5. Аномалии полости носа
5.1 Аномалии перегородки носа и их роль
в развитии патологических процессов
в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух
За нормальное положение перегородки носа следует считать расположение ее по средней линии, соответственно сагиттальной линии тела. Однако проведенные многочисленные научные исследования и клиническая практика подтверждают, что идеально прямых перегородок не существует. М. Самойленко (1913) в своей докторской диссертации «Деформации перегородки носа и их лечение» ссылается на исследования Н.П. Симановского, который указывал, что «срединное стояние носовой перегородки встречается только как исключение».
Одной из главных причин различных форм ее деформаций является то обстоятельство, что составляющие ее части (четырехугольный хрящ, премаксиллярная кость, гребень верхней челюсти, гребень небной кости, сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, две медиальные ножки нижнего латерального хряща) построены из различных тканей (кость, хрящ, соединительная ткань), отличающихся по своим биологическим особенностям: эластичности, сопротивлению, способности к росту, регенерации после травмы и т.д. Форма перегородки изменяется под воздействием различных факторов: давление симфиза матери на теменную кость в период утробного развития; деформация наружного носа и перегородки в момент рождения; влияние различных общих заболеваний, а также заболеваний носа, околоносовых пазух, носоглотки на процессы оссификации решетчатой кости и клиновидной пазухи в период роста, травматические повреждения и т.д.
С того момента, как начали изучать деформации перегородки носа, предложено значительное количество различных их классификаций. Последней следует считать классификацию R. Mladina, Z. Bastaic (1997), в которой они выделяют семь типов деформаций перегородки. Ни одна из существующих классификаций не в состоянии отразить все многообразие встречающихся вариантов деформаций перегородки. Практические врачи в своей работе для характеристики наблюдаемых деформаций обычно используют четыре термина: искривление, гребень, шип, утолщение с указанием места их локализации.
Проведенные B.C. Пискуновым исследования аэродинамики воздушного потока убедительно свидетельствуют о том, что адекватный физиологическим требованиям воздушный поток возможен только при срединном расположении перегородки носа. Наличие искривлений, шипов, гребней приводит к изменению направления воздушной струи, которая отражается в различные участки боковой стенки носа.
В той половине носа, в которую искривлена перегородка, формируется более узкий просвет общего носового хода, и воздушный поток, имеющий ламинарный характер, идет с большей скоростью, что является причиной травматизации слизистой оболочки. На противоположной, более расширенной стороне, скорость воздушного потока, который носит турбулентный характер, снижается. Различна и величина давления в обеих половинах носа. Проведенные у таких пациентов гистологические исследования подтверждают наличие морфологических изменений как в слизистой оболочке перегородки носа, так и носовых раковин (R. Mladina, Z. Bastaic, 1997).
Весьма сложное строение имеет нервный аппарат слизистой оболочки перегородки носа (Т.Д. Задорова, 1956; В.Ф. Лашков, 1963; В.Г. Колосов, 1964; А. Сафаров, 1983). В задних отделах ее в детском и юношеском возрасте постоянно наблюдаются расположенные на небольшом расстоянии друг от друга скопления нервных клеток, в глубоких слоях слизистой оболочки перегородки носа можно видеть единичные мультиполярные нейроны, которые вместе с атипичными нервными клетками слизистой оболочки, возможно, должны быть отнесены к собственным рецепторным элементам симпатической нервной системы (В.Г. Колосов,1964). Н.И. Зазыбин (1945) описал в задних отделах перегородки носа вегетативный носовой ганглий.
Воздушная струя, проходящая через полость носа, является главным механическим и химическим раздражителем рецепторов слизистой оболочки носа (Е.Н. Павловский, 1949; В.А. Буков, 1957). Раздражение рецепторных окончаний особенно усиливается при соприкосновении вершины гребня или шипа перегородки носа с ее латеральной стенкой. В этом случае развивается порочный замкнутый круг: выступ на перегородке раздражает рецепторы противоположной стопки, а отечная, увеличенная в объеме слизистая оболочка боковой стенки носа еще более усиливает давление на рецепторы перегородки носа и увеличивает их раздражение. В результате возникают рефлекторные изменения как в слизистой оболочке носа в виде вазомоторных расстройств, гиперсекреции, так и в соседних и отдаленных органах.
Шип перегородки носа, упирающийся в задний конец нижней носовой раковины. ПН — перегородка носа, HP — нижняя носовая раковина
В тех случаях, когда шип или гребень упираются в слизистую оболочку носовых раковин, создаются условия для рефлекторного невроза, вызванного раздражением рецепторных окончаний, которыми богато снабжена слизистая оболочка. Однако условия для хронического воспаления создаются и тогда, когда вершина гребня или шипа близко подходит к поверхности носовой раковины. В этом случае потоки слизи, идущие по носовой раковине и по носовой перегородке, соединяются у его вершины, слизь останавливается. Задерживающиеся в этом участке продукты распада белковых субстанций слизи, обладающие вазодилататорным действием, вызывают ограниченную воспалительную реакцию. На видно скопление слизи в пространстве между шипом и нижней носовой раковиной, сосуды слизистой оболочки резко расширены. Таким образом, создаются условия для возникновения вазомоторных нарушений, гиперсекреции, катарального состояния слизистой оболочки, заканчивающиеся в конечном итоге формированием хронического ринита.
Скопление слизи между нижней носовой раковиной
и вершиной шипа перегородки носа, сосуды слизистой оболочки резко расширены
Деформации перегородки носа в зависимости от степени выраженности вызывают различной степени нарушение носового дыхания. Вначале затруднение дыхания будет отмечаться на стороне искривления, однако спустя несколько лет в связи с нарушением аэродинамики, проявляющимся избыточной турбулентностью струй воздушного потока, неадекватными для слизистой оболочки скоростью и давлением проходящего воздуха, отсутствием носового цикла и возможности отдыха наступает обструкция другой половины носа.
Из 105 наблюдаемых B.C. Пискуновым пациентов с острым и хроническим синуситом, впервые обратившихся за медицинской помощью, у 23 выявлены различные аномалии перегородки носа. У большинства из них (16 больных) деформация перегородки наблюдалась впереди переднего конца средней носовой раковины. При проведении эндоскопического исследования искривление перегородки носа в этом участке выявлялась симметрично с обеих сторон у 10 пациентов. Такое утолщение перегородки носа является существенным препятствием при выполнении эндоскопического хирургического вмешательства на остиомеатальном комплексе, делает невозможной визуализацию средней носовой раковины, общего и верхнего носовых ходов.
Анализом эндоскопической картины и операционных находок во время хирургического вмешательства установлено, что искривление перегородки носа, а чаще утолщение ее в виде буквы «Ф» располагается на границе краниального края четырехугольного хряща с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. При этом перегородка носа в большинстве случаев сохраняет срединное положение.
Во время операции на месте деформации перегородки определяется, что хрящ на границе с костью утолщен в 2—3 раза по сравнению с его каудальным отделом, в 5—6 раз утолщена кость перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Разграничить и отделить их друг от друга крайне трудно.
Эндоскопическая картина полости носа справа (а) и слева (б). ПН — перегородка носа
При гистологическом исследовании удаленных участков перегородки носа в месте контакта костного и хрящевого ее отделов установлено, что хрящевая и костная ткань тесно взаимодействуют между собой; участки костной ткани проникают «языками» в хрящевую ткань. В месте их соединения имеются костные лакуны.
Для сравнения гистологического строения было проведено исследование костной и хрящевой ткани в месте соединения четырехугольного хряща и сошника. Установлено, что по своему строению костная и хрящевая ткань ничем не отличаются, но между четырехугольным хрящом и сошником имеется прослойка соединительной ткани, содержащей артериальные и венозные сосуды.
Как объяснить образование деформации перегородки на границе костной перпендикулярной пластинки и четырехугольного хряща?
Утолщенная кость (а) и хрящ (б) на границе хряща перегородки и перпендикулярной пластинки решетчатой кости
Костная (1) и хрящевая (2) ткани в участке их контакта.
Определяются различных размеров костные лакуны (3).
Микрофото. Гематоксилин—эозин, а — X 56, б — X 200
Известно, что решетчатая кость формируется путем энхондрального окостенения, т. е. у зародыша образуется миниатюрная хрящевая модель решетчатой кости, затем хрящ обызвествляется и хрящевые клетки разрушаются. Решетчатая кость и ее перпендикулярная пластинка начинают окостеневать на первом году жизни ребенка. Окостенение перпендикулярной пластинки заканчивается на пятом году жизни. До этого она весьма подвижна, способна деформироваться под влиянием воспалительных процессов в слизистой оболочке, занимать асимметричное положение (Б. Карлсон, 1983; В.В. Куприянов, Г.В. Стовичек, 1988).
Передний отдел решетчатой кости не окостеневает даже у взрослых, и из него образуется хрящевая часть перегородки носа. Окостеневший верхний отдел представлен перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и петушиным гребнем. Боковые отделы в результате энхондрального окостенения образуют собственно решетчатую кость (И. Станек, 1977).
Соединительнотканный слой (1) между сошником (2)
и четырехугольным хрящом (3), в котором проходят сосуды.
Микрофото. Гематоксилин — эозин. X 56
Безусловно, морфогенез кости из хрящевой ткани регулируется какими-то определенными закономерностями, однако внешними вторичными факторами, определяющими форму элементов перегородки, являются силы сжатия и растяжения в участках контакта хряща и костей, формирующих перегородку носа.
Поэтому в зоне соприкосновения в процессе оссификации перпендикулярная пластинка решетчатой кости оказывает давление на четырехугольный хрящ и сошник, которое в зависимости от силы сжатия заканчивается формированием подвывиха четырехугольного хряща в месте контакта его с сошником или образованием различной степени утолщения перегородки в участках, где прекращается процесс оссификации хрящевой ткани. На течение процесса оссификации, вероятно, оказывает влияние комплекс факторов: состояние кальциевого и фосфорного обмена; авитаминозы, в частности авитаминоз Д; воспалительные процессы в слизистой оболочке носа; состояние носоглотки; особенности аэродинамики воздушного потока и т.д.
Крайне важным с патофизиологической точки зрения является то обстоятельство, что такого вида деформация перегородки носа находится перед передним концом средней носовой раковины. Проведенные исследования аэродинамики воздушного потока, описанные выше, подтвердили, что, встретив на своем пути указанное искривление перегородки, воздушный поток не идет в общий носовой ход, а отражается в остиомеатальный комплекс, что повторяется при каждом вдохе.
Таким образом, гистологические исследования подтверждают, что все морфологические элементы слизистой оболочки остиомеатального комплекса, в которую направляется воздушный поток, находятся в состоянии реактивного раздражения. Очевидно, что отмеченные морфологические изменения в слизистой оболочке остиомеатального комплекса являются реакцией на длительное раздражение ее поверхности неблагоприятными факторами внешней среды (пылевые частицы, бактерии, грибы, аллергены, тепло, холод и т.д.), уровень воздействия которых на ограниченном участке слизистой оболочки превышает физиологическую норму.
Исследованиями аэродинамики воздушного потока, описанными ранее, установлено, что основная масса вдыхаемого воздуха отражается от такого вида искривления перегородки носа и направляется в область остиомеатального комплекса. Кроме того, воздушный поток направляется в тот отдел латеральной стенки полости носа, где открываются соустья передней группы околоносовых пазух, с повышенной скоростью, так как он проходит через расположенное перед остиомеатальным комплексом сужение общего носового хода.
При нормальной частоте дыхания такое раздражение ограниченных участков слизистой оболочки будет повторятся около 25 тысяч раз в сутки, что, в конечном итоге, может привести через различные промежутки времени к развитию патологических процессов в слизистой оболочке носовых раковин и в области соустий околоносовых пазух.
В участках слизистой оболочки, куда отражается воздушный поток, отмечается угнетение двигательной активности мерцательного эпителия, которое сопряжено с другим функциональным сдвигом — усилением всасывательной способности слизистой оболочки. Угнетение двигательной активности способствует более длительному контакту оседающих на поверхности слизистой оболочки веществ, в том числе способных оказать на нее неблагоприятное воздействие (В.М. Жданов, 1981; С.З. Пискунов, 1986).
Для создания анатомических условий для физиологической аэродинамики воздушного потока у больных с гнойными синуситами, поступивших для лечения впервые, если у них выявлялось утолщение перегородки впереди остиомеатального комплекса, целесообразно выполнить ограниченную подслизистую резекцию перегородки носа.