------------------------

| требности в нутриентах |

L----------T---------------

|

Назначение ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ (частичного или полного)

| | |

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ питание

смешанное (ЭНТЕРАЛЬНО- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ)

ЭНТЕРАЛЬНОЕ питание

---------+------- ------+------

| внутривенное | | через рот |

| внутримышечное| | зондовое |

| подкожное | | ректальное|

L---------------- L------------

Схема 2. Алгоритм выбора стратегии нутриционной поддержки больных

- 37 -

ета и дополнительное энтеральное питание, включающие питательные смеси

и высокобиологически ценные продукты (приложения 20-33). При отсутс­твии аппетита или возможности приема пищи через рот (травмы лицевого черепа, ожоги лица, стриктуры пищевода и др.), а также при наличии вы­раженных расстройств кишечного переваривания и всасывания (энтеральная недостаточность), пациентам должно быть назначено парентеральное или смешанное (энтерально-парентеральное) питание с последующим постепен­ным переходом, по мере восстановления нарушенных пищеварительных функ­ций, к естественному, энтеральному пути введения нутриентов.

Тактика врача при назначении больному нутриционной поддержки в виде искусственного питания сводится к решению трех основных вопросов:

1) расчет фактической потребности организма в нутриентах и энергии;

2) формирование суточного рациона питания с учетом имеющейся пато­логии и тяжести состояния больного;

3) определение темпа и пути введения питательных смесей.

Для определения энергетических потребностей организма рассчитыва­ют показатель базальной интенсивности обмена веществ (основного обме­на). Для этого используют специальные таблицы или формулы Харриса и Бенедикта:

-----------------------------------------------------------

| У мужчин ЕОО = 66 + (13,7 * МТ) + (5 * Р) - (6,8 * В) |

| У женщин ЕОО = 655 2 0+ 2 0(9,6 * МТ) + (1,8 * Р) - (4,7 * В) 2 0|

L----------------------------------------------------------

где ЕОО - энергопотребность основного обмена (ккал/сут);

МТ - фактическая масса тела (кг);

Р - рост (см);

В - возраст (лет).

Для расчета действительных расходов энергии (ДРЕ) необходимо так­же учесть фактор активности (ФА), фактор увечья (ФУ) и термальный фак­тор (ТФ):

ДРЕ

ЕОО

ФА

ФУ

ТФ

где ДРЕ 2 0- действительный расход энергии (ккал/сут);

- 38 -

_ФА - фактор активности: . 2 0 _ФУ - фактор увечья:

постельный режим 1,1 отсутствуют 1,0

палатный режим 1,2 постоперационный 1,1

общий режим 1,3 переломы костей 1,2

сепсис 1,3

_ТФ - термальный фактор: . перитонит 1,4

t тела - 38 50 0 С 1,1 множеств. травмы 1,5

t тела - 39 50 0 С 1,2 ожоги (30-50 %) 1,7

t тела - 40 50 0 С 1,3 ожоги (50-70 %) 1,8

t тела - 41 50 0 С 1,4 ожоги (70-90 %) 1,9

_При оценке фактической потребности . организма пациента в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах), что особенно важно при выборе оптимальной по составу питательной смеси, используют рекомендуемые международные нормы суточных потребностей ор­ганизма в основных пищевых веществах, делая поправку на повышение пот­ребностей в ряде нутриентов, в частности, в белках, исходя из степени недостаточности питания (табл.3,4). Также необходимо учесть повышенные потребности организма больных в витаминах и минеральных веществах (табл. 9 ). При дополнительном пероральном или парентеральном назначе­нии витаминов и микронутриентов необходимо ориентироваться на клини­ческие и лабораторные признаки их недостаточности (см. главу 1).

_При формировании суточного рациона . 3 0необходимо учитывать содержа­ние тех или иных нутриентов, как в составе базисной диеты, назначенной

пациенту, так и в составе дополнительно вводимых питательных смесей.

Превышать рекомендуемые дозировки нутриентов не рекомендуется, т.к. в состоянии недостаточного питания возможности ассимиляции (усвоения) питательных веществ ограничены и их чрезмерное введение в организм па­циента может вызвать метаболические нарушения. Так, избыточное коли­чество парентерально вводимого белка может привести к азотемии, а при оральном его приеме могут отмечаться явления гнилостной диспепсии. Из­лишнее количество липидов может привести к повышению содержания триг­лицеридов и холестерина в сыворотке крови и к развитию жировой дистро­фии печени и других внутренних органов. При назначении легкоусвояемых углеводов свыше 4-5 г/кг массы тела в сутки значительно активизируются процессы липонеогенеза (т.е. превращения глюкозы в липиды). Оптималь­ным составом суточного рациона считается соотношение белков, жиров и

- 39 -

углеводов 1:2:4 или 1:1:5, позволяющее обеспечить на 1 г введенного азота не менее 150-180 небелковых килокалорий энергии.

_При определении темпа и пути введения . питательных смесей необхо­димо помнить, что только достаточно медленное (лучше за 18-24 часа) и

одновременное поступление всех компонентов (белков, жиров, углеводов,

витаминов и минеральных веществ), как при энтеральном, так и при па­рентеральном пути их введения, способствует их максимальному усвоению. Следует учесть, что в начальном периоде ИП (1-3 сутки) введение нутри­ентов должно составлять от 50 до 80 % от рассчитанных фактических пот-

Таблица 9

Средние суточные потребности организма больных в основных нутриентах (на 1 кг фактической массы тела), исходя из степени

недостаточности питания

--------------------T---------------------------------------------

| | НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ 2 0|

| НУТРИЕНТЫ +--------------T--------------T--------------+

| | легкая | средняя | тяжелая 2 0|

| | | | | | | | | | | | | | | | |	Белки (г) Жиры (г) Углеводы (г) Энергия (ккал) Вода (мл) Натрий (мг) Калий (мг) Кальций (мг) Магний (мг) Железо (мг) Витамин А (МЕ) Витамин Д (МЕ) Витамин С (мг) Тиамин (мг) Рибофлавин (мг) Пиридоксин (мг) Витамин РР (мг)	0,8 - 1,0 | 2 01,0 2 - 3,0 - 4,0 | 30 - 40 | 2 030 - 50 23 - 34 | 27 - 39 | 8 - 20 | 1,2 - 2,4 | 0,05 - 0,16 | 10 - 25 | 2,5 - 4,0 | 1,0 - 1,5 | 0,02 - 0,04 | 0,02 - 0,04 | 0,02 - 0,04 | 0,2 - 0,4 |	1,0 - 02,0 2 4,0 - 40 - 2 0 | 35 - 40 - 21 - 2,5 - 0,17 - 25 - 5,0 - 1,5 - 0,04 - 0,04 - 0,04 - 0,4 -	1,5 0 | 5,0 50 40 45 59 30 3,6 0,33 50 10 2,5 0,1 0,06 0,06 0,6	2 -	1,5 02,0 4,0 50 60 2 46 60 31 3,7 0,34 50 10 2,5 0,1 0,06 0,06 0,6	2,0 2 0 2 - 02,5 5,0 2 0 60 2 0 0 | 2 69 2 0 78 2 0 40 2 0 4,8 2 0 0,56 | 150 | 50 | 15 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 1,0 |	| 050	2 2	02,5 2 080	2	03,0 0|	2	0|
		- 40	-

ребностей больного. По мере усиления анаболических процессов поступле­ние нутриентов может быть увеличено до 100 % рассчитанных потребностей организма. Несоблюдение этого правила может привести к таким осложне­ниям, как "гипергликемия катаболизма","гипогликемия анаболизма" и "ги­покалиемия анаболизма". Необходимо помнить, что энтеральный путь вве­дения является более предпочтительным, чем парентеральный, поэтому во всех случаях, когда это возможно, для питания нужно использовать желу­дочно-кишечный тракт.

_ 2Парентеральное питание (ПП) . 3. 0 Задачами ПП являются:

1) обеспечение пластических потребностей организма;

2) поддержание энергетического гомеостазиса;

3) коррекция нарушений гидроионного баланса.

При проведении полного парентерального питания пациент должен по­лучить все необходимые вещества, которые составляют ингредиенты ес­тественной пищи: белки (аминокислоты), углеводы (моносахариды), жиры, витамины, минеральные вещества и воду. В настоящее время созданы и по­лучили широкое клиническое применение препараты для ПП, которые соот­ветственно их основной функции можно разделить на 3 класса: источники азота, источники энергии и водно-электролитные растворы.

Определяющим фактором в патогенезе недостаточности питания являет­ся отрицательный азотистый баланс. Его причинами могут быть как усиле­ние катаболизма белка (например, при тяжелых травмах, ожоговой болезни, в послеоперационном периоде), так и недостаточное поступление белка в организм (неадекватное белковое питание). Нарушение белкового метабо­лизма ведет к дискоординации углеводного, жирового, водно-электролитно­го, витаминного обменов веществ. Компенсация белкового дефицита может быть достигнута посредством парентерального введения источников азота.

Следует особо подчеркнуть, что ни цельная кровь, ни ее препараты (плазма, альбумин, протеин) не могут быть использованы в качестве средств парентерального белкового питания. Установлено, что ни альбу­мин, ни глобулин в силу особенности строения клеточной мембраны в клет­ку не проникают, таким образом синтез тканевых белков не может происхо­дить за счет плазменных белков (Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф.,1979). Кроме того, расщепление этих белков занимает значительное время (полураспад пептидов плазмы происходит за 18-60 дней, белков эритроцитов - за 30-120 дней, альбумина - за 20 дней), а биологическая ценность ниже,

- 41 -

чем у животных и растительных белков, ввиду дефицита незаменимых амино­кислот - изолейцина и триптофана (Hartig W., 1982). В качестве источни­ков азота используются белковые гидролизаты и растворы синтетических аминокислот.

_Белковые гидролизаты. . В настоящее время в клинической практике применяются как отечественные (гидролизат казеина, раствор гидролизи-

на, аминопептид), так и импортные препараты (аминон, аминозол), основ­ные характеристики которых представлены в таблице 10. Они представляют собой продукты неполного гидролиза (расщепления) молочного белка (гид­ролизат казеина, аминозол) или белков крови крупного рогатого скота (гидролизин, аминопептид).

Таблица 10 Характеристика основного состава некоторых

белковых гидролизатов

ПОКАЗАТЕЛИ	Гидролизат казеина	Гидроли- зин	Аминопе- птид	Аминон	Аминозол
Условный белок,г/л Общий азот,г/л Аминоазот,г/л Аминокислоты,г/л Калий,ммоль/л Натрий,ммоль/л рН Осмолярность,мосм/л	46,9 7,5 3,6 11,0 5,5 112,2 5,9 360,0	46,9 7,7 4,1 18,7 5,9 35,8 6,5 410,0	43,7 7,0 4,6 31,0 7,8 50,0 5,6 450,0	75,0 12,0 8,4 100,0 2,5 45,0 5,6 790,0	80,0 12,7 8,4 67,0 0,5 160,0 5,2 800,0

Положительными сторонами препаратов белковых гидролизатов являет­ся несложность их производства, невысокая стоимость, устойчивость к высоким температурам при стерилизации и длительные сроки хранения. К недостаткам препаратов указанной группы относится наличие некоторых примесей, которое зависит от степени их очистки. Так, присутствие гу­миновых веществ и аммиака является причиной иногда наблюдаемых у боль­ных посттрансфузионных реакций (тошнота, рвота, сердцебиение и др.).

Этих негативных моментов лишены растворы синтетических аминокислот.

- 42 -

_Смеси синтетических аминокислот. . 1 0В настоящее время все аминокис­лоты получены в чистом кристаллическом виде, разработаны и освоены

промышленностью методы их химического синтеза. Принципиально важные

преимущества синтетических аминокислотных смесей состоит в том, что

они лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей, в них

представлены все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении. В

состав аминокислотных растворов также, как правило, входят источники

энергии (сорбитол) и электролиты (табл. 1 011 и приложение 15).

Таблица 11

Характеристика основного состава некоторых растворов синтетических аминокислот

ПОКАЗАТЕЛИ

Полиамин

Амино- плазмал

Альвезин

Аминос- терил КЕ

Вамин 14

|Условный белок, г/л| 70,6 | 2 093,7 | 33,3 | 51,3 | 58,0 |

|Общий азот, г/л | 11,3 | 16,0 | 5,3 | 8,2 | 9,4 |

|Аминокислоты, г/л | 80,7 | 100,0 | 40,0 | 50,0 | 70,3 |

|Калий, ммоль/л | - | 25,0 | 25,0 | 20,0 | 50,0 |

|Натрий, ммоль/л | - | 45,0 | 35,0 | 30,0 |100,0 |

|Хлор, ммоль/л | - | 62,0 | 38,0 | 60,0 |100,0 |

|Магний, ммоль/л | - | 2,5 | 5,0 | - | 8,0 |

|Сорбитол, г/л | 50,0 | 100,0 | 100,0 | 150,0 | 50,0 |

|Осмолярность,мосм/л| 1250,0 | 1830,0 | 1140,0 |1660,0 |810,0 |

|Калорийность,ккал/л| 490,0 | 800,0 | 550,0 | 800,0 |350,0 |

L-------------------+--------+---------+---------+--------+--------

Все метаболические реакции в организме и процессы биосинтеза про­текают с затратами энергии. Установлено, что для синтеза белка на каж­дый грамм введенного азота требуется 150-200 небелковых килокалорий. Источниками энергии являются в основном углеводы и жиры, они предохра­няют белок от использования в качестве источника энергии. Азотсберега­ющий эффект начинает проявляться при поступлении в организм не менее 600 ккал в сутки (Wretlind A.,1975). В настоящее время в качестве

- 43 -

энергетических компонентов ПП широко используются 5-10-20 % растворы

глюкозы, 10 % раствор фруктозы, 5 % раствор сорбитола, 10-20 % раство­ры ксилитола, этанол, жировые эмульсии (интралипид, липофундин). Энер­гетическая характеристика компонентов ПП представлена в таблице 12.

_Глюкоза . была первым веществом, использованным для парентерального питания. Преимуществами ее является хорошая переносимость (практически не наблюдается ни аллергических, ни токсических реакций) и полное окисление в организме до конечных продуктов - углекислоты и воды. При введении глюкозы происходит включение аминокислот в процессы биосинте­за, поэтому эти компоненты ПП следует вводить одновременно.

Таблица 12 Характеристика энергетических компонентов парентерального питания

ПРЕПАРАТ	Концентрация (%)	Объем (мл)	Калорийность (ккал)
Глюкоза Глюкоза Глюкоза Глюкоза Фруктоза Сорбитол Ксилитол Этанол Интралипид Интралипид Липофундин Липофундин	5 10 20 40 10 5 10 96 10 20 10 20	1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 70 1000 1000 1000 1000	205 410 820 1640 410 205 410 497 1050 2100 1050 2100

Следует помнить, что введение гипертонических растворов глюкозы (10-20 % и выше) должно осуществляться через центральные вены, во из­бежании развития флебитов и гиперосмолярных явлений. Так, например, 20 % раствор глюкозы имеет осмолярность 1250 мосм/л. Необходимо систе­матически осуществлять контроль содержания глюкозы в крови во избежа­нии гипергликемии. При парентеральном введении растворов глюкозы необ­ходимо одновременное применение инсулина (из расчета 1 ед. на 3-4 г

- 44 -

сухой глюкозы).

_Фруктоза . по калорийности равна глюкозе. Она в основном метаболи­зируется в печени с образованием глюкозы и молочной кислоты. Установ­лено, что внутривенное введение фруктозы не сопровождается гиперглике­мией и выделением инсулина, т.к. в печени она быстро превращается в гликоген. Фруктоза метаболизируется быстрее глюкозы и проникает в клетки независимо от инсулина, что особенно важно в условиях инсулино­резистентности. Она останавливает глюконеогенез и, тем самым, сохраня­ет аминокислоты. В то же время фруктоза не может использоваться клет­ками мозга. При избыточном ее введении в организм возрастает опасность лактат-ацидоза. В связи с наблюдаемой у ряда лиц наследственной непе­реносимости фруктозы (вследствие дефицита фруктозо-1-фосфатальдолазы) не рекомендуется вводить более 3 г/кг массы тела фруктозы за сутки. Фруктозу применяют в качестве добавки к некоторым аминокислотным пре­паратам (аминозол и др.) и включают в состав многокомпонентных раство­ров для ПП ( комбистерил и др.). Применение ее в клинике ограничивает также сложность промышленного производства и высокая коммерческая сто­имость препарата.

_Сорбитол . является природным сахароспиртом, образующимся в орга­низме при превращении глюкозы во фруктозу и метаболизирующимся без

участия инсулина. Для ПП используются обычно 5-6 % растворы сорбита в

суточной дозе 500-1000 мл. Гипертонические растворы (20 %) сорбитола

оказывают осмодиуретическое действие, а также используются для усиле­ния перистальтики при парезах кишечника. Сорбитол может применяться в качестве энергетической добавки к смесям аминокислот и жировых эмуль­сий.

_Ксилитол . - многоатомный спирт, образующийся в норме в пентозофос­фатном пути метаболизма глюкозы. Подобно фруктозе и сорбитолу, основ­ная часть ксилитола (85 %) превращается в глюкозу. Ксилитол также за­держивает глюконеогенез эффективнее, чем глюкоза. Преимуществом спир­тов перед моносахаридами состоит, как в большей их энергоемкости, так и в возможности их введения вместе с растворами аминокислот, т.к. они не взаимодействуют друг с другом (в отличие от глюкозы). Кроме того, они меньше раздражают стенку кровеносных сосудов. Однако не рекоменду­ется превышать введение ксилитола и сорбитола более 3 г/кг массы тела за сутки.

_Этиловый спирт . (этанол) по калорийности превосходит углеводы. Внутривенно вводят 5-33 % водные растворы спирта в общей суточной дозе

- 45 -

не выше 1 г/кг. Этиловый спирт используется в качестве ингредиента в

препаратах ПП (аминозол) и как энергетическая добавка в составе смесей

аминокислот и углеводов. При введении 5 % этанола вместе с растворами

фруктозы или глюкозы увеличивается скорость его окисления в организме

и не отмечается нежелательных побочных реакций (чувства опьянения,

сердцебиения и др.).

_Жировые эмульсии . позволяют существенно увеличить калорийность ПП. В настоящее время в клинической практике наиболее широко используются жировые эмульсии на основе растительного (соевого) масла - липофундин, липовеноз и интралипид (приложение 16). Они содержат частицы (глобулы) липидов диаметром от 0,1 до 1,0 мкм, что соответствует размерам хило­микронов в крови человека. В 1 л 10 % липофундина содержится 100 г со­евого масла и 7,5 г соевых фосфатидов. Соевое масло, используемое в жировых эмульсиях, богато незаменимыми (полиненасыщенными) жирными кислотами. Оно содержит приблизительно 55 % линолевой и 8 % линолено­вой кислоты (это соотношение 7:1 совпадает с материнским молоком). Ли­пофундин "МЦТ/ЛЦТ" (фирмы "Браун", ФРГ) является первой жировой эмуль­сией для ПП, содержащей триглицериды со средней длиной углеродной це­почки (МЦТ) и триглицериды с длинной цепью (ЛЦТ). Клинические испыта­ния показали, что эта жировая эмульсия лучше усваивается, улучшает азотистый баланс в организме и реже вызывает побочные явления в виде гиперлипидемии и жировой инфильтрации печени.

_Водно-электролитные растворы. . Одной из важных задач ПП является поддержание водно-электролитного баланса в организме. Это достигается

путем введения достаточного количества жидкости и растворов электроли­тов. В их числе изотонический раствор (0,9 %) натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера-Локка, Гартмана, Хенкса, дисоль, трисоль, лактосол и др. Общее количество жидкости за сутки вводится из расчета 1 мл на 1 ккал действительного расхода энергии, кроме того необходимо учитывать дополнительные потери жидкости (рвота, понос и др.). При потерях электролитов (натрия, калия, кальция и др.) используются соответствую­щие по составу солевые растворы. При длительном проведении больному полного ПП (свыше 1 месяца) необходимо предусмотреть дополнительное введение в организм микроэлементов, водо- и жирорастворимых витаминов, во избежание развития их дефицита (см. главу 1).

Используются коммерческие препараты, содержащие набор незаменимых микроэлементов: "МТЕ-5-Лифомед" (фирма "Эббот", США), "Аддамель" и "Солювит" (фирма "Каби", Швеция). В их состав входят сульфат цинка,

- 46 -

сульфат марганца, хлорид хрома. Ежедневно по 1 мл такой смеси добавля­ется к раствору глюкозы. За рубежом используются и отдельные микроэле­ментные растворы (хлорид хрома, хлорид цинка, селеновая кислота и др.).

_Витамины. . Из витаминных добавок применяются различные поливита­минные смеси для парентерального введения (например, "MVC 9+3 Лифо-

мед", "Витафузин" и др.), а также обычные растворы моновитаминов

(группы В, С и др.).

В качестве других, дополнительно вводимых препаратов для ПП сле­дует упомянуть гепарин и инсулин. На каждый литр вводимой парентераль­но смеси, рекомендуется добавлять 1000 ед. гепарина (под контролем свертывающей системы крови). Такая мера защищает просвет катетера от образования фибрина и снижает опасность возникновения флебитов и тром­бозов. Не менее важной добавкой является инсулин, который вводится из расчета 1 ед. на 3-4 г экзогенной глюкозы. Считается правилом не до­пускать повышения уровня глюкозы в крови выше 10-12 ммоль/л. При про­ведении длительного (свыше 1 мес.) полного ПП необходимо не допускать развития дефицита незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой). Этого можно избежать назначением 1 раз в неделю 500 мл 20 % жировой эмульсии или 2 раза в неделю 500 мл 10 % жировой эмульсии.

Проведение длительного полного ПП должно осуществляться в цент­ральные вены (ветви верхней полой, реже - нижней полой вены). При осу­ществлении ПП через периферические вены концентрация вводимых внутри­венно углеводных растворов не должна превышать 10 %, а через централь­ные вены - 20-30 %, во избежании развития флебитов и гиперосмолярных явлений. При необходимости увеличить энергосодержание ПП рекомендуется заменять углеводы на жировые эмульсии, которые обладают меньшей осмо­лярностью (340-380 мосм/л) и, в связи с этим, реже вызывают флебиты. Во избежании осложнений при проведении ПП не следует превышать макси­мально допустимые скорость и суточные дозы введения препаратов (табл.

13). Пример расчета назначения парентерального питания представлен в приложении 19. Обязательным условием обеспечения эффективной утилиза­ции парентерально вводимых нутриентов является одновременное введение в кровь пластических (аминокислот) и энергетических компонентов (угле­водов и липидов). Необходимо учитывать осмолярность вводимых растворов и контролировать осмолярность крови больных в процессе внутривенной инфузии, чтобы не допустить развития гипер- или гипогидратации (см. главу 1 и приложения 17-18).

Таким образом, современная медицина обладает достаточно широкими

- 47 -

возможностями для парентерального питания больных. Однако длительное использование этого метода питания больных ограничено, с одной сторо­ны, высокой коммерческой стоимостью препаратов, с другой стороны, как уже отмечалось ранее, длительное выключение естественного (полостного и мембранного) кишечного пищеварения может привести к развитию кишеч­ного дисбактериоза и возрастанию потока вторичных токсинов, продуциру­емых микрофлорой. Парентеральное введение больших количеств углеводов приводит к дополнительной нагрузке на инсулярный аппарат поджелудочной железы, что может быть причиной относительной инсулярной недостаточ­ности и гипергликемии. В качестве осложнений при ПП описаны пирогенные реакции, случаи ацидоза, септические осложнения и тромбозы катетеризи­рованных сосудов. В качестве альтернативы парентеральному питанию в настоящее время рассматривается возможность более раннего перехода на энтеральное искусственное питание с использованием сбалансированных питательных смесей (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И.,1986; Курыгин Ал.А. и др., 1996; Попова Т.С. и др.,1996; Костюченко А.Л. и др.,1996).

Таблица 13 Рекомендации по дозировке препаратов для парентерального питания

ПРЕПАРАТЫ	СУТОЧНАЯ ДОЗА	СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ	ОГРАНИЧЕНИЯ
Аминокислоты Жировые эмуль­сии Глюкоза Фруктоза Сорбитол Ксилитол	до 2 г/кг мас- сы тела до 2 г/кг мас- сы тела до 6 г/кг мас- сы тела до 3 г/кг мас- сы тела до 3 г/кг мас- сы тела до 3 г/кг мас- сы тела	до 0,1 г/кг массы тела в час до 0,15 г/кг мас- сы тела в час до 0,5 г/кг массы тела в час до 0,25 г/кг мас- сы тела в час до 0,25 г/кг мас- сы тела в час до 0,125 г/кг мас- сы тела в час	анурия гиперлипи- демия гиперглике- мия ацидоз сорбитурия ксилитурия

- 48 -

_ 2Энтеральное искусственное питание (ЭИП). . 0 В настоящее время про­изводится более 100 питательных смесей для ЭИП. Среди них - отечест-

венные "Оволакт", "Инпитан", "Фортоген", "Нутрихим", "Унипит" и др.;

импортные "Изокал" (Голландия), "Ренутрил" (Франция), Фрезубин (ФРГ),

"Нефромин" (Польша), "Супро" (США-Бельгия) и др. По целевому назначе­нию все выпускаемые питательные смеси можно разделить на 3 основные группы: 1) сбалансированные, 2) модульные и 3) направленного действия.

Сбалансированные питательные смеси для ЭИП содержат все основные питательные вещества (белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины) в оптимальных (сбалансированных) соотношениях, сответствую­щих суточным потребностям организма. Состав наиболее часто используе­мых в нашей стране питательных смесей представлен в таблице 14 и при­ложениях 10-14. В качестве основного источника белка в различных смесях

используется молочный ("Оволакт, "Инпитан"), соевый ("Супро", "Изо­кал"), мясной протеин ("Нутрихим").

Модульные смеси состоят из одного питательного вещества (белка, жиров или углеводов) и используются в качестве пищевых добавок к сба­лансированным смесям или основной диете для увеличения квоты тех или иных нутриентов. В качестве примера можно привести белковые модули "Фортоген-50", "Фортоген-75", "Пептамин", "Бумивит-С" (Россия), "Суп­ро-500 Е", "Супро-651", "Супро-760" (США) и др. (приложение 13).

Питательные смеси направленного действия предназначены для лече­ния определенных категорий больных (гепатологических, нефрологических, педиатрических и др.). Так, сбалансированная питательная смесь "Нутри­хим-hepa" (Россия) содержит аминокислоты с разветвленной цепочкой и ароматические в соотношении 1:0,25, что способствует метаболической коррекции нарушений у больных с тяжелыми поражениями печени. Питатель­ная смесь "Нефромин" (Польша) с уменьшенным содержанием животного бел­ка и электролитов (калия, натрия, хлоридов) предназначена для питания пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью. Смесь "Но­фелан S" (Польша) с уменьшенным содержанием фенилаланина используется для питания детей старше 1 года, страдающих фенилкетонурией.

Для ЭИП с успехом могут быть использованы различные смеси для ис­кусственного вскармливания детей грудного возраста - "Нутрилон","Нут­ри-Соя", "Нан", "Портаген" и др. (приложение 14), а при отсутствии специализированных питательных смесей - различные пищевые продукты в жидком виде (гомогенизированные с помощью миксера).

- 49 -

Таблица 14

Состав сбалансированных питательных смесей для энтерального искусственного питания (на 100 г сухого продукта)

ИНГРЕДИЕНТЫ

ОВОЛАКТ

ИНПИТАН

УНИПИТ

ИЗОКАЛ

СУПРО

2640

ФРЕЗУБИН

|Белки, г | 22,0 | 13,4 | 16,0 | 15,3 | 26,0 | 14,0 |

|Жиры, г | 15,0 | 14,7 | 18,0 | 19,7 | 26,0 | 3,0 |

|Углеводы, г | 70,0 | 64,4 | 57,0 | 59,0 | 38,0 | 77,0 |

|Энергия,ккал | 500 | 390 | 450 | 470 | 490 | 385 |

|Минеральные | | | | | | |

|вещества, г | 2,5 | 4,4 | 3,0 | 2,8 | 7,0 | 2,0 |

|Натрий, мг | 500 | 306 | 360 | 235 | 500 | 300 |

|Калий, мг | 800 | 520 | 670 | 587 | 1200 | 510 |

|Кальций, мг | 275 | 178 | 480 | 282 | 900 | 400 |

|Магний, мг | 75 | 89 | 37 | 94 | 80 | 275 |

|Фосфор, мг | 275 | 267 | 220 | 235 | 800 | 75 |

|Железо, мг | 5,0 | 3,5 | 2,9 | 4,2 | 8,4 | 3,0 |

|Витамины: | | | | | | |

| А, (МЕ) | 100 | 100 | 110 | 1174 | 3100 | 67 |

| Д, (МЕ) | 1200 | 1,1 | 88,8 | 94 | 400 | 0,76 |

| С, мг | 25,0 | 20,0 | 66,6 | 70,4 | 86,0 | 18,0 |

| В 41 0, мг | 0,5 | 0,7 | 0,67 | 0,89 | 0,3 | 0,4 |

| В 42 0, мг | 0,75 | 0,9 | 0,75 | 1,0 | 1,2 | 0,5 |

| В 46 0, мг | 0,75 | 1,07 | 0,89 | 1,17 | 0,3 | 0,5 |

| РР, мг | 7,5 | 6,7 | 8,88 | 11,7 | 12,9 | 3,6 |

L-------------+--------+--------+--------+------+----------+---------

При выраженных нарушениях кишечного пищеварения и всасывания в первые сутки ЭИП рекомендуется внутрикишечное введение последовательно электролитных, электролитно-мономерных и электролитно-полисубстратных смесей, соответствующих по составу энтеральной среде (табл. 15). Восс-

тановление нарушенных функций тонкой кишки происходит в определенной

последовательности: всасывание воды и электролитов, затем - мономеров

и, наконец, полисубстратных сред (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., 1986).

- 50 -

В этот период больному проводится полное парентеральное питание с пос­ледующим переходом на ЭИП по мере восстановления нарушенных функций тонкой кишки. Пример последовательного применения ПП и ЭИП в раннем послеоперационном периоде представлен в таблице 16.

При возможности естественного приема пищи (через рот) и отсутс­твии выраженных нарушений кишечного пищеварения и всасывания питатель­ные смеси для ЭИП могут приниматься больными в виде напитка или в ка­честве пищевой добавки к основному лечебному рациону. При невозможнос-

Таблица 15 Состав смесей для внутрикишечного введения 5*

ИНГРЕДИЕНТЫ	СОЛЕВОЙ ЭНТЕРАЛЬНЫЙ РАСТВОР	ЭЛЕКТРОЛИТНО­МОНОМЕРНАЯ СМЕСЬ	ПОЛИСУБСТРАТНАЯ ХИМУСОПОДОБНАЯ СМЕСЬ
Натрия хлорид, г Калия хлорид, г Магния сульфат (25%р-р),мл Кальция хлорид (10%р-р),мл Лимонная кислота, г Натрия фосфат, г Глюкоза, г Аминопептид или гидролизат казеина (гидролизин), мл Интралипид или липофундин (10 % р-р), мл Сухая плазма или белок куриного яйца, мл Вода дистиллированная, мл Содержание азота, г/л Энергоценность, ккал/л	3,0 1,5 5,0 15,0 0,5 5,0 - - - - до 1000 - -	3,0 1,5 5,0 15,0 0,5 5,0 3,0 350 150 - до 1000 2,7 287	3,0 1,5 5,0 15,0 0,5 5,0 6,0 350 250 150 до 1000 4,2 455

5* 0 ПРИМЕЧАНИЕ. Могут быть использованы и другие фармакопейные солевые растворы: "Регидрон", "Гастролит", "Орасан", "Цитраглюкосолан".

- 51 -

Таблица 16

Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде

ВВОДИМЫЕ РАСТВОРЫ И СМЕСИ	СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 1 2 3 4 5
ПАРЕНТЕРАЛЬНО: Глюкоза (10 %), мл Глюкоза (20 %), мл Аминозол или аминоплаз­мал, мл Липофундин или интра- липид (20 %), мл ИТОГО:	500 500 - 500 500 500 500 500 500 500 1000 1000 500 - - 500 500 500 - - 2500 2500 1500 1000 1000
ЭНТЕРАЛЬНО: Солевой энтеральный раствор, мл Электролитно-мономер- ная смесь, мл Полисубстратная химу­соподобная смесь, мл "Оволакт", "Изокал" или "СУПРО-2640" (10 %), мл "Оволакт", "Изокал" или "СУПРО-2640" (20 %), мл ИТОГО:	1000 - - - - - 1000 - - - - - 1000 - - - - 1000 2000 - - - - - 2000 1000 1000 2000 2000 2000

- 52 -

ти естественного приема пищи (бессознательное состояние или отказ

больного, операции на верхних отделах пищеварительного тракта и др.)

назначается энтеральное зондовое питание (ЭЗП). При этом питательные

смеси вводят через назогастральный или назоеюнальный зонд. Необходимым

условием для зондового питания является отсутствие механических пре­пятствий в пищеварительном тракте (рубцовых сужений, обтураций опу­холью и т.д.). При нарушении проходимости последнего, а также при на­личии свищей желудка и тонкой кишки используется зондовое питание че­рез гастростому (еюностому). В последние годы при необходимости дли­тельного проведения ЭЗП (свыше 2 мес.) применяется методика чрескож­ной, эндоскопически контролируемой гастростомии.

Для проведения ЭЗП используются полихлорвиниловые или силиконовые зонды с наружным диаметром 3-5 мм, которые могут находиться в желудке или тонкой кишке длительное время. Больные легче переносят назогаст­ральные (назоэнтеральные) зонды, чем введенные через ротовую полость. Зонд вводится через нижний носовой ход по задней стенке глотки в ант­ральный отдел желудка или 12-ти перстную кишку (на глубину, соответс­твующую расстоянию от мочки уха до пупка). Для облегчения прохождения зонда пациент может пить воду небольшими глотками. При попадании зонда не в пищевод, а в трахею возникает сильный кашель. В этом случае его необходимо тотчас извлечь. Для предупреждения ошибочного введения зон­да в трахею запрещается использовать анестезию глотки. Чтобы убедиться в правильном местонахождении зонда в желудке шприцом вводят около 20 мл воздуха. При аускультации эпигастральной зоны слышен хлопок. Выде­ление по зонду желудочного содержимого также подтверждает правильное положение последнего. Для предупреждения травматизации носовых ходов зонд прикрепляется к крыльям носа с помощью лейкопластыря.

Для проведения назодуоденального зондирования используются полих­лорвиниловые или силиконовые зонды с оливой на конце. После проведения зонда в желудок пациент лежит на правом боку в течение 1-2 часов. Для контроля местоположения зонда используют рентгенологическое исследова­ние. Если через 2 часа зонд не прошел в 12-ти перстную кишку может потребоваться проведение его через привратник с помощью гибкого эндос­копа или под рентгеноскопическим контролем.

Зондирование через гастростому (еюностому) выполняют во время операции на органах пищеварительного тракта. Дистальный конец зонда должен быть проведен до начального отдела тощей кишки или на 20-30 см ниже наложенного анастомоза. Неправильное положение гастростомической

- 53 -

Таблица 17

Масса питательной смеси в 1 столовой ложке (с верхом)

ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ	МАССА (г)
Оволакт Фортоген-50 Белковый энпит Изокал СУПРО-2640 Соево-молочный концентрат Нутрилон Пилтти	19 13 13 19 9 12 12 17	20 14 14 20 10 13 13 18

или еюностомической трубки может привести к развитию пролежня и перфо­рации органа. Для предупреждения регургитации пищевой смеси через на­ложенный свищ используют обтуратор.

В редких случаях, при длительном нахождении назогастрального (на­зоэнтерального) зонда, вследствие регургитации кишечного и желудочного содержимого возможно развитие эрозивного гастрита и рефлюкс-эзофагита. В последующем это может привести к возникновению желудочного кровоте­чения или рубцового стеноза пищевода. Во избежании этого необходимо контролировать рН желудочного содержимого и при понижении менее 4,5 использовать антациды.

Для введения питательных смесей через зонд применяют специальные насосы-дозаторы: "Питон-101" (Россия), "Нутрисет", "Нутромат-Пфриммер" (Германия) и др. Они позволяют осуществлять как капельное, так и бо­люсное введение смеси с различной скоростью в течение нескольких часов и суток. При отсутствии этих аппаратов для ЭЗП могут быть использованы обычные системы для внутривенных инфузий (гравитационный метод). При приготовлении раствора питательной смеси необходимо учитывать ее массу в единице объема (табл. 17). Интенсивность введения питательных смесей

определяется ощущениями больного и частотой стула. При чрезмерном объ­еме и темпе введения могут появляться боли в животе, вздутие и урча­ние, а также повторный жидкий стул. При этом необходимо учитывать

- 54 -

Таблица 18 Мониторинг состояния пациентов, получающих парентеральное и

энтеральное питание

Контролируемые параметры

Нестабильные Стабильные пациенты пациенты

Общий осмотр (тургор кожи,оте­ки, сухость слизистых и т.д.) Термометрия Измерение пульса и АД Частота дыхания Характер и частота стула Водный баланс Потребление азота и энергии Масса тела (кровати-весы) Окружность плеча Окружность мышц плеча Толщина КЖСТ Клинический анализ мочи Клинический анализ крови Гематокрит Кислотно-основной баланс Биохимический анализ крови: глюкоза мочевина, креатинин калий, натрий, хлориды магний, кальций, фосфаты общий белок, альбумин АлАТ, АсАТ, билирубин триглицериды осмолярность Биохимический анализ мочи: общий азот, мочевина креатинин, аминоазот глюкоза

ежедневно ежедневно 3 раза в день ежедневно каждые 6 часов ежедневно каждые 6 часов ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно 2 раза в неделю 2 раза в неделю 2 раза в неделю 2 раза в неделю ежедневно 2 раза в неделю 3 раза в неделю 2 раза в неделю ежедневно 2 раза в неделю ежедневно 2 раза в неделю каждые 12 часов 3 раза в неделю ежедневно 2 раза в неделю ежедневно 2 раза в неделю 2 раза в неделю 1 раз в неделю 2 раза в неделю 1 раз в неделю 2 раза в неделю 1 раз в неделю ежедневно 2 раза в неделю ежедневно 2 раза в неделю 3 раза в неделю 1 раз в неделю 3 раза в неделю 1 раз в неделю 3 раза в неделю 1 раз в неделю

- 55 -

анамнестические данные о переносимости пациентом различных продуктов,

особенно молока, т.к. большое число смесей для ЭЗП готовится на его

основе, а у тяжелобольных нередко имеет место супрессия пищеваритель­ных ферментов, в частности, лактазы. В таких случаях целесообразно ис­пользовать низколактозные питательные смеси, приготовленные на основе соевого белка или белковые гидролизаты. Причиной диареи может быть ги­перосмолярность вводимых энтерально растворов. Осмолярность наиболее часто используемых питательных смесей в различных разведениях предс­тавлена в приложении 17.

При проведении ЭЗП необходимо учитывать функциональное состояние пищеварительной системы - ее способность к перевариванию всасыванию вводимых нутриентов. Для этого используют тест на усвоение. Через зонд в тонкую кишку вводят 100-200 мл питательной смеси и через 10 минут удаляют все содержимое. Если при аспирации будет получено не более 50 % введенной смеси, то это свидетельствует об активном ее усвоении (а также о возможности перехода к введению смеси более сложного соста­ва). Если же будет получено 50 % и более от введенной с 10-минутной экспозицией питательной смеси, то темп ее введения необходимо снизить с 3 - 5 мл/мин до 1 - 2 мл/мин ( или перейти к введению смеси более простого состава или солевого раствора). В последнем случае целесооб­разно осуществлять ЭЗП через двухканальный (декомпрессионно-питатель­ный) зонд с непрерывной аспирацией кишечного содержимого (с помощью послеоперационного отсасывателя ОП-01 или аналогичных).

При оценке эффективности энтерального и парентерального питания могут использоваться различные соматометрические, лабораторные, клини­ческие и функциональные методы исследования (см. главу 1) . Рекоменду­емый объем этих исследований и их частота представлены в таблице 18. При условии адекватно проводимой нутриционной поддержки больных отме­чается стабилизация и увеличение массы тела (ИМТ), причем преимущест­венно (на 50-70 %) за счет ее активного, мышечного (соматического) компонента, что коррелирует с уровнем физической работоспособности. Повышение энергетических резервов организма определяется по росту по­казателя ПСЖО. Увеличение висцерального белкового пула подтверждается положительной динамикой в содержании общего белка, альбумина, транс­феррина, РСБ и ТСПА в сыворотке крови. Определение азотсодержащих ком­понентов мочи (общего азота, мочевины, аминоазота, креатинина) и расс­читываемые на их основе показатели АБ и ПБП позволяют контролировать азотистый баланс организма, т.е. переход из катаболической фазы в ана-

- 56 -

болическую. Конечно, до настоящего времени применение всего комплекса

вышеуказанных методик является достаточно трудоемким и дорогостоящим,

поэтому их используют преимущественно в специализированных стациона­рах.

Таким образом, можно считать установленным, что при отсутствии выраженных нарушений пищеварительных функций ЭИП позволяет в течение длительного времени обеспечивать энергетические и пластические потреб­ности организма даже в случаях, когда вследствие усиленного катаболиз­ма эти потребности резко возрастают. При этом расчет необходимого ко­личественного и качественного состава ИП определяется в зависимости от суточных потребностей организма в тех или иных нутриентах и тяжести состояния больного. Однако при целом ряде заболеваний возникает синд­ром энтеральной недостаточности, характеризующийся сочетанным наруше­нием секреторной, моторной, переваривающей и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта. При наличии мальдигестии и мальабсорбции, исключающих возможность полноценного обеспечения организма питательны­ми веществами только энтеральным путем, наиболее целесообразно комби­нированное и последовательное применение ПП и ЭИП с постепенной заме­ной первого вторым по мере воссстановления нарушенных функций тонкой кишки. При длительных сроках проведения ИП преимущество должно отда­ваться ЭИП, как наиболее физиологичному. Весьма перспективным направ­лением в последние годы стала разработка питательных смесей для ЭИП, приближающихся по составу к пищевому химусу - естественной энтеральной среде: "Нутрихим-2" и др.(приложение 12). Создаются специальные смеси направленного действия, используемые в конкретных клинических ситуаци­ях ("Нутрихим-гепа", "Гепамин", "Нефромин" и др.). Нутриционная под­держка становится неотъемлимой частью проводимой в стационаре интен­сивной терапии больных.

- 57 -

2СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бузник И.М. Методологические подходы и методические приемы изуче­ния и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного челове­ка.- Л.: ВМедА,1983.- 109 с.

Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание.- Стокгольм-М.: Б.и.,

1990.- 401 с.

Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз.- М.: Наука,

1986.- 304 с.

Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных.- М.: Ме­дицина, 1979.- 240 с.

Джиджибой Х.Н., Бейкер Д.П. (Jeejeebhoy K.N., Baker J.P.) Парентеральное питание/ Внутренние болезни: Пер. с англ.- М.: Медици­на, 1993.- Т.2.- С. 421-431.

Инфузионная терапия и клиническое питание/ Под ред. Г.Н.Хлябича: Пер. с нем.- Бад-Хомбург: Фрезениус АГ, 1992.- 795 с.

Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусс­твенное питание в интенсивной медицине.- СПб.: Специальная литература,

1996.- 330 с.

Кошелев Н.Ф. Проблемы парентерального питания.- Л.: Медицина,

1975.- 198 с.

Курыгин Ал.А., Скрябин О.Н., Костюченко А.Л. Раннее энтеральное питание в абдоминальной хирургии (физиологические и методологические аспекты).- СПб.: ВМедА, 1996.- 56 с.

Луфт В.М. Диагностика, лечение и профилактика трофологической не­достаточности у военнослужащих в экстремальных условиях.- СПб.: ВМедА,

1993.- 75 с.

Мокеев И.Н. Справочник по инфузионно-трансфузионной терапии.- Нижний Новгород: Нижегородская гос. мед. академия, 1996.- 217 с.

Парентеральное питание при тяжелых травмах/ Под ред. Р.М.Гланца.-

М.: Медицина, 1985.- 128 с.

Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии.- М.: М-СИТИ, 1996.- 221 с.

Рудмен Д. (Rudman D.) Оценка состояния питания/ Внутренние болез­ни: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.- Т.2.- С. 377-385.

- 58 -

Рудмен Д. (Rudman D.) Потребности в питательных веществах/ Внут­ренние болезни: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.- Т.2.- С. 359-377.

Смолянский Б.Л., Абрамова Ж.И. Справочник по лечебному питанию. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб: Гиппократ, 1993. - 303 с.

Справочник по диетологии/ Под ред. М.А.Самсонова, А.А.Покровско­го. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1992. - 464 с.

Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология.- СПб.: Нау­ка, 1991.- 271 с.

Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность.- Л.: Наука, 1989.- 207 с.

Хартиг В. (Hartig W.) Современная инфузионная терапия. Паренте­ральное питание: Пер. с нем., 4-е изд., перераб. и расшир.- М.: Меди­цина, 1982. - 494 с.

- 59 -

Приложение 1

2СРЕДНИЕ ПОТРЕБНОСТИ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА В ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ

(По М.А.Самсонову, А.А.Покровскому, 1992)

ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА	СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ	ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА	СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
Вода, г В том числе: - питьевая - в супах - в продуктах Белки, г В том числе: - животные Незаменимые аминокислоты, г В том числе: - триптофан - лейцин - изолейцин - валин - треонин - лизин - метионин - фенилаланин Заменимые аминокислоты, г - гистидин - аргинин - цистеин - тирозин - аланин - серин - глутаминовая кислота	1750-2200 800-1000 250-500 700 60-100 30-90 1 4-6 3-4 3-4 2-3 3-5 2-4 2-4 1,5-2 5-6 2-3 3-4 3 3 16	- аспарагиновая кислота - пролин - гликокол Углеводы, г В том числе: - крахмал - сахар Органические кислоты (лимон­ная, молочная и др.), г Балластные вещес­тва (клетчатка, пектин), г Жиры, г В том числе: - растительные -полиненасыщенные жирные кислоты, г Холестерин, г Фосфолипиды, г Минеральные веще­ства, мг В том числе: - кальций - фосфор - натрий - калий	6 5 3 300-500 350-450 50-100 2 25 60-100 20-30 3-6 0,3-0,6 5 800-1000 1200-1500 4000-6000 2500-5000

- 60 -

Продолжение приложения 1

ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

| Минеральные | | - никотиновая | |

| вещества, мг: | | кислота (вита- | |

| - хлориды | 5000-7000 | мин РР) | 15-25 |

| - магний | 400-450 | - фолиевая ки- | |

| - железо | 10-18 | слота (витамин | |

| - цинк | 10-15 | В 4с 0) | 0,2 |

| - марганец | 5-10 | - кобаламин | |

| - хром | 0,2-0,25 | (витамин В 412 0) | 0,003 |

| - медь | 2 | - рутин (вита- | |

| - кобальт | 0,1-0,2 | мин Р) | 25 |

| - молибден | 0,5 | - пантотеновая | |

| - селен | 0,5 | кислота (вита- | |

| - фториды | 0,5-1,0 | мин В 43 0) | 5-10 |

| - йодиды | 0,1-0,2 | - биотин (вита- | |

| Витамины и вита-| | мин Н) | 0,15-0,3 |

| миноподобные со-| | - витамин А (раз-| |

| единения, мг | | личные формы) | 0,8-1,0 |

| В том числе: | | - витамин D (раз-| |

| - аскорбиновая | | личные формы) | 100 МЕ |

| кислота (вита- | | - витамин Е (раз-| |

| мин С) | 70-80 | личные формы) | 8-10 |

| - тиамин (вита- | | - витамин К (раз-| |

| мин В 41 0) | 1,1-2,0 | личные формы) | 0,2-0,3 |

| - рибофлавин | | - холина хлорид | 500-1000 |

| (витамин В 42 0) | 1,3-2,4 | - инозит | 0,5-0,1 |

| - пиридоксин | | - липоевая кисло-| |

| (витамин В 46 0) | 1,8-2,0 | та | 0,5 |

L-----------------+--------------+------------------+--------------

- 61 -

Приложение 2

2СУТОЧНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА В ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ

(на 1 кг фактической массы тела) 5*

НУТРИЕНТЫ	В О З Р А С Т
	до 1 года	1	7 лет	8	12 лет	13	18 лет

| Аминокислоты (г)| 2,0-3,0 | 2,0-2,5 | 1,5-2,0 | 1,0-2,0 |

| Жиры (г) | 3,0 | 3,0 | 2,0 | 1,0-2,0 |

| Глюкоза (г) | 12,0-15,0 | 9,0-12,0 | 7,0-9,0 | 4,0-7,0 |

| Энергопотребно- | | | | |

| сти (ккал) | 90,0-120,0| 75,0-90,0 | 60,0-75,0 | 30,0-60,0 |

| Вода (мл) | 20,0-140,0| 80,0-100,0| 60,0-80,0 | 40,0-50,0 |

| Минеральные | | | | |

| вещества 5** 0(мг): | | | | |

| - натрий | 69,0-92,0 | 46,0-69,0 | 46,0-69,0 | 46,0-69,0 |

| - калий | 78,0-117,0| 39,0-78,0 | 39,0-78,0 | 39,0-78,0 |

| - кальций | 10,0-20,0 | 6,0-10,0 | 6,0-10,0 | 6,0-10,0 |

| - магний | 4,0-5,0 | 2,0-4,0 | 2,0-4,0 | 2,0-4,0 |

| - хлориды | 08,0-180,0| 72,0-130,0| 72,0-130,0| 72,0-130,0|

L-----------------+-----------+-----------+------------+------------

ПРИМЕЧАНИЯ

5* 0 При различных стрессовых состояниях (заболевания, травмы, операции и др.) потребности организма в основных нутриентах увеличиваются, в

среднем на 25 % (умеренный стресс), 50 % (среднетяжелый стресс), 75 %

(тяжелый стресс).

5** 0 Кроме минеральных веществ необходимо ежедневное введение в организм витаминов и микроэлементов (см. приложение 3).

- 62 -

Приложение 3

2Суточные потребности детей (от 0 до 10 лет) в витаминах

2И микроэлементах 0 (на 1 кг фактической массы тела)

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ И ВИТАМИНЫ

СУТОЧНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ И ВИТАМИНЫ

СУТОЧНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ

| _Микроэлементы (мг): . | | _Витамины: . | |

| - железо | 84-224 | Е (мг) | 0,7 |

| - цинк | 65-195 | С (мг) | 8,0 |

| - медь | 13-69 | РР (мг) | 1,7 |

| - хром | 0,2-0,5 | В 41 0 (мг) | 0,14 |

| - магний | 17-33 | В 42 0 (мг) | 0,12 |

| - молибден | 0,2-0,3 | В 46 0 (мг) | 0,1 |

| - селен | 0,24-0,3 | В 412 0 (мг) | 0,1 |

| - йод | 2,5-5,0 | Фолиевая кис- | |

| - фтор | 19-57 | лота (мг) | 14,0 |

| _Витамины: . | | Пантотеновая | |

| А (МЕ) | 230 | кислота (мг) | 0,5 |

| Д (МЕ) | 40 | Биотин (мг) | 2,0 |

L--------------------+-------------+----------------+--------------

- 63 -

2СООТНОШЕНИЯ РОСТА (см) И МАССЫ ТЕЛА (кг) В НОРМЕ И 0Приложение 2 04

2ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НАРУШЕНИЯХ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

2а) у лиц в возрасте 18-25 лет

Г и п о т р о ф и я					Понижен- ное пи- тание		РОСТ	Оптима- льное питание		Повышен- ное пи- тание		О ж и р е н и е
3 ст.	2 ст.		1 ст.									1 ст.		2 ст.		3 ст.		4 ст.
<33,8 <34,2 <34,7 <35,1 <35,5 <36,0 <36,4 <36,9 <37,3 <38,0 <38,4 <38,9 <39,3 <39,7 <40,2 <40,8	33,8 34,3 34,8 35,2 35,6 36,1 36,5 37,0 37,4 38,1 38,5 39,0 39,4 39,8 40,3 40,9	38,2 38,5 39,0 39,5 40,0 40,5 41,0 41,5 42,0 42,7 43,2 43,6 44,2 44,7 45,3 45,9	38,3 38,6 39,1 39,6 40,1 40,6 41,1 41,6 42,1 42,8 43,3 43,7 44,3 44,8 45,4 46,0	41,6 42,1 42,7 43,3 43,8 44,4 44,9 45,5 46,1 46,6 47,3 47,9 48,5 49,0 49,6 50,3	41,7 42,2 42,8 43,4 43,9 44,5 45,0 45,6 46,2 46,7 47,4 48,0 48,6 49,1 49,7 50,4	43,7 44,4 44,9 45,5 46,1 46,7 47,3 47,9 48,4 49,0 49,8 50,4 51,0 51,5 52,2 52,9	150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165	43,8 44,5 45,0 45,6 46,2 46,8 47,4 48,0 48,5 49,1 49,9 50,5 51,1 51,6 52,3 53,0	51,7 52,3 53,0 53,7 54,4 55,1 55,8 56,5 57,2 57,9 58,8 59,5 60,2 60,9 61,5 62,5	51,8 52,4 53,1 53,8 54,5 55,2 55,9 56,6 57,3 58,0 58,9 59,6 60,3 61,0 61,6 62,6	61,7 62,6 63,4 64,2 65,1 65,9 66,7 67,6 68,4 69,2 70,3 71,1 72,0 72,8 73,6 74,7	61,8 62,7 63,5 64,3 65,2 66,0 66,8 67,7 68,5 69,3 70,4 71,2 72,1 72,9 73,7 74,8	67,4 68,3 69,2 70,1 71,0 71,9 72,8 73,7 74,6 75,5 76,7 77,6 78,5 79,4 80,3 81,5	67,5 68,4 69,3 70,2 71,1 72,0 72,9 73,8 74,7 75,6 76,8 77,7 78,6 79,5 80,4 81,6	78,7 79.7 80,8 81,8 82,9 83,9 84,9 86,0 87,1 88,1 89,5 90,6 91,6 92,7 93,7 95,1	78,8 79,8 80,9 81,9 83,0 84,0 85,0 86,1 87,2 88,2 89,6 90,7 91,7 92,8 93,8 95,2	89,9 91,3 92,3 93,5 94,7 95,9 97,1 98,3 99,5 100,7 102, 103,5 104,7 105,9 107,1 108,7	90,0 и > 91,2 и > 92,4 и > 93,6 и > 94,8 и > 96,0 и > 97,2 и > 98,4 и > 99,6 и > 100,8 и > 102,4 и > 103,6 и > 104,8 и > 106,0 и > 107,2 и > 108,8 и >

.

- 64 -

Продолжение приложения 4

Г и п о т р о ф и я					Понижен- ное пи- тание		РОСТ	Оптима- льное питание		Повышен- ное пи- тание		О ж и р е н и е
3 ст.	2 ст.		1 ст.									1 ст.		2 ст.		3 ст.		4 ст.
<41,2 <41,8 <42,3 <42,7 <43,3 <43,8 <44,2 <44,8 <45,3 <45,9 <46,3 <46,9 <47,4 <48,0 <48,6 <49,0 <49,6 <50,1	41,3 41,9 42,4 42,8 43,4 43,9 44,3 44,9 45,4 46,0 46,4 47,0 47,5 48,1 48,7 49,1 49,7 50,2	46,5 47,1 47,6 48,1 48,8 49,3 49,8 50,5 51,0 51,7 52,2 52,9 53,4 54,1 54,7 55,2 55,9 56,4	46,6 47,2 47,7 48,2 48,9 49,4 49,9 50,6 51,1 51,8 52,3 53,0 53,5 54,2 54,8 55,3 56,0 56,5	50,8 51,6 52,2 52,7 53,4 54,0 54,5 55,3 55,8 56,6 57,1 57,9 58,4 59,2 59,9 60,5 61,2 61,8	50,9 51,7 52,3 52,8 53,5 54,1 54,6 55,4 55,9 56,7 57,2 58,0 58,5 59,3 60,0 60,6 61,3 61,9	53,5 54,1 54,9 55,5 56,2 56,8 57,4 58,2 58,8 59,6 60,1 60,9 61,5 62,3 63,1 63,6 64,4 65,0	166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183	53,6 54,2 55,0 55,6 56,3 56,9 57,5 58,3 58,9 59,7 60,2 61,0 61,6 62,4 63,2 63,7 64,5 65,1	63,2 63,8 64,8 65,5 66,4 67,1 67,7 68,7 69,4 70,3 71,0 71,9 72,6 73,5 74,4 75,1 76,0 76,7	63,3 63,9 64,9 65,6 66,5 67,2 67,8 68,8 69,5 70,4 71,1 72,0 72,7 73,6 74,5 75,2 76,1 76,8	75,5 76,4 77,5 78,3 79,4 80,2 81,0 82,1 83,0 84,1 84,9 86,0 86,8 87,9 89,0 89,8 90,9 91,8	75,6 76,5 77,6 78,4 79,5 80,3 81,1 82,2 83,1 84,2 85,0 86,1 86,9 88,0 89,1 89,9 91,0 91,9	82,4 83,3 84,5 85,4 86,6 87,5 88,4 89,6 90,5 91,7 92,6 93,8 94,7 95,9 97,1 98,0 99,2 100,1	82,5 83,4 84,6 85,5 86,7 87,6 88,5 89,7 90,6 91,8 92,7 93,9 94,8 96,0 97,2 98,1 99,3 100,2	96,2 97,2 98,6 99,7 101,1 102,1 103,2 104,6 105,6 107,0 108,1 109,5 110,5 111,9 113,3 114,4 115,8 116,8	96,3 97,3 98,7 99,8 101,2 102,2 103,3 104,7 105,7 107,1 108,2 109,6 110,6 112,0 113,4 114,5 115,9 116,9	109,9 111,1 112,7 113,9 115,5 116,7 117,9 119,5 120,7 122,3 123,5 125,1 126,3 127,9 129,5 130,7 132,3 133,5	110,0 и > 111,2 и > 112,8 и > 114,0 и > 115,6 и > 116,8 и > 118,0 и > 119,6 и > 120,8 и > 122,4 и > 123,6 и > 125,2 и > 126,4 и > 128,0 и > 129,6 и > 130,8 и > 132,4 и > 133,6 и >

.

- 65 -

Продолжение приложения 4

Г и п о т р о ф и я					Понижен- ное пи- тание		РОСТ	Оптима- льное питание		Повышен- ное пи- тание		О ж и р е н и е
3 ст.	2 ст.		1 ст.									1 ст.		2 ст.		3 ст.		4 ст.
<50,7 <51,3 <51,7 <52,5 <52,9 <53,5 <54,1 <54,7 <55,2 <55,8 <56,4 <57,0 <57,6 <58,2 <58,8 <59,4 <60,0	50,8 51,4 51,8 52,6 53,0 53,6 54,2 54,8 55,3 55,9 56,5 57,1 57,7 58,3 58,9 59,5 60,1	57,1 58,0 58,5 59,4 59,9 60,6 61,3 61,9 62,5 63,1 63,8 64,5 65,2 65,9 66,5 67,2 67,9	57,2 58,1 58,6 59,5 60,0 60,7 61,4 62,0 62,6 63,2 63,9 64,6 65,3 66,0 66,6 67,3 68,0	62,5 63,3 63,8 64,5 65,3 66,0 66,8 67,3 68,1 68,8 69,5 70,3 71,0 71,8 72,5 73,2 74,0	62,6 63,4 63,9 64,6 65,4 66,1 66,9 67,4 68,2 68,9 69,6 70,4 71,1 71,9 72,6 73,3 74,1	65,8 67,2 67,6 67,9 68,7 69,5 70,3 70,9 71,7 72,4 73,2 74,0 74,8 75,5 76,3 77,1 77,9	184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200	65,9 67,3 67,7 68,0 68,8 69,6 70,4 71,0 71,8 72,5 73,3 74,1 74,9 75,6 76,4 77,2 78,0	77,6 78,6 79,3 80,2 81,1 82,0 82,9 83,6 84,5 85,5 86,4 87,3 88,2 89,2 90,1 91,0 91,9	77,7 78,7 79,4 80,3 81,2 82,1 83,0 83,7 84,6 85,6 86,5 87,4 88,3 89,3 90,2 91,1 92,0	92,9 94,0 94,8 95,9 97,0 98,1 99,2 100,0 101,1 102,2 103,3 104,4 105,5 106,6 107,7 108,8 109,9	93,0 94,1 94,9 96,0 97,1 98,2 99,3 100,1 101,2 102,3 103,4 104,5 105,6 106,7 107,8 108,9 110,0	101,3 102,5 103,4 104,6 105,8 107,0 108,2 109,1 110,3 111,5 112,7 113,9 115,1 116,3 117,5 118,7 119,9	101,4 102,6 103,5 104,7 105,9 107,1 108,3 109,2 110,4 111,6 112,8 114,0 115,2 116,4 117,6 118,8 120,0	118,2 119,6 120,7 122,1 123,5 124,9 126,3 127,3 128,7 130,1 131,5 132,9 134,3 135,7 137,1 138,5 139,9	118,3 119,7 120,8 122,2 123,6 125,0 126,4 127,4 128,8 130,2 131,6 133,0 134,4 135,8 137,2 138,6 140,0	135,1 136,7 137,9 139,5 141,1 142,7 144,3 145,5 147,1 148,7 150,3 151,9 153,5 155,1 156,7 158,3 159,9	135,2 и > 136,8 и > 138,0 и > 139,6 и > 141,2 и > 142,8 и > 144,4 и > 145,6 и > 147,2 и > 148,8 и > 150,4 и > 152,0 и > 153,6 и > 155,2 и > 156,8 и > 158,4 и > 160,0 и >

.

- 66 -

Продолжение приложения 4

2б) у лиц в возрасте 26 лет и старше

Г и п о т р о ф и я					Понижен- ное пи- тание		РОСТ	Оптима- льное питание		Повышен- ное пи- тание		О ж и р е н и е
3 ст.	2 ст.		1 ст.									1 ст.		2 ст.		3 ст.		4 ст.
<34,9 <35,3 <35,8 <36,3 <36,7 <37,2 <37,6 <38,1 <38,6 <39,2 <39,7 <40,1 <40,6 <41,1 <41,5 <42,1	35,0 35,4 35,9 36,4 36,8 37,3 37,7 38,2 38,7 39,3 39,8 40,2 40,7 41,2 41,6 42,2	39,2 39,8 40,3 40,8 41,4 41,9 42,4 42,9 43,5 44,2 44,7 45,2 45,8 46,3 46,8 47,5	39,3 39,9 40,4 40,9 41,5 42,0 42,5 43,0 43,6 44,3 44,8 45,3 45,9 46,4 46,9 47,6	42,7 43,3 43,9 44,4 45,0 45,6 46,2 46,7 47,3 47,9 48,6 49,2 49,8 50,3 50,9 51,7	42,8 43,4 44,0 44,5 45,1 45,7 46,3 46,8 47,4 48,0 48,7 49,3 49,9 50,4 51,0 51,8	44,9 45,5 46,1 46,7 47,3 47,9 48,5 49,1 49,7 50,3 51,1 51,7 52,3 52,9 53,5 54,3	150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165	45,0 45,6 46,2 46,8 47,4 48,0 48,6 49,2 49,8 50,4 51,2 51,8 52,4 53,0 53,6 54,4	58,4 59,0 60,0 60,7 61,5 62,3 63,1 63,9 64,6 65,4 66,5 67,2 68,0 68,8 69,6 70,6	58,5 59,1 60,1 60,8 61,6 62,4 63,2 64,0 64,7 65,5 66,6 67,3 68,1 68,9 69,7 70,7	62,9 63,6 64,6 65,4 66,3 67,1 67,9 68,8 69,6 70,5 71,6 72,4 73,3 74,1 74,9 76,1	63,0 63,7 64,7 65,5 66,4 67,2 68,0 68,9 69,7 70,6 71,7 72,5 73,4 74,2 75,0 76,2	69,7 70,5 71,5 72,4 73,4 74,3 75,2 76,2 77,1 78,0 79,3 80,2 81,1 82,0 83,0 84,2	69,8 70,6 71,6 72,5 73,5 74,4 75,3 76,3 77,2 78,1 79,4 80,3 81,2 82,1 83,1 84,3	80,8 81.9 82,9 84,1 85,2 86,3 87,4 88,5 89,5 90,6 92,1 93,1 94,2 95,3 96,4 97,8	80,9 82,0 83,0 84,2 85,3 86,4 87,5 88,6 89,6 90,7 92,2 93,2 94,3 95,4 96,5 97,9	92,1 93,4 94,6 95,8 97,1 98,3 99,5 100,8 102,0 103,2 104,9 106,1 107,3 108,5 109,8 111,4	92,2 и > 93,5 и > 94,7 и > 95,9 и > 97,2 и > 98,4 и > 99,6 и > 100,9 и > 102,1 и > 103,3 и > 105,0 и > 106,2 и > 107,4 и > 108,6 и > 109,9 и > 111,5 и >

.

- 67 -

Продолжение приложения 4

Г и п о т р о ф и я					Понижен- ное пи- тание		РОСТ	Оптима- льное питание		Повышен- ное пи- тание		О ж и р е н и е
3 ст.	2 ст.		1 ст.									1 ст.		2 ст.		3 ст.		4 ст.
<42,6 <43,2 <43,7 <44,3 <44,8 <45,3 <45,7 <46,3 <46,8 <47,4 <47,9 <48,5 <49,0 <49,6 <50,2 <50,7 <51,3 <51,9	42,7 43,3 43,8 44,4 44,9 45,4 45,8 46,4 46,9 47,8 48,0 48,6 49,1 49,7 50,3 50,8 51,4 52,0	48,0 48,7 49,3 49,9 50,5 51,0 51,5 52,2 52,8 53,5 54,0 54,7 55,2 55,9 56,6 57,1 57,8 58,5	48,1 48,8 49,4 50,0 50,6 51,1 51,6 52,3 52,9 53,6 54,1 54,8 55,3 56,0 56,7 57,2 57,9 58,6	52,2 52,8 53,6 54,1 54,9 55,5 56,0 56,8 57,4 58,1 58,7 59,5 60,0 60,8 61,5 62,1 62,9 63,4	52,3 52,9 53,7 54,2 55,0 55,6 56,1 56,9 57,5 58,2 58,8 59,6 60,1 60,9 61,6 62,2 63,0 63,5	54,9 55,5 56,3 56,9 57,7 58,3 58,9 59,7 60,3 61,1 61,7 62,5 63,1 63,9 64,7 65,3 66,1 66,7	166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183	55,0 55,6 56,4 57,0 57,8 58,4 59,0 59,8 60,4 61,2 61,8 62,6 63,2 64,0 64,8 65,4 66,2 66,8	71,4 72,2 73,2 74,0 75,0 75,8 76,0 77,6 78,4 79,5 80,2 81,4 82,1 83,1 84,1 84,9 86,0 86,7	71,5 72,3 73,6 74,1 75,1 75,9 76,1 77,7 78,5 79,6 80,3 81,5 82,2 83,2 84,2 85,0 86,1 86,8	76,9 77,7 78,9 79,7 80,8 81,7 82,5 83,6 84,5 85,6 86,4 87,5 88,4 89,5 90,6 91,5 92,6 93,4	77,0 77,8 79,0 79,8 80,9 81,8 82,6 83,7 84,6 85,7 86,5 87,6 88,5 89,6 90,7 91,6 92,7 93,5	85,1 86,1 87,3 88,2 89,5 90,4 91,4 92,6 93,5 94,6 95,7 96,9 97,9 99,1 100,3 101,2 102,5 103,4	85,2 86,2 87,4 88,3 89,6 90,5 91,5 92,7 93,6 94,7 95,8 97,0 98,0 99,2 100,4 101,3 102,6 103,5	98,9 100,0 101,4 102,5 103,9 105,0 106,1 107,5 108,6 110,1 111,1 112,6 113,7 115,1 116,5 117,6 119,1 120,1	99,0 100,1 101,5 102,6 104,0 105,1 106,2 107,6 108,7 110,2 111,2 112,7 113,8 115,2 116,6 117,7 119,2 120,2	112,7 113,9 115,5 116,7 118,4 119,6 120,8 122,5 123,7 125,3 126,6 128,2 129,5 131,1 132,7 134,0 135,6 136,8	112,8 и > 114,0 и > 115,6 и > 116,8 и > 118,5 и > 119,7 и > 120,9 и > 122,6 и > 123,8 и > 125,4 и > 126,7 и > 128,3 и > 129,6 и > 131,2 и > 132,8 и > 134,1 и > 135,7 и > 136,9 и >

.

- 68 -

Продолжение приложения 4

Г и п о т р о ф и я					Понижен- ное пи- тание		РОСТ	Оптима- льное питание		Повышен- ное пи- тание		О ж и р е н и е
3 ст.	2 ст.		1 ст.									1 ст.		2 ст.		3 ст.		4 ст.
<52,4 <53,0 <53,5 <54,1 <54,7 <55,3 <56,0 <56,6 <57,0 <57,7 <58,3 <58,9 <59,5 <60,1 <60,8 <61,4 <62,0	52,5 53,1 53,6 54,2 54,8 55,4 56,1 56,7 57,1 57,8 58,4 59,0 59,6 60,2 60,9 61,5 62,1	59,0 59,9 60,3 61,0 61,7 62,4 63,1 63,8 64,3 65,0 65,7 66,4 67,1 67,8 68,5 69,2 69,9	59,1 60,0 60,4 61,1 61,8 62,5 63,2 63,9 64,4 65,1 65,8 66,5 67,2 67,9 68,6 69,3 70,0	64,2 65,0 65,5 66,3 67,1 67,8 68,6 69,1 69,9 70,6 71,4 72,2 72,9 73,7 74,5 75,2 76,0	64,3 65,1 65,6 66,4 67,2 67,9 68,7 69,2 70,0 70,7 71,5 72,3 73,0 73,8 74,6 75,3 76,1	67,5 68,3 68,9 69,7 70,5 71,3 72,1 72,7 73,5 74,3 75,1 75,9 76,7 77,5 78,3 79,1 79,9	184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200	67,6 68,4 69,0 69,8 70,6 71,4 72,2 72,8 73,6 74,4 75,2 76,0 76,8 77,6 78,4 79,2 80,0	87,8 88,8 89,6 90,6 91,7 92,7 93,8 94,5 95,6 96,6 97,7 98,7 99,7 100,8 101,8 102,9 103,9	87,9 88,9 89,7 90,7 91,8 92,8 93,9 94,6 95,7 96,7 97,8 98,8 99,8 100,9 101,9 103,0 104,0	94,5 95,7 96,5 97,6 98,7 99,9 101,0 101,8 102,9 104,1 105,2 106,3 107,4 108,5 109,7 110,8 111,9	94,6 95,8 96,6 97,7 98,8 100,0 101,1 101,9 103,0 104,2 105,3 106,4 107,5 108,6 109,8 110,9 112,0	104,7 105,9 106,9 108,1 109,3 110,6 111,8 112,7 114,0 115,2 116,6 117,7 118,9 120,2 121,4 122,7 123,9	104,8 106,0 107,0 108,2 109,4 110,7 111,9 112,8 114,1 115,3 116,7 117,8 119,0 120,3 121,5 122,8 124,0	121,6 123,0 124,1 125,5 127,0 128,4 129,8 130,9 132,4 133,8 135,3 136,7 138,1 139,6 141,0 142,5 143,9	121,7 123,1 124,2 125,6 127,1 128,5 129,9 131,0 132,5 133,9 135,4 136,8 138,2 139,7 141,1 142,6 144,0	138,5 140,1 141,4 143,0 144,6 146,3 147,9 149,1 150,8 152,4 154,1 155,7 157,3 159,0 160,6 162,3 163,9	138,6 и > 140,2 и > 141,5 и > 143,1 и > 144,7 и > 146,4 и > 148,0 и > 149,2 и > 150,9 и > 152,5 и > 154,2 и > 155,8 и > 157,4 и > 159,1 и > 160,7 и > 162,4 и > 164,0 и >

- 69 -

Приложение 5

2КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВАХ

(при пероральном способе питания)

Нутриенты	Повышают потребности	Снижают потребности
Белки Жиры Углеводы Жирораствори- мые витамины Водораствори- мые витамины	Стресс, травма, лихо- радка, гипертиреоз Стресс, травма, лихо- радка, гипертиреоз Стресс, травма, лихо- радка, гипертиреоз Синдром мальабсорб- ции Синдром мальабсорб- ции	Азотемия, почечная и пе­ченочная недостаточность, врожденная цистинурия,ли­зинурия, врожденные нару­шения синтеза мочевины Гипотиреоз, кома, гипер­липидемии,синдромы маль­дигестии и мальабсорбции (глютеновая болезнь, хронические панкреатиты, первичная абеталипопроте­идемия и др.) Гипотиреоз, кома, гипер­гликемии, недостаточность лактазы и дисахаридаз, первичная мальабсорбция глюкозы, галактозы, фрук- тозы и др. Гипервитаминозы Гипервитаминозы

- 70 -

Продолжение приложения 5

Нутриенты	Повышают потребности	Снижают потребности
Кальций Магний Фосфор Железо Цинк Медь	Синдром мальабсорб- ции Синдром мальабсорб- ции Синдром мальабсорб- ции Синдром мальабсорб- ции, анемии Энтеропатический ак- родерматит Синдром мальабсорб­ции (Менкеса)	Гипервитаминоз Д, гиперкальциемия Гипермагниемия Гиперфосфатемия, почечная недостаточность Гемохроматоз Болезнь Вильсона-Коновалова

- 71 -

Приложение 6

2СОДЕРЖАНИЕ ЖИРА (%) В ОРГАНИЗМЕ 0 2 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СУММАРНОЙ ТОЛЩИНЫ

2КОЖНО-ЖИРОВЫХ СКЛАДОК В 4 ТОЧКАХ И ВОЗРАСТА

Суммарная толщина КЖС (мм)	В о з р а с т (лет)
	17	29	30	39	40	49	свыше 50
12 14 15 16 18 20 22 25 27 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120	2,7 4,1 4,8 5,5 6,9 8,1 9,1 10,5 11,5 12,9 14,7 16,4 17,7 19,0 20,1 21,2 22,2 23,1 24,0 24,8 25,5 26,2 26,9 27,6 28,2 28,8 29,4 30,0		9,0 9,8 10,2 10,6 11,4 12,2 13,0 14,2 15,0 16,2 17,7 19,2 20,4 21,5 22,5 23,5 24,3 25,1 25,9 26,7 27,2 27,8 28,4 29,0 29,6 30,1 30,6 31,1		8,1 9,1 9,6 10,1 11,2 12,3 13,3 15,0 16,0 17,7 19,8 21,4 23,0 24,6 25,9 27,1 28,2 29,2 30,3 31,2 32,1 33,0 33,7 34,4 35,1 35,8 36,4 37,0		7,8 9,0 9,6 10,2 11,4 12,6 13,8 15,6 16,8 18,6 20,8 22,9 24,7 26,6 27,9 29,2 30,4 31,6 32,7 33,8 34,8 35,8 36,6 37,4 38,2 39,0 39,7 40,4

- 72 -

Продолжение приложения 6

Суммарная толщина КЖС (мм)	В о з р а с т (лет)
	17	29	30	39	40	49	свыше 50
125 130 135 140 145 150 155 160 165 170	30,5 31,1 31,5 32,0 32,5 32,9 33,3 33,7 34,5 34,5		31,5 31,9 32,2 32,7 33,1 33,5 33,9 34,3 34,6 34,8		37,6 38,2 38,7 39,2 39,7 40,2 40,7 41,2 41,6 42,0		41,1 41,8 42,4 43,0 43,6 44,1 44,6 45,1 45,6 46,1

- 73 -

Приложение 7

2ОПТИМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ СУТОЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ КРЕАТИНИНА В ЗАВИСИМОСТИ

2ОТ ПОЛА И РОСТА

М У Ж Ч И Н Ы		Ж Е Н Щ И Н Ы
Рост (см)	Креатинин мочи (мг/сут)	Рост (см)	Креатинин мочи (мг/сут)
155 157 159 161 163 165 167 169 171 173 175 177 179 181 183 185 187 189 191 193 195	1263 1282 1312 1336 1362 1385 1421 1456 1470 1516 1552 1589 1639 1647 1691 1735 1775 1816 1833 1891 1910	145 147 149 151 153 155 157 159 161 163 165 167 169 171 173 175 177 179 181 183 185	816 823 846 861 878 901 922 943 950 979 1005 1040 1068 1086 1111 1139 1169 1197 1213 1240 1258

- 74 -

Приложение 8

2КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ

2больного, получающего нутриционную поддержку

Клиника _______________ N истории болезни _________

Ф.И.О. ______________________ Пол _____ Возраст ____________

Тип конституции ______________

Рост ______ Масса тела при поступлении ___ кг, при выписке ___ кг

Клинический диагноз:

Алиментационно-волемический диагноз:

Краткий анамнез болезни:

Показатели	Исходные данные	После лечения	Стандарты	Недостаточность питания легкая| средняя |тяжелая
БАЛЛЫ			3	2	1	0

|ИМТ, кг/м 52 0: | | | | | | |

| (18-25 лет) | | | 23-18,5 |18,5-17|16,9-15 | < 15 |

|(старше 25 лет)| | | 26-19 |19-17,5|17,5-15,5| < 15,5|

|Окружность | | | | | | |

|плеча, см: | | | | | | |

| (мужчины) | | | 29-26 | 26-23 | 23-20 | < 20 |

| (женщины) | | | 28-25 |25-22,5|22,5-19,5| < 19,5|

|Толщина складки| | | | | | |

|над трицепсом, | | | | | | |

|мм: (мужчины) | | |10,5-9,5 |9,5-8,4| 8,4-7,4 | < 7,4|

| (женщины) | | |14,5-13 |13-11,6|11,6-10,1| < 10,1|

|Альбумин, г/л | | | 35 и > | 35-30 | 30-25 | < 25 |

|Трансферрин,г/л| | |2,0 и > |2,0-1,8| 1,8-1,6 | < 1,6 |

|Лимфоциты, тыс.| | | 1.8 и >|1.8-1.5| 1.5-0.9 | < 0.9 |

Сумма баллов

18

17

12

11

6

< 6

ПРИМЕЧАНИЕ

- 75 -

2ФОРМУЛЫ расчета фактической потребности больного:

а) 2в энергии: 0 ДРЕ = ЕОО * ФА * ФУ * ТФ = _______________________ где ДРЕ - действительные расходы энергии (ккал/сут);

ФА - фактор активности; ФУ - фактор увечья; ТФ - термальный фактор.

ЕОО (основной энергообмен)=______________________________

ЕОО (мужчины) ЕОО (женщины)

66 + (13,7 655 + (9,6

МТ) МТ)

(5 * Р) - (6,8 * В) (1,8 * Р) - (4,7 * В)

где МТ - масса тела (кг); Р - рост (см), В - возраст (лет)

_ 2Фактор активности: . 0 _ 2Фактор увечья 0:

постельный режим 1,1 отсутствуют 1,0

палатный режим 1,2 постоперационный 1,1

общий режим 1,3 переломы костей 1,2

сепсис 1,3

перитонит 1,4

_ 2Термальный фактор: . 0 множеств. травмы 1,5

t тела - 38 5о 0 С 1,1 ожоги (до 30 %) 1,6

t тела - 39 5о 0 С 1,2 ожоги (30-50 %) 1,7

t тела - 40 5о 0 С 1,3 ожоги (50-70 %) 1,8

t тела - 41 5о 0 С 1,4 ожоги (70-90 %) 1,9

б) 2 в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) 0:

--------------------T---------------------------------------------

| | НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ 2 0|

| НУТРИЕНТЫ +--------------T--------------T--------------+

| | легкая | средняя | тяжелая 2 0|

+-------------------+--------------+--------------+--------------+

| Белки (г/кг) | 0,8 - 1,0 | 1,0 - 1,5 | 1,5 - 2,0 2 0|

| Жиры (г/кг) | 2 01,0 2 - 02,0 2 0 | 2 02,0 2 - 02,5 | 2 02,5 2 - 03,0 2 0|

| Углеводы (г/кг) | 3,0 - 4,0 | 4,0 - 5,0 | 4,0 - 5,0 2 0|

| Энергия (ккал/кг)| 30 - 40 | 40 - 50 | 50 - 60 2 0|

L-------------------+--------------+--------------+---------------

2Рекомендации нутрициолога: 0 Диета N ____

Энтеральное питание: __________________________________________

Парентеральное питание: ________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ 1) На 1 г введенного азота (или 6,25 г белка) необходимо обеспечить не менее 150 небелковых килокалорий энергии; при печеночной и почечной недостаточности: 300 - 550 небелковых килокалорий.

- 76 -

Фактические потребности	ВСЕГО	Базисная диета	Энтеральное питание	Парентеральное питание
Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергия,ккал	(14-20%) (30-35%) (50-55%)

2ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ПОКАЗАТЕЛИ	ДАТА ИЗМЕРЕНИЯ
Базисная диета N в т.ч. выпито воды Энтеральное питание -питательная смесь -солевой энтер. р-р Парентеральное: -аминокислоты -жировые эмульсии -глюкоза ВСЕГО: белка (г) жиров (г) углеводов (г) калорийность (ккал) Потери воды (л): -диурез -перспирация (0,8л) -по зондам Введено воды (л): Осмолярность крови Гематокрит

- 77 -

ПОКАЗАТЕЛИ	ДАТА ИЗМЕРЕНИЯ
Масса тела, кг Толщ. складки(мм): над бицепсом над трицепсом под лопаткой в паху ЖИР,% Окружн. плеча (см) Общий анализ крови гемоглобин эритроциты лейкоциты лимфоциты Биохимия крови: об.белок альбумин трансферрин преальбумин мочевина креатинин холестерин глюкоза калий натрий хлориды АлАТ АсАТ билирубин железо Биохимия мочи: общий азот аминоазот мочевина креатинин

- 78 -

Приложение 2 09

2ОСНОВНОЙ ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ЛЕЧЕБНЫХ ДИЕТ

N диеты	Белки (г)	из них животн.	Жиры (г)	из них растит	Углево- ды (г)	Ккал	NaCl (г)		Вода (л)
1	2	3	4	5	6	7	8		9
1 язв.болезнь	90	54	90	20	350	2500	8		1,5
2 хр.гастрит энтероколит	80	48	80	16	350	2500	12		1,5
3 колиты запоры	80	50	80	20	350	2500	12		1,5
4 энтериты поносы	90	42	70	-	250	2000	8		2,0
5 гепатиты циррозы	80	44	80	24	350	2500	10		2,0
5 п панкреатиты	110	66	70	14	300	2500	10		1,5
6 подагра уратурия	70	35	80	24	350	2500	6		>2,0
7 острые и хр. нефриты	60	30	80	20	350	2500	2-3		1,0
8 ожирение	80	48	70	21	150	1600		6	1,1
9 диабет	90	44	70	21	300	2300	12		1,5

- 79 -

Продолжение приложения 9

1	2	3		4	5			6	7	8			9
9 а диабет (на инсулине)	100	44		70	24			400	2600	8			1,5
10 гипертония	80	44		70	18			350	2300		7		1,2
10 и инфаркты	50			30				150	1200				0,7
11 гипотрофия туберкулез	110	60		100	20			400	3000	14			1,5
13 инфекции	70	42		60	9			300	2000	10			2,0
14 фосфатурия	70			80				350	2500	10			>2,0
15 общий стол	70	40		80	24			350	2500	12			2,0
0а абд.хирур.	5			15				150	750	1			2,0
1а(0б)хирург.	40			40				250	1500		5		2,0
1б(0в)хирург.	80			65				330	2200		7		2,0
1з зонд. стол	100	65		100	25			350	2700	12			2,5
2з зонд. стол	100	65		100	25			350	2700	15			2,5

- 80 -

Приложение 10 2СОСТАВ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО

2(ЗОНДОВОГО) ПИТАНИЯ (на 100 г сухого порошка) 5*

Компоненты	ОВОЛАКТ	БЕЛКОВЫЙ	ЖИРОВОЙ	УНИПИТ	ИНПИТАН
1	2	3	4	2	5
Белок (г)	22,0	44,0	19,6	16,0	13,4
Жиры (г)	15,0	13,0	39,0	18,0	14,7
Углеводы (г)	70,0	31,7	33,0	57,0	64,4
Энергия (ккал)	500,0	418,0	554,0	450,0	390,0
Минералы (г) Калий (мг) Натрий (мг) Кальций (мг) Фосфор (мг) Йод (мкг) Железо (мг) Магний (мг) Цинк (мг) Медь (мг) Марганец (мкг) Хром (мкг) Фтор (мкг) Витамины: Вит. А (МЕ) Вит. Д (МЕ) Вит. Е (мг)	2,5 800,0 500,0 275,0 275,0 50,0 5,0 75,0 7,5 0,5 1,0 50,0 50,0 100,0 1200,0 4,0	6,4 972,0 595,0 755,0 690,0 - 9,6 139,0 - - - - - 120,0 320,0 2,2	4,8 962,0 330,0 873,0 603,0 - 7,3 108,0 - - - - - 370,0 1000,0 6,8	3,0 670,0 360,0 480,0 220,0 3,5 2,9 37,0 2,0 0,4 0,1 - - 990,0 88,8 8,9	4,4 520,0 306,0 178,0 267,0 35,0 4,0 89,0 4,0 0,4 1,0 7,5 200,0 100,0 1,1 13,0

- 81 -

Продолжение приложения 10

1

2

3

4

5

6

|Витамины: | | | | | |

|Вит. К (мкг) | 100,0 | - | - | - | - |

|Вит. В 41 0 (мкг) | 500,0 |1100,0 | 1100,0 | 670,0 | 700,0 |

|Вит. В 42 0 (мкг) | 750,0 |2000,0 | 2400,0 | 750,0 | 900,0 |

|Вит. В 46 0 (мкг) | 750,0 |1500,0 | 1100,0 | 890,0 |1070,0 |

|Вит. В 412 0 (мкг) | 7,5 | - | - | 2,7 | 2,5 |

|Вит. С (мг) | 25,0 | 44,0 | 44,0 | 50,0 | 20,0 |

|Вит. РР (мг) | 7,5 | 9,4 | 9,0 | 8,8 | 6,7 |

|Фолиев.к-та(мкг)| 125,0 | - | - | 88,8 | 150,0 |

|Пантот.к-та(мкг)| - | - | - | - | - |

|Биотин (мкг) | - | - | - | - | - |

|Холин (мг) | 150,0 | - | - | 222,0 | 100,0 |

L----------------+--------+--------+--------+-------+--------

5* 0ПРИМЕЧАНИЯ. 1) "Оволакт" (Россия) - сбалансированная питательная смесь для орального и зондового питания; на основе молока, яичного

белка, кукурузной патоки, растительного масла, обогащенная витаминами,

макро- и микроэлементами, ароматизаторами и вкусовыми добавками.

2)"Белковый энпит" (Россия) - питательная смесь с увеличенной квотой белка для орального и зондового питания больных с высокими потребнос­тями организма в белке; на основе концентрата молочного белка, сливок, растительного масла с добавлением сахара, витаминов и железа.

3) "Жировой энпит" (Россия) - питательная смесь с увеличенной квотой жира, сбалансированного по жирнокислотному составу, для орального и зондового питания больных с высокими потребностями в энергии; на осно­ве цельного коровьего молока, сливок, кукурузного масла, обогащенная жиро- и водорастворимыми витаминами, глицерофосфатом железа.

4) "Унипит-2" (Россия) - сбалансированная смесь на основе гидролизата молочного белка, кукурузного масла, сливок, обгащенная витаминами и минеральными веществами; для энтерального питания больных с нарушенной функцией пищеварения. 5) "Инпитан" (Россия) - сбалансированная смесь для орального и зондового питания больных; на основе гидролизата мо­лочного белка (казеина), кукурузного масла, кукурузной патоки, обога­щенная витаминами, макро- и микроэлементами.

- 82 -

Приложение 11

2СОСТАВ ИМПОРТНЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО 2(ЗОНДОВОГО) ПИТАНИЯ (на 100 г сухого порошка)

Компоненты	ИЗОКАЛ	СУПРО	2640	КЕМБРИДЖ	НЕФРОМИН	ТЕРАПИН
1	2	3		4	5	6
Белок (г)	15,3	26,0		41,0	5,0	20,0
Жиры (г)	19,7	26,0		2,7	15,0	16,0
Углеводы (г)	59,0	38,0		49,0	75,0	56,0
Энергия (ккал)	470,0	490,0		384,0	455,0	448,0
Минералы (г) Калий (мг) Натрий (мг) Хлорид (мг) Кальций (мг) Фосфор (мг) Иод (мкг) Железо (мг) Магний (мг) Цинк (мг) Медь (мг) Марганец (мкг) Хром (мкг) Фтор (мг) Молибден (мкг) Селен (мкг)	2,8 587,0 235,0 470,0 282,0 235,0 35,0 4,2 94,0 4,7 470,0 1,17 - - - -	7,0 1200,0 500,0 - 900,0 800,0 150,0 8,4 80,0 8,4 - - - - - -		12,0 1800,0 1300,0 1,8 909,0 909,0 130,0 16,0 360,0 13,0 18,0 - 55,0 - 130,0 55,0	0,7 150,0 150,0 - 250,0 100,0 - 12,0 - - - - - - - -	2,8 760,0 940,0 - 200,0 200,0 17,0 4,0 76,0 1,8 0,27 760,0 - - - -

- 83 -

Продолжение приложения 11

1

2

3

4

2

3

|Витамины | | | | | |

|Вит. А (МЕ) | 1174,0 | 3100,0 | 4545,0 | 1250,0 | 848,0 |

|Вит. Д (МЕ) | 94,0 | 400,0 | 360,0 | 100,0 | 68,0 |

|Вит. Е (МЕ) | 17,6 | - | 27,0 | 6,3 | 4,3 |

|Вит. К (мкг) | 58,7 | - | 61,0 | - | - |

|Вит. В 41 0 (мкг) | 890,0 | 300,0 | 1300,0 | 500,0 | 340,0 |

|Вит. В 42 0 (мкг) | 1000,0 | 1200,0 | 1500,0 | 500,0 | 340,0 |

|Вит. В 46 0 (мкг) | 1,17 | 300,0 | 1800,0 | 500,0 | 340,0 |

|Вит. В 412 0 (мкг) | 3,5 | 3,5 | 5,5 | 1,3 | 0,17|

|Вит. С (мг) | 70,4 | 86,0 | 55,0 | 43,8 | 30,0 |

|Вит. РР (мг) | 11,7 | 0,7 | 18,0 | 5,0 | 3,4 |

|Фолиев.к-та (мкг )| 94,0 | 40,0 | 360,0 | 100,0 | 8,5 |

|Пантот.к-та (мкг )| 5,9 | 2,1 | 9,0 | 5,5 | 2,1 |

|Биотин (мкг) | 75,0 | - | 270,0 | 37,5 | - |

|Холин (мг) | 117,4 | - | - | - | - |

L------------------+--------+----------+---------+--------+--------

ПРИМЕЧАНИЯ. 1) "Изокал" (фирмы "Mead Johnson", Голландия)- сбаланси­рованная питательная смесь для орального и зондового питания на осно­ве соевого белка, обогащенного витаминами и микроэлементами.

2) "Супро плюc-2640" (фирмы "Protein Technologies International, CША, Бельгия) - сбалансированная питательная смесь для орального и зондо­вого питания на основе соевого белка, обогащенная витаминами.

3) "Кембриджское питание" (фирмы"Vita International",США) - питатель­ная смесь для орального питания, обогащенная витаминами и минералами.

4) "Нефромин" (фирмы "Polfa", Польша) - смесь для орального и зондо­вого питания больных с азотемией и почечной недостаточностью; на ос­нове яичного белка с низким содержанием азота и электролитов.

5) "Терапин" (фирмы "Polfa", Польша) - питательная смесь для орально­го и зондового питания на основе энзиматического гидролизата молочно­го белка (казеина).

- 84 -

Продолжение приложения 11

2Питательные смеси "NUTRICOMP" фирмы B.BRAUN Melzungen AG 3 2(ФРГ) 5*

	Компоненты	Нутрикомп Ф 5* -------T-------- Раствор|Порошок (100мл)|(100 г)	0 | Нутрикомп интенсив -------T-------- Раствор|Порошок (100мл)|(100 г)	| Нутрикомп | пептид Ф | -------T--------+ Раствор|Порошок | (100мл)|(100 г )|
	1	2 | 3	4 | 5	6 | 7 |
	Белок, г	5,4 | 27,0	6,0 | 30,0	4,5 | 22,5 |
	Жир, г в том числе: - незаменимые жирные кислоты, г - среднецепочные триглицериды, г	3,3 | 16,5 | | 1,7 | 9,0 | 0,5 | 2,5	5,3 | 26,5 | | 2,8 | 14,0 | - | -	1,7 | 8,5 | | | | | 0,5 | 2,5 | | | 0,9 | 4,5 |
	Углеводы, г	18,6 | 93,0	12,0 | 60,0	16,8 | 84,0 |
	Вода, мл	79,5 | -	78,5 | -	84,0 | - |
	Энергия, ккал кДж	125,0 | 625,0 533,0 | 2656,0	120,0 | 600,0 510,0 | 2550,0	100,0 | 500,0 | 425,0 | 2125,0 |
	Натрий, мг Калий, мг Кальций, мг Магний, мг Фосфор, мг Хлорид, мг Железо, мг Цинк, мг -----------------	101,2 | 506,0 187,0 | 935,0 75,0 | 375,0 17,0 | 85,0 50,0 | 250,0 93,2 | 466,0 1,0 | 5,0 1,0 | 5,0 -------+--------	101,2 | 506,0 168,0 | 840,0 60,0 | 300,0 16,5 | 83,0 48,0 | 240,0 105,0 | 525,0 0,96 | 4,8 1,0 | 5,0 -------+--------	90,0 | 450,0 | 150,0 | 750,0 | 50,0 | 250,0 | 15,8 | 79,0 | 40,0 | 200,0 | 141,8 | 709,0 | 0,8 | 4,0 | 0,8 | 4,0 | -------+---------

- 85 -

Продолжение приложения 11

1	2	3	4	5	6	7
Медь, мг Иод, мкг Хром, мкг Фтор, мг Марганец, мг Молибден, мкг	0,19 12,0 6,0 0,12 0,2 10,0	0,95 60,0 30,0 0,6 1,0 50,0	0,18 12,0 6,0 0,12 0,2 10,0	0,9 60,0 30,0 0,6 1,0 50,0	0,15 10,0 5,0 0,1 0,15 10,0	0,75 50,0 25,0 0,5 0,75 50,0

|Витамины | | | | | | |

|Вит. А, мг | 0,06 | 0,3 | 0,05| 0,25 | 0,05 | 0,25 |

|Вит. Д, мкг | 0,63 | 3,2 | 0,6 | 3,0 | 0,5 | 2,5 |

|Вит. Е, мг | 0,75 | 3,8 | 0,75| 3,8 | 0,6 | 3,0 |

|Вит. К, мкг | 4,0 | 20,0 | 3,75| 18,8 | 3,1 | 16,0 |

|Вит. В 41 0, мг | 0,97 | 4,9 | 0,07| 0,35 | 0,06 | 0,3 |

|Вит. В 42 0, мг | 0,12 | 0,6 | 0,12| 0,6 | 0,1 | 0,5 |

|Вит. В 46 0, мг | 0,11 | 0,6 | 0,1 | 0,5 | 0,09 | 0,45 |

|Вит. В 412 0, мкг | 0,31 | 1,6 | 0,31| 1,6 | 0,25 | 1,25 |

|Вит. С, мг | 5,0 | 25,0 | 4,8 | 24,0 | 4,0 | 20,0 |

|Вит. РР, мг | 1,1 | 6,0 | 1,1 | 6,0 | 0,9 | 4,5 |

|Фолиевая к-та, мг| 0,01 | 0,05 | 0,01| 0,05 | 0,01 | 0,05 |

|Пантотен. к-та,мг| 0,75 | 3,75 | 0,7 | 3,5 | 0,6 | 3,0 |

|Биотин,мкг | 7,0 | 35,0 | 9,0 | 45,0 | 7,0 | 35,0 |

L-----------------+-------+--------+-------+--------+-------+---------

* Примечание 1. Питательные смеси "Нутрикомп" фирмы "B.BRAUN Melzun-

gen AG" 1 3( 0ФРГ) выпускаются в виде готового раствора (упаковки по 200 и

500 мл), а также в виже сухого порошка (в суточной упаковке 5 пакети­ков по 95 г).

** Примечание 2. Предназначение различных вариантов смесей "Нутри­комп": "Нутрикомп Ф" (при нормальном состоянии обмена веществ); "Нут­рикомп интенсив" (при катаболическом состоянии обмена веществ); "Нут­рикомп пептид Ф" (при ярко выраженных расстройствах пищеварения и всасывания в кишечнике).

- 86 -

Продолжение приложения 11

2Питательные смеси "NUTRISON" фирмы Nutricia (Голландия) 5*

(на 100 мл раствора)

Компоненты	STAND.	PEPTIS.	HIGH PROT	ENER.PLUS	FIBRE
1	2	3	4	5	6
Белок, г - казеин, г - азот, г Жиры, г - растительные, г - среднецепочные триглицериды, г - линолевая к-та,г -линоленов.к-та, г Углеводы, г - полисахариды, г - мальтодекстрин,г - лактоза, г - др. углеводы, г - клетчатка, г Энергия, ккал Осмолярность, мосм Минеральные веще- щества, г Натрий, мг Калий, мг Кальций, мг Фосфор, мг Магний, мг Железо, мг Цинк, мг Марганец, мкг Медь, мкг	4,0 4,0 0,6 3,9 3,9 - 1,0 0,2 12,3 12,1 - <0,025 0,2 - 100,0 250,0 0,6 80,0 135,0 50,0 50,0 20,0 1,0 1,0 300,0 150,0	4,0 4,0 0,58 1,0 0,5 0,5 0,27 0,04 18,8 - 18,6 <0,2 - - 100,0 400,0 0,5 80,0 140,0 46,0 36,0 15,0 1,0 1,0 300,0 150,0	7,5 7,5 1,18 4,9 2,9 1,9 1,2 0,24 12,9 12,7 - <0,025 0,2 - 125,0 - 0,7 80,0 175,0 67,0 67,0 20,0 1,0 1,0 300,0 150,0	6,0 6,0 0,9 5,8 5,8 - 1,5 0,3 18,4 - 18,3 <0,025 0,1 - 150,0 340,0 0,6 80,0 135,0 56,5 56,5 20,0 1,0 1,0 300,0 150,0	4,0 4,0 0,6 3,9 3,9 - 1,0 0,2 12,3 - 12,1 <0,025 0,15 1,5 100,0 250,0 0,6 80,0 135,0 60,0 60,0 20,0 1,1 1,1 330,0 165,0

- 87 -

Продолжение приложения 11

1

2

3

4

5

6

| Хлорид, мг | 125,0 |125,0 | 125,0 | 125,0 | 125,0 |

| Йод, мкг| 10,0 | 10,0 | 10,0 | 10,0 | 11,0 |

| Молибден, мкг| 5,0 | 10,0 | 5,0 | 5,0 | 5,5 |

| Селен, мкг| 4,25 | 4,25 | 4,25 | 4,25 | 4,6 |

| Хром, мкг| 3,3 | 3,3 | 3,35 | 3,3 | 3,7 |

| Фтор, мкг| 100,0 |100,0 | 100,0 | 100,0 | 110,0 |

|Витамины: 2 0 | | | | | |

| Вит. А, МЕ |200,1 | 200,1 | 200,1 | 200,1 | 200,1 |

| Вит. Д, МЕ | 20,0 | 20,0 | 20,0 | 20,0 | 20,0 |

| Вит. Е, мг | 1,1 | 1,1 | 6,67 | 1,1 | 1,1 |

| Вит. К, мкг | 4,0 | 4,0 | 4,0 | 4,0 | 4,0 |

| Вит. С, мг | 5,0 | 5,0 | 13,3 | 5,0 | 5,0 |

| Вит. В 41 0, мг | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,1 |

| Вит. В 42 0, мг | 0,11 | 0,11| 0,11 | 0,11 | 0,11 |

| Вит. РР, мг | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 1,2 |

| Вит. В 46 0, мг | 0,13 | 0,13| 0,13 | 0,13 | 0,13 |

|Фолиев.к-та, мкг | 13,3 | 13,3 | 13,3 | 13,3 | 13,3 |

| Вит. В 412 0, мкг | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 |

|Пантот.к-та, мкг | 0,4 | 0,4 | 0,4 | 0,4 | 0,4 |

|Биотин, мкг | 10,0 | 10,0 | 10,0 | 10,0 | 10,0 |

|Холин, мг | 20,0 | 20,0 | 20,0 | 20,0 | 20,0 |

L------------------+--------+-------+---------+---------+---------

5* 0 Примечание. 1) "Nutrison Standart" - сбалансированная полимерная смесь для орального и зондового энтерального питания больных с функци­онирующим желудочно-кишечным трактом.

2) "Nutrison Peptison" - полуэлементная смесь на основе гидролизован­ного белка для больных с энтеральной недостаточностью и аллергией на молочный и соевый белок.

3) "Nutrison High Protein" - полимерная смесь для энтерального питания с увеличенной квотой белка для пациентов с функционирующим ЖКТ.

4) "Nutrison Energy Plus" - полимерная смесь для энтерального питания с высокой энергетической ценностью для больных с функционирующим ЖКТ.

5) "Nutrison Fibre" - полимерная смесь для энтерального питания, обо­гащенная пищевыми волокнами (клетчаткой) для больных с диареей.

- 88 -

Приложение 12 2СОСТАВ ХИМУСОПОДОБНЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ

(Бирюлевский экспериментальный завод, г.Москва (Россия) 5*

Содержание на 100 г смеси	Нутрихим	1А	Нутрихим	1Б	Нутрихим
Белки в т.ч. белковый азот аминоазот небелковый азот Жиры в т.ч. свободные жирные кислоты Углеводы в т.ч. крахмал редуцирующие сахара декстрины дисахариды Энергоценность, ккал Натрий, мг Калий, мг Кальций, мг Хлор, мг Осмолярность, мосм/л	22,4 3,1 0,5 0,6 35,8 6,3 33,0 16,1 9,7 4,8 1,0 544,0 715,0 800,0 293,0 850,0 360,0		20,9 2,8 0,5 0,4 26,4 5,2 45,7 20,7 12,0 3,3 2,2 464,0 715,0 800,0 293,0 850,0 360,0		16,9 2,0 0,7 2,2 36,1 16,3 34,2 13,1 15,0 3,0 1,7 529,0 715,0 800,0 293,0 850,0 360,0

5* 0Нутрихим - серия питательных смесей для энтерального (зондового) питания, аналогичных по химическому составу пищевому химусу.

"Нутрихим-1А" - сбалансированная смесь с увеличенным содержанием жи­вотного белка ( 87 % от общего белка ) для коррекции белкового катабо­лизма. "Нутрихим-1Б" - сбалансированная питательная смесь для энте­рального (зондового) питания при сохранении пищеварительной и всасыва­ющей функций тонкой кишки. "Нутрихим-2" - питательная смесь для энте­рального (зондового) питания после операций на органах желудочно-ки­шечного тракта и при синдроме энтеральной недостаточности. "Нутрихим - hepa" - питательная смесь для энтерального (зондового) питания с со­держанием преимущественно растительного белка для больных с печеночной недостаточностью и травмами печени.

- 89 -

Приложение 13

2СОСТАВ МОДУЛЬНЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ

Компоненты	ФОРТОГЕН		ФОРТОГЕН		ФОРТОГЕН		СМК
1	2		3		4		5

|Белок (г) | 25,0 | 50,0 | 75,0 | 32,0 |

|Жиры (г) | 2,0 | 2,0 | 3,0 | 3,2 |

|Углеводы (г) | 66,0 | 37,0 | - | 46,5 |

|Энергия (ккал) | 330,0 | 374,0 | 320,0 | 359,0 |

|Минералы (г) | 3,0 | 5,0 | 8,0 | 8,0 |

|Калий (мг) | 450,0 | 525,0 | 600,0 | 890,0 |

|Натрий (мг) | 150,0 | 175,0 | 200,0 | 928,0 |

|Кальций (мг) | 625,0 | 600,0 | 1760,0 | 825,0 |

|Фосфор (мг) | 360,0 | 400,0 | 1036,0 | - |

|Хлор (мг) | 200,0 | 250,0 | 400,0 | - |

|Железо (мг) | 1,4 | 10,0 | 3,9 | 7,8 |

|Магний (мг) | 42,0 | 20,0 | 120,0 | 110,0 |

|Цинк (мг) | 6,0 | 8,0 | 12,0 | 3,1 |

|Медь (мкг) | 13,0 | 15,0 | 17,0 | 6,1 |

|Марганец (мкг) | 7,0 | 9,0 | 13,0 | 6,3 |

|Хром (мкг) | - | - | - | 7,6 |

|Никель (мкг) | - | - | - | 25,4 |

|Витамины: | | | | |

|Вит. А (МЕ) | - | - | - | - |

|Вит. Д (МЕ) | - | - | - | - |

|Вит. Е (мг) | 10,0 | 12,5 | 14,2 | - |

|Вит. К (мкг) | - | - | - | - |

|Вит. В 41 0 (мкг) | 1200,0 | 1800,0 | 1700,0 | 2030,0 | |Витамины: | | | | |

|Вит. В 42 0 (мкг) | 1100,0 | 1700,0 | 2000,0 | 2020,0 | |Вит. В 46 0 (мкг) | 1700,0 | 2100,0 | 2400,0 | - | |Вит. В 412 0 (мкг) | 1,0 | 1,5 | 3,0 | - |

L----------------+-----------+-----------+-----------+------------

- 90 -

Продолжение приложения 13

1	2	3	4	5
Вит. С (мг) Вит. РР (мг) Фолиев.к-та(мкг)	60,0 10,0 100,0	115,0 12,0 100,0	105,0 15,0 130,0	- 1,1 -

ПРИМЕЧАНИЯ. 1) "Фортоген-25" (Россия) - белково-углеводная (модуль­ная) питательная смесь для орального и зондового питания; на основе молочного (или соевого) белка, кукурузной патоки, сахарозы, витами­нов и минеральных солей, содержит вкусовые добавки, натуральные кра­сители.

2) "Фортоген-50" (Россия) - белково-углеводная (модульная) питатель­ная смесь для орального и зондового питания; на основе молочного (или соевого) белка, кукурузной патоки, сахарозы, витаминов и минеральных солей, содержит вкусовые добавки и натуральные красители.

3) "Фортоген-75" (Россия) - белково-минеральная (модульная) питатель­ная смесь для орального и зондового питания; на основе молочного (или соевого) белка, минеральных солей, содержит витамины, вкусовые добав­ки и натуральные красители.

4) "СМК" - соево-молочный концентрат - белково-углеводная (модульная) питательная смесь на основе изолята соевого белка.

Продолжение приложения 13

	Химический состав	ПЕПТАМИН	5*	0 |СУПРО	500	Е	СУПРО	651	| СУПРО	760 |
	1	2	|	3	|		4	|	5	|
	Белок, г Жир, г Углеводы, г Пищевые волокна, г -------------------	79,4 0,6 0,4 ---------	| | | | -+	91,5 0,5 - < 0,2 --------	| | | | -+-	-	80,0 1,0 - - ------	| | | | +--	90,0 1,0 - - -------	| | | | -

- 91 -

1	2	3	4	5
Минеральные соли, г Калий, г Натрий, г Кальций, г Фосфор, г Аминокислотный состав белка (г): Изолейцин Лейцин Лизин Метионин Фенилаланин Треонин Триптофан Валин Цистеин Аланин Аргинин Гистидин Пролин Серин Тирозин Аспаргиновая к-та Глютаминовая к-та	7-9 2,5 - 0,05 2,6 5,9 8,3 8,5 1,6 4,8 4,6 1,2 6,9 1,0 9,5 2,0 1,4 4,0 5,8 2,6 5,3 12,0	3,8 0,1 1,1 0,2 0,8 4,3 7,2 5,5 1,2 4,6 3,3 1,1 4,4 1,1 3,8 6,7 2,3 4,5 4,6 3,3 10,2 16,8	12,0 0,8 1,0 2,8 1,8 3,8 6,3 4,8 1,0 4,0 3,3 1,0 3,8 1,0 3,3 5,8 2,0 3,9 4,0 2,9 8,9 14,6	4,5 0,2 1,3 - - 4,3 7,2 5,5 1,2 4,6 3,3 1,1 4,4 1,1 3,8 6,7 2,3 4,5 4,6 3,3 10,2 16,8

5* 0 Примечание. "Пептамин" Института пищевых веществ (Россия) - бел­ковый модуль на основе гидролизатов пищевых и кормовых дрожжей, под­вергнутых аутолизу (самоперевариванию). Содержит богатый набор незаме­нимых и заменимых аминокислот, полисахариды, макро- и микроэлементы, факторы роста. Также производится с добавлением витаминов под наимено­ванием "Бумивит-С".

"SUPRO-500 E", "SUPRO-651", "SUPRO-760" фирмы "Protein Technologies

International" (США, Бельгия) - белковые модули на основе высокока­чественного изолированного соевого белка, обогащенного макроэлементами.

- 92 -

Приложение 14

2СОСТАВ ДЕТСКИХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

2ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО (ЗОНДОВОГО) ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ

21. Смеси фирмы 0" 2 Nutricia " 1 3( 2Голландия 0) 5* (на 100 г сухого порошка)

Компоненты	Nutri- lon	Nutrilon low lact.	Almiron	Nutri- Soja	Pepti- Junior	Nenatal
1	2	3	4	5	6	7
Белок (г)	11,1	11,1	11,1	14,2	15,3	14,2
Жиры (г): растительные молочные линолевая к-та	28,3 25,5 2,8 4,8	28,3 26,9 1,4 3,2	28,3 25,5 2,8 4,8	28,3 28,3 - 5,3	28,3 14,5 13,8 7,1	28,4 - 28,4 4,8
Углеводы (г): лактоза кукуруз. патока	55,8 55,8 -	55,8 10,2 45,6	55,8 10,2 45,6	52,7 - -	51,3 0,9 50,4	51,6 25,8 25,8
Энергия (ккал)	522,0	522,0	522,0	522,0	507,0	519,0
Осмолярность (мосм/л)	275,0	195,0	195,0	180,0	190,0	245,0
Минералы (г): Натрий (мг) Калий (мг) Кальций (мг) Фосфор (мг) Магний (мг) Железо (мкг)	2,1 140,0 525,0 420,0 210,0 40,0 4,0	2,1 140,0 525,0 420,0 210,0 40,0 4,0	2,1 140,0 525,0 420,0 210,0 40,0 4,0	2,1 140,0 525,0 420,0 210,0 40,0 4,0	2,4 155,0 515,0 420,0 210,0 60,0 4,0	3,0 205,0 460,0 700,0 350,0 52,0 5,8

- 93 -

Продолжение приложения 14

1	2	3	4	5	7	7
Цинк (мкг) Марганец (мг) Медь (мкг) Хлорид (мг) Иод (мкг)	3,0 55,0 320,0 315,0 55,0	3,0 55,0 320,0 315,0 55,0	3,0 55,0 320,0 315,0 55,0	3,0 260,0 315,0 315,0 105,0	3,0 50,0 300,0 305,0 50,0	4,5 - 520,0 90,0 65,0

|Витамины (г): | 0,2| 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,3 |

|Вит. А (МЕ) |2000,0| 2000,0 |2000,0 | 2000,0 | 900,0 | 2150,0 |

|Вит. Д (МЕ) | 350,0| 350,0 | 350,0 | 350,0 | 100,0 | 620,0 |

|Вит. Е (МЕ) | 10,0| 10,0 | 10,0 | 11,0 | 14,0 | 9,1 |

|Вит. К (мг) | 40,0| 40,0 | 40,0 | 40,0 | 40,0 | 58,1 |

|Вит. С (мг) | 60,0| 60,0 | 60,0 | 60,0 | 60,0 | 181,0 |

|Вит. В 41 0 (мг) | 0,3| 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,65|

|Вит. В 42 0 (мг) | 0,8| 0,8 | 0,8 | 0,8 | 0,8 | 1,0 |

|Вит. РР (мг) | 3,0| 3,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 | 6,5 |

|Вит. В 46 0 (мг) | 0,3| 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,5 |

|Фолиев.к-та(мкг)| 80,0| 80,0 | 80,0 | 80,0 | 80,0 | 310,0 |

|Вит. В 412 0 (мкг) | 1,6| 1,6 | 1,6 | 1,6 | 1,6 | 1,3 |

|Пантот. к-та(мг)| 2,0| 2,0 | 2,0 | 2,0 | 2,0 | 3,2 |

|Биотин (мкг) | 12,0| 12,0 | 12,0 | 12,0 | 12,0 | 19,4 |

|Инозитол (мг) | - | - | - | 26,0 | 25,0 | 19,4 |

|Холин (мг) | 55,0| 55,0 | 55,0 | 55,0 | 50,0 | 39,0 |

|Л-карнитин (мг) | - | - | - | 12,0 | 12,0 | 9,9 |

|Таурин (мг) | 36,0| 36,0 | 36,0 | 36,0 | 35,0 | 35,5 |

L----------------+------+---------+-------+--------+--------+---------

5* 0 "Nutrilon" ("Нутрилон") - детская молочная питательная смесь. "Nutrilon low lactоse" ("Нутрилон низколактозный"), "Almiron" ("Алми­рон") - детские смеси с пониженным содержанием лактозы. "Nutri-Soja" ("Нутри-Соя") - соевая детская питательная смесь. "Pepti-Junior" ("Пепти-Джуниор") -полуэлементная питательная смесь на основе гидроли­зата молочного белка. "Nenatal" ("Ненатал") - смесь для новорожденных.

- 94 -

Продолжение приложения 14

22. Состав питательных смесей 0 2фирмы 0" 2 Nestle " 1 3( 2Швейцария) 5* ( на 100 г сухой смеси )

Компоненты	ALFARE	NAN	ALSOY	AL 110	ALPREM
1	2	3	4	5	6

|Белок (г) | 5 016,5 5 0| 12,5| 14,0 | 14,0 | 14,4 |

|Жиры (г) | 24,0 | 26,0| 25,0 | 25,0 | 24,0 |

|Линолеат (г) | 2,8 | 3,3| 6,1 | 3,4 | 3,0 |

|Углеводы (г) | 51,7 | 56,2| 55,4 | 55,3 | 55,9 |

|Энергия (ккал) | 481,0 | 509,0| 503,0 | 502,0 | 492,0 |

|Минеральные ве- | | | | | |

|щества (г): | 3,1 | 2,3| 2,6 | 2,7 | 2,7 |

|Натрий (мг) | 290,0 | 130,0| 170,0 | 170,0 | 180,0 |

|Калий (мг) | 600,0 | 570,0| 600,0 | 600,0 | 530,0 |

|Хлорид (мг) | 500,0 | 390,0| 370,0 | 370,0 | 280,0 |

|Кальций (мг) | 400,0 | 400,0| 450,0 | 450,0 | 490,0 |

|Фосфор (мг) | 250,0 | 230,0| 320,0 | 300,0 | 320,0 |

|Магний (мг) | 60,0 | 39,0| 50,0 | 50,0 | 54,0 |

|Железо (мг) | 5,8 | 6,0| 6,0 | 6,0 | 7,4 |

|Цинк (мг) | 3,6 | 3,8| 4,5 | 3,7 | 3,7 |

|Марганец (мкг) | 34,0 | 36,0| 40,0 | 35,0 | 34,0 |

|Медь (мг) | 0,3 | 0,3| 0,8 | 0,3 | 0,4 |

|Йод (мкг) | 24,0 | 26,0| 38,0 | 25,0 | 49,0 |

|Витамины: | | | | | |

|Вит. А (МЕ) | 1400,0 |1520,0| 1510,0| 1500,0 |1480,0 |

|Вит. Д (МЕ) | 290,0 | 300,0| 300,0| 300,0 | 490,0 |

|Вит. Е (мг) | 5,8 | 6,0| 6,0| 6,0 | 9,8 |

|Вит. К (мкг) | 39,0 | 42,0| 41,0| 41,0 | 59,0 |

|Вит. С (мг) | 38,0 | 41,0| 80,0| 40,0 | 77,0 |

|Вит. В 41 0 (мг) | 0,29| 0,3| 0,3| 0,3 | 0,3 |

|Вит. В 42 0 (мг) | 0,65| 0,7| 0,5| 0,7 | 0,7 |

L----------------+--------+------+-------+--------+---------

- 95 -

Продолжение приложения 14

1

2

3

4

5

6

|Витамины: | | | | | |

|Вит. РР (мг) | 3,6 | 3,8 | 3,8 | 3,7 | 4,9 |

|Вит. В 46 0 (мг) | 0,36 | 0,4 | 0,3 | 0,4 | 0,4 |

|Вит. В 412 0 (мкг) | 1,1 | 1,1 | 1,1 | 1,1 | 1,1 |

|Фолиев.к-та(мкг)| 43,0 | 46,0 | 45,0 | 45,0 | 295,0 |

|Пантот. к-та(мг)| 2,2 | 2,3 | 2,3 | 2,2 | 2,2 |

|Биотин (мкг) | 11,0 | 11,0 | 11,0 | 11,0 | 11,0 |

|Инозитол (мг) | 22,0 | 23,0 | 12,0 | 22,0 | 22,0 |

|Холин (мг) | 36,0 | 38,0 | 41,0 | 37,0 | 37,0 |

L----------------+--------+------+-------+--------+---------

5* 0 Примечание. "ALFARE" - полуэлементная смесь на основе панкреатичес­кого гидролизата белков молочной сыворотки (80 % олигопептидов и 20 % свободных аминокислот), что позволяет ее использовать для орального и зондового питания при аллергии к молочным и соевым белкам. Содержит мальтодекстрин, триглицериды со средней длиной цепи, эссенциальные жирные кислоты, витамины, минеральные вещества, карнитин, таурин. "NAN" - адаптированная для энтерального питания смесь на основе деми­нерализованной молочной сыворотки, кукурузного масла, обогащена вита­минами, минеральными веществами, таурином, содержит лактозу. "ALSOY" - адаптированная смесь на основе соевого белка, содержит маль­тодекстрин, пальмовое, кокосовое и соевое масла, витамины и минераль­ные вещества, карнитин. При непереносимости лактозы и аллергии к бел­кам коровьего молока.

"AL 110" - безлактозная смесь, содержащая казеинат кальция, мальто­декстрин, кукурузное масло, лецитин сои, витамины и минеральные ве­щества, карнитин.

"ALPREM" - молочная смесь для вскармливания детей с гипотрофией и не­доношенных на основе обезжиренного молока, деминерализованной сыворот­ки, триглицеридов со средней длиной цепи, кукурузного и соевого масел, лецитина сои, обогащена витаминами, минеральными веществами, таурином.

- 96 -

Продолжение приложения 14

2Состав питательных смесей фирмы "Mead Johnson" (Голландия) 5*

( на 100 г сухой смеси )

Компоненты	Pregestimil Прегестимил	Portagen Портаген
1	2	3
Белок (г) Жиры (г) Линолевая кислота (г) Линоленовая кислота (г) Углеводы (г) Энергия (ккал) Минеральные ве­щества (г) Натрий (мг) Калий (мг) Хлорид (мг) Кальций (мг) Фосфор (мг) Магний (мг) Железо (мг) Цинк (мг) Марганец (мкг) Медь (мкг) Йод (мкг) Витамины: Вит. А (МЕ) Вит. Д (МЕ) Вит. Е (мг) Вит. К (мкг) Вит. С (мг)	12,9 18,4 6,26 0,29 63,6 460,0 3,0 220,0 500,0 390,0 430,0 290,0 51,0 10,2 3,0 250,0 450,0 33,0 1770,0 290,0 10,9 75,0 51,0	16,5 22,0 1,5 - 55,0 470,0 3,5 260,0 590,0 520,0 440,0 330,0 95,0 9,0 5,2 600,0 740,0 35,0 3700,0 370,0 15,0 75,0 38,0

- 97 -

Продолжение приложения 14

1

2

3

| Вит. В 41 0 (мкг) | 450,0 | 730,0 |

| Вит. В 42 0 (мкг) | 410,0 | 850,0 |

| Вит. РР (мкг) | 5800,0 | 10000,0 |

| Вит. В 46 0 (мкг) | 270,0 | 1000,0 |

| Фолиев.к-та(мкг)| 75,0 | 75,0 |

| Вит. В 412 0 (мкг) | 2,5 | 2,9 |

| Пантот. к-та(мг)| 2,2 | 4900,0 |

| Биотин (мкг) | 34,0 | 37,0 |

| Инозитол (мг) | 34,0 | - |

| Холин (мг) | 61,0 | 80,0 |

| Вода (г) | 3,0 | 3,0 |

| Таурин (г) | 0,026 | - |

| L-карнитин (г) | 0,009 | - |

L------------------+---------------+-------------------

5* 0 Примечание. "Прегестимил" - гипоаллергенная смесь на основе полно­го ферментативного гидролизата казеина, обработанного активированным углем, что позволяет ее использовать для энтерального питания при на­личии аллергии к белкам коровьего молока и белкам сои, лактазной не­достаточности. Содержит триглицериды со средней длиной цепи, модифици­рованный крахмал, лецитин, таурин, карнитин, витамины и минеральные вещества. Может использоваться при наличии тяжелой, неукротимой диа­реи, мальабсорбции, при синдроме короткой кишки, а также при переходе от парентерального к энтеральному питанию.

"Портаген" - сбалансированная питательная смесь для детей и взрослых с

нарушениями переваривания и всасывания жиров (хронический и острый

панкреатиты, муковисцидоз с поражением поджелудочной железы, резекции

тонкой кишки). Содержит жирные кислоты со средней длиной цепи, что

позволяет обеспечить их всасывание даже при отсутствии желчных кислот

и фермента - липазы. Содержит легкоусвояемые белок коровьего молока,

кукурузное и кокосовое масла, полимеры глюкозы, таурин, витамины и ми­неральные вещества.

- 98 -

Приложение 15