5.2 Аномалии латеральной стенки полости носа

Латеральная стенка полости носа снабжена функционально значимыми анатомическими образованиями. В просвет полости носа выступают сверху вниз носовые раковины, отделяющие от него три носовых хода, в которые открываются соустья околоносовых пазух. У входа в средний носовой ход находятся анатомические образования, формирующие остиомеатальный комплекс, который можно рассматривать как синусовый клапан, играющий важную роль в регуляции воздухообмена околоносовых пазух с полостью носа.

Носовые раковины не только увеличивают поверхность активно функционирующей слизистой оболочки, но в связи с наличием в собственном слое слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин пещеристых венозных сплетений регулируют просвет общего носового хода, степень носовой резистентности и теплоотдачи проходящему воздушному потоку.

Передний конец средней носовой раковины отстоит от латеральной стенки среднего носового хода на 2—3 мм. Ближе всех из анатомических образований латеральной стенки к переднему концу раковины прилежит крючковидный отросток. Задний конец раковины несколько развернут в сторону перегородки носа и отстоит от латеральной стенки на 3—4 мм. Скорее всего, такое развернутое положение заднего конца способствует поступлению на выдохе в средний носовой ход большего объема воздуха, что способствует созданию высокой степени компрессии в воздушном пространстве среднего носового хода и лучшему поступлению воздуха в околоносовые пазухи.

В тех случаях, когда имеет место увеличение и гиперпневматизация задних пазух решетчатой кости, наблюдается выдавливание заднего конца средней носовой раковины в сторону перегородки носа, благодаря чему формируется глубокий сфеноэтмоидальный карман.

В ерхняя носовая раковина в норме имеет небольшие размеры, нависая в виде тонкой слизисто-костной складки над задним концом средней носовой раковины. Однако иногда наблюдается ее гипертрофия, опущение книзу, увеличение заднего конца, который прикрывает переднюю стенку клиновидной пазухи и может способствовать блокаде ее соустья. В редких случаях по своим размерам она может быть почти равна средней носовой раковине.

Верхняя носовая раковина, начинающаяся от переднего конца средней носовой раковины, перед устьем клиновидной пазухи — небольшой полип. ПН — перегородка носа, ВР — верхняя носовая раковина, стрелкой указан полип

Верхняя носовая раковина, начинающаяся вместе

со средней носовой раковиной и почти равная ей по размерам.

ВР — верхняя носовая раковина, ПН — перегородка носа

Анатомические образования, входящие в состав остиомеатального комплекса (крючковидный отросток; полулунная щель, ведущая в решетчатую воронку; решетчатый пузырь; передний конец средней носовой раковины), располагающиеся у входа в средний носовой ход, формируют сложную систему узких пространств и щелей, в которые открываются соустья передней группы околоносовых пазух. Форма, размеры этих анатомических структур, их взаимоотношения определяют состояния выводных отверстий пазух и возможности их воздухообмена с полостью носа.

Вход в средний носовой ход может быть блокирован увеличенным передним концом средней носовой раковины. Наиболее часто увеличение происходит за счет наличия в нем клетки решетчатого лабиринта, которая блокирует не только средний, но и общий носовой ход. В тех участках, где слизистая оболочка средней носовой раковины соприкасается с противолежащей слизистой оболочкой, происходит остановка секрета, подходящего сюда из впередилежащих отделов полости носа.

Вздутый передний конец средней носовой раковины,

блокирующий вход в средний носовой ход, где скопилось слизистое

отделяемое. СР — средняя носовая раковина, ПН — перегородка носа

Варианты увеличенного переднего конца средней носовой раковины, блокирующего средний и общий носовой ходы

Изредка может встречаться большее количество клеток в средней носовой раковине. На средняя носовая раковина состоит из двух вздутых частей, образованных двумя увеличенными в размерах клетками решетчатого лабиринта, располагающимися по направлению спереди назад.

Исключительно редкой аномалией является удвоение средней носовой раковины.

Подвержены значительным изменениям форма и расположение крючковидного отростка. Крючковидный отросток может быть увеличенным в размерах, выступающим в просвет среднего носового хода. Такой крючковидный отросток представляется как самостоятельное анатомическое образование, выступающее в просвет среднего носового хода.

Средняя носовая раковина, содержащая две клетки решетчатого лабиринта

Удвоенная средняя носовая раковина в правой половине носа. ПН — перегородка носа

Гипертрофированный отросток может располагаться в типичном месте, но может смещаться кзади вглубь среднего носового хода.

В случае, если гипертрофируется одна из клеток решетчатой воронки, располагающихся под крючковидным отростком, происходит выдавливание его в просвет среднего носового хода. На рисунке видна аномальная средняя носовая раковина, которая выглядит как небольшая костная пластинка, нависающая над крючковидным отростком.

Наблюдаются случаи отсутствия крючковидного отростка, однако такого рода аномалии обычно сочетаются с аномалиями других соседних анатомических образований, о чем будет сказано ниже.

Решетчатый пузырь (bulla etmoidalis) является самой крупной из группы передних клеток решетчатой кости и при нормальном строении представляет собой округлой формы выпуклость на медиальной стенке решетчатой кости, располагающейся позади полулунной щели. Однако размеры и форма его изменчивы. Решетчатый пузырь может быть увеличенным, вследствие чего он выдвигается в переднем направлении под передним концом средней носовой раковины, заполняя собой полулунную щель, вплотную прилегая к крючковидному отростку. При еще большей степени гипертрофии он выступает еще более вперед, полностью блокирует полулунную щель и открывающиеся в нее соустья околоносовых пазух, прилежит вплотную к крючковидному отростку, оттесняя его кпереди.

Варианты гипертрофии крючковидного отростка

Крючковидный отросток (К), выдавленный гипертрофированной клеткой решетчатой воронки, за ней — маленькая средняя носовая раковина (СР)

В редких случаях решетчатый пузырь уходит от места своего типичного расположения на латеральной стенке среднего носового хода и имеет форму «капли», свисающей из свода среднего носового хода.

Увеличение крючковидного отростка и решетчатого пузыря неблагоприятно отражается на состоянии соустий околоносовых пазух, открывающихся в средний носовой ход. Достигнув определенной степени гипертрофии, эти анатомические образования заполняют решетчатую воронку и полулунную щель, блокируют соустья околоносовых пазух, в результате прекращается их аэрация и начинается острый воспалительный процесс, который переходит в хронический, если не будет устранена причина, приведшая к блокаде соустий.

Эндоскопическая картина левой половины носа. Решетчатый пузырь выходит ко входу в средний носовой ход, оттесняя крючковидный отросток. ПН — перегородка носа, СР — средняя носовая раковина

Решетчатый пузырь, отделившийся от латеральной стенки среднего носового хода

Отсутствие решетчатого пузыря обычно сочетается с недоразвитием других пазух решетчатой кости, отсутствием или недоразвитием крючковидного отростка. Вместе с этим может наблюдаться недоразвитие костной основы латеральной стенки среднего носового хода, ведущее к формированию фонтанелл. Наиболее часто при таком сочетании аномалий встречается задняя фонтанелла. В таких случаях слизистая оболочка латеральной стенки истончена, при дыхании, в связи с развивающимся положительным и отрицательным давлением в полости носа, слизистая оболочка в области фонтанелл флотирует, в ней формируется одно большое или несколько соустий меньшего размера. В этих случаях трудно определить, какое соустье является основным, какое — добавочным.

Таким образом, при эндоскопическом исследовании можно увидеть сочетание аномалий одновременно нескольких анатомических образований: отсутствие крючковидного отростка, решетчатого пузыря, костной основы латеральной стенки среднего носового хода, ведущее к формированию фонтанелл, наиболее часто — задней, в которой формируется зияющее соустье.

Крайне редко встречается соустье в передней фонтанелле — впереди крючковидного отростка, иногда оно сочетается с соустьем в задней фонтанелле — позади крючковидного отростка.

Таким образом, анализ результатов эндоскопических исследований свидетельствует о том, что наблюдается два варианта аномалий латеральной стенки полости носа.

Первый вариант: анатомические образования, формирующие латеральную стенку полости носа, являющиеся элементами решетчатой кости, подвергаются гипертрофии. Как отмечалось выше, в этой зоне формируется сложная система отверстий, щелей и узких пространств. Пока анатомические образования, образующие эту систему, имеют нормальные форму и размеры, слизистая оболочка полноценно осуществляет транспорт секрета, происходит нормальный воздухообмен между околоносовыми пазухами и полостью носа.

Варианты эндоскопической картины среднего носового хода:

отсутствует крючковидный отросток, решетчатый пузырь, в задней фонтанелле зияющее соустье: а) правый средний носовой ход, б) левый. СР — средняя носовая раковина

Однако в случаях, когда происходит гиперплазия анатомических образований, развивается нарастающая обструкция просвета общего и среднего носовых ходов. Провоцирующим моментом развития такого состояния являются воспаление или отек, вызванные любой причиной. Противолежащие поверхности слизистой оболочки вступают в плотный контакт, движение ресничек прекращается, останавливается транспорт секрета. Воспалительный процесс в любом из этих «узких мест» легко распространяется в сторону близлежащих околоносовых пазух, что ведет к сужению или закрытию их соустий, нарушению воздухообмена, скоплению продуктов секреции в просвете пазухи, активации вирусной или бактериальной микрофлоры, развитию наиболее часто встречающейся в клинической практике экссудативной формы воспаления ее слизистой оболочки (W. Messerklinger, 1970).

Эндоскопическая картина правой половины носа:

соустье в передней фонтанелле. К — крючковидный отросток, ПН — перегородка носа

Таким образом, блокада соустий околоносовых пазух, которой способствует гипертрофия анатомических образований, формирующих средний носовой ход, ведет к развитию воспалительного процесса, включающего экссудацию, нагноение, пристеночную гиперплазию, полипоз слизистой оболочки, а в случаях высокой вирулентности микрофлоры и выраженного общего иммунодефицита — к некротической форме поражения слизистой оболочки и окружающих пазух тканей.

Патогенез поражения околоносовых пазух при гипертрофии анатомических структур латеральной стенки полости носа выглядит следующим образом .

Второй вариант: гипоплазия или аплазия одного или нескольких анатомических образований латеральной стенки полости носа, которая делает просвет среднего носового хода более свободным и создает условия для прохождения через него избыточного по физиологическим нормам воздушного потока.

При анализе эндоскопической картины полости носа, проведенного нами у 70 больных с кистами верхнечелюстной пазухи и хоанальными полипами, установлено, что у 34 из них наблюдались различной выраженности аномалии латеральной стенки полости носа, которые сочетались с наличием большого зияющего соустья или нескольких соустий в задней фонтанелле. Патологический процесс, развивающийся в слизистой оболочке пораженной пазухи, характеризуется следующими особенностями:

а) отсутствие гнойного содержимого в пораженной пазухе;

б) слизистая оболочка пазухи изменена на ограниченном участке;

в) наличие в пораженной пазухе одной или нескольких кист, от одной из которых начинается ножка одиночного полипа;

г) сохранение мукоцилиарного клиренса на здоровых участках слизистой оболочки;

д) при бактериологическом исследовании определяется обсемененность слизистой оболочки условно-патогенными микроорганизмами, причем микрофлора пазух идентична микрофлоре полости носа;

е) почти у половины больных выявляется персистенция вирусной инфекции в слизистой оболочке;

ж) при иммунологическом исследовании отмечается снижение секреторного Ig A.

При гистологическом исследовании кист, ножки и тела полипов выявляется хронический воспалительный процесс, характеризующийся мукоидной дегенерацией собственного слоя слизистой оболочки и образованием ложных кист, от одной из которых начинает формироваться ножка полипа (Ф.Н. Завьялов, 1998).

Кроме того, при анализе эндоскопической картины выявляются у этой группы пациентов аномалии других анатомических образований:

а) недоразвитость задних пазух решетчатой кости, отсутствие сфеноэтмоидального кармана;

б) гиперплазия глоточной миндалины;

в) развернутый в сторону перегородки носа задний конец средней носовой раковины;

г) низкий свод носоглотки за счет особенностей ее анатомического строения;

д) деформация перегородки носа, шипы и гребни ее впереди выводного отверстия верхнечелюстной пазухи.

Указанные аномалии латеральной стенки носа в сочетании с аномалиями перегородки носа, носоглотки, решетчатого лабиринта в различных комбинациях способствуют нарушению аэродинамики полости носа, направляя основную массу выдыхаемого воздушного потока в просвет околоносовых пазух, создавая тем самым в них условия для повышенного воздухообмена. Таким образом, одним из важных повреждающих факторов является неадекватный функциональным возможностям слизистой оболочки пазухи избыточный воздушный поток. Широкое соустье пазухи способствует попаданию в нее бактерий, вирусов, грибов и других патогенных агентов, содержащихся в воздушном потоке. На протяжении длительного времени повторяющиеся повреждения слизистой оболочки вызывают нарушения эпителиального покрова и ограниченный хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи, протекающий с мукоидной дегенерацией ограниченных участков собственного слоя и образованием ложных кист и полипов.

При гипоплазии или аплазии анатомических структур латеральной стенки полости носа патогенез поражения околоносовых пазух может быть представлен следующим образом.

Проведенный анализ эндоскопической картины полости носа дает основание утверждать, что отклонения в развитии эндоназальных анатомических образований как в сторону гипертрофии, так и в сторону аплазии способствуют возникновению различных патологических состояний вначале в полости носа, а затем в околоносовых пазухах.

Во время коррекции эндоназальных структур латеральной стенки полости носа необходимо руководствоваться принципом щадящего к ним отношения, придавая им форму и положение, обеспечивающие выполнение их функциональной роли. Нецелесообразно формирование больших соустий околоносовых пазух, создающих условия для избыточной аэрации околоносовых пазух.

Самостоятельной костью латеральной стенки полости носа является нижняя носовая раковина, которая представляет собой удлиненную выпуклую костную пластинку. Нижний край ее слегка загнут и утолщен, верхним краем раковина прикрепляется к костям боковой стенки носа. Эндоскопические исследования подтверждают, что размеры, форма и положение ее характеризуется постоянством. Наблюдаемые в клинической практике изменения раковин, ведущие к обструкции нижнего и общего носовых ходов, обусловлены каким-либо патологическим процессом, распространяющимся на слизистую оболочку или ее костную основу тотально или на ограниченном участке.

Эндоскопическая картина полости носа. Отсутствует передний конец нижней носовой раковины. ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина

Гипоплазия или аплазия структур латеральной стенки носа встречалась преимущественно у пациентов с кистами верхнечелюстных пазух и антрохоанальными полипами, а деформация перегородки носа, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины, крючковидного отростка, решетчатого пузыря — у больных с экссудативными формами поражения околоносовых пазух.