4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Гормони гіпоталамуса та гіпофіза, їх фізіологічна роль.

2. Причини виникнення соматотропної недостатності.

3. Клінічна характеристика гіпофізарного нанізму.

4. Діагностика дефіциту гормону росту.

5. Диференціальна діагностика різних клінічних форм затримки росту.

6. Лікування соматотропної недостатності.

7. Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності до ожиріння.

8. Класифікація ожріння у дітей. Ступені ожиріння.

9. Клінічні прояви аліментарно-конституційного ожиріння у дітей.

10. Клінічна характеристика гіпоталамічного ожиріння у дітей.

11. Алгоритм діагностики ожиріння.

12. Дифернціальна діагностика аліментарно-конституційного і гіпоталамічного ожиріння у дітей.

13. Принципи лікування різних клінічних форм ожиріння у дітей.

14. Причини виникнення, клінічні прояви, діагностика та лікування гіпоталамічного синдрому

пубертатного періоду.

15. Критерії оцінки настання статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток.

16. Діагностика затримки статевого дозрівання у хлопчиків і дівчаток.

17. Причини виникнення, клініка і діагностика синдрому Шерешевського-Тернера.

18. Синдром Клайнфельтера,причини виникнення, клініка, діагностика.

19. Причини виникнення та гормональні зміни при вродженій дисфункції кори наднирників.

20. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики вродженої дисфункції кори наднирників.

21. Клінічні прояви простої вірильної форми вродженої дисфункції кори наднирників; особливості

перебігу у хлопчиків і дівчаток.

22. Особливості перебігу сільвтрачаючої форми вродженої дисфункції кори наднирників.

23. Принципи лікування вродженої дисфункції кори наднирників.

4. 3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

Студенти повинні: 1) провести клінічне обстеження детей з порушеннями росту, статевого розвитку, ожирінням, вродженими порушеннями статевого диференціювання (опитування, огляд, об”єктивне обстеження) ; 2) вміти інтерпретувати отримані дані; визначати основні клінічні

синдроми; установити попередній диагноз; 3) розробити схему лабораторно-інструментального обстеження дітей з різними клінічними формами ожиріння, порушень росту і статевого розвитку, вродженими порушеннями статевого диференціювання; інтерпретувати результати; 4) на підставі даних анамнезу, скарг, об'єктивного та лабораторно-інструментального обстеження, проведення диференціальної діагностики обґрунтувати і сформулювати заключний клінічний діагноз згідно з класифікацією; 5) призначити і обґрунтувати лікування з урахуванням вікових доз препаратів;

6) вирішувати ситуаційні задачі.

Зміст теми.

Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи

Гормони гіпоталамуса та гіпофіза

Однією з найважливіших ділянок ЦНС, яка координує та контролює функції ендокринних залоз, є гіпоталамус. Він є часткою проміжного мозку, складається з великої кількості клітин (ядер) нервової тканини, багатьох аферентних та еферентних волокон з різних відділів головного та спинного мозку.

●В гіпоталамусі виробляються гіпофізотропні гормони (рилізинг-фактори), які поділяються на: ліберини, які посилюють та статини, що пригнічують виділення тропних гормонів гіпофіза.

●За допомогою гіпофізотропних гормонів, а також симпатичної і парасимпатичної нервової системи гіпоталамус регулює функціональну активність гіпофіза та периферичних ендокринних залоз.

●Основні гормони гіпоталамуса:

♦Соматотропін-рилізинг-гормон (СТРГ) стимулює синтез і секрецію гормону росту гіпофізом, продукцію інсуліноподібного фактору росту (ІРФ-1), посилює ріст і обмін, регулює гомеостаз та імунні функції.

♦Соматостатин пригнічує секрецію гормону росту. Крім того, він гальмує секрецію тиротропного гормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, секретину, вазоінтестинального пептиду, реніну, соляної кислоти та пепсину шлунком, бікарбонатів та ферментів підшлункової залози, зменшує моторику шлунка, знижує абсорбцію в кишечнику, секрецію та транспорт жовчі.

♦Пролактин-рилізинг-гормон (ПРГ) стимулює секрецію пролактину пролактотрофами аденогіпофіза. Здатність стимулювати вивільнення пролактину гіпофізом має також тиротропін-рилізинг-гормон, який за своєю структурою близький до пролактин-рилізинг-гормону. Впливу на тиротрофи ПРГ не справляє. Секрецію пролактину стимулює вазоактивний інтестинальний пептид, серотонін та ін.

♦Допамін є пролактинінгібуючим гормоном, який гальмує секрецію пролактину, впливає на лактотрофи гіпофізу через ворітну вену.

♦Тиротропін-рилізинг-гормон (ТРГ) стимулює синтез і секрецію тиротропіну.

♦Кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ) стимулює синтез і секрецію кортикотропіну, регулює функцію симпатичної нервової системи, мозкового шару наднирників, апетит.

♦Гонадотропін-рилізинг-гормон (ГнРГ) стимулює синтез і секрецію гонадотропінів гіпофіза – лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ).

●До гіпоталамічних нейрогормонів належать антидіуретичний гормон (АДГ, вазопресин) і окситоцин, які синтезуються в супраоптичних і паравентрикулярних ядрах гіпоталамуса та транспортуються в задню долю гіпофіза.

◊ АДГ регулює баланс води, справляє судиннозвужуючу дію, регулює функцію серцево-судинної системи.

◊ Окситоцин підвищує тонус матки, проток молочних залоз, чим підсилює виділення молока.

Гіпофіз (нижній придаток мозку) – основна залоза внутрішньої секреції, яка виробляє тропні гормони, що здійснюють безпосередній вплив на функцію периферичних ендокринних залоз. Він розміщується в турецькому сідлі клиноподібної кістки і через ніжку пов’язаний із мозком. Маса гіпофіза коливається залежно від віку, статі та стану організму, поступово збільшується після народження, особливо в пубертатний період. Маса гіпофіза у дорослих складає 0,6-0,7 г.

●Гіпофіз складається з передньої, середньої та задньої часток. Передня та середня частки утворюють аденогіпофіз, який становить близько 75% маси всього гіпофіза. Гістологічно в передній долі гіпофіза розрізняють 3 групи клітин: еозинофільних, базофільних та хромофорних.

Базофільні клітини включають 3 підтипи клітин, що продукують:

◘ кортикотропін (АКТГ),

◘ тиротропін (ТТГ),

◘ фолікулостимулюючий гормон (фолітропін, ФСГ),

◘ лютеїнізуючий гормон(лютропін, ЛГ).

Еозинофільні клітини поділяються на 2 підтипи клітин, що секретують:

◘ соматотропін (СТГ, гормон росту, ГР),

◘ пролактин (ПРЛ).

Хромофорні клітини не продукують гормони. Існує думка, що вони є джерелом утворення інших типів клітин аденогіпофіза, або виробляють ще не ідентифіковані гормони.

Таким чином, в передній долі гіпофіза синтезується 6 гормонів, які умовно поділяються на три групи:

◊ прості білки – соматотропін, пролактин;

◊ глікопротеїни – ЛГ, ФСГ, ТТГ;

◊ поліпептиди – АКТГ, меланотропін, ліпотропіни.

В проміжній частці гіпофіза виробляється меланоцитостимулюючий гормон (меланотропін, МСГ), але вважається, що у людини вона практично відсутня і не несе значущого функціонального навантаження.

Задня доля гіпофіза є місцем накопичення нейрогормонів (вазопресин та окситоцин), які надходять по аксонах нейронів з гіпоталамічних ядер. Вважають, що нейрогіпофіз – місце не тільки депонування, але й активації нейрогормонів, після чого вони вивільняються у кров.

●Гормони гіпофіза:

♦Кортикотропін – складний пептидний гормон. До складу його прогормону (проопіомеланокортину) входять β-ліпотропний, меланоцитостимулюючий гормон, β-ендорфін і амінотермінальний фрагмент. В процесі багатьох перетворень відщеплюється молекула АКТГ. Ген, відповідальний за синтез цієї спільної речовини, локалізується на 2-й хромосомі.

◊АКТГ стимулює синтез та секрецію гормонів кіркової речовини надниркових залоз, а також їх ріст і кровопостачання.

◊Посилює процеси ліполізу, стимулює поглинання амінокислот та глюкози м’язовими тканинами, вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози.

◊Впливає на процес пігментації, чим підтверджує єдине з МСГ походження. При надлишку АКТГ (хвороба Аддісона) спостерігається гіперпігментація.

◊Для секреції АКТГ характерний добовий ритм з максимальним зниженням її між 18 та 23 год і найбільшим підвищенням – у 6-8 год ранку.

◊Контроль секреції АКТГ здійснюється кортикотропін-рилізинг-гормоном гіпоталамуса та за типом негативного зворотного зв’язку глюкокортикоїдами.

♦Соматотропін є пептидним гормоном, синтезується соматотрофами передньої долі гіпофіза. Існує декілька форм СТГ.

◊Соматотропін має видову специфічність, яка залежить не тільки від природи самого гормону, але й чутливості його рецепторів.

◊Основна дія СТГ спрямована на регуляцію обміну білків та процесів, пов'язаних з ростом та розвитком організму.

◊Гормон росту вивільняється пульсуючим способом кожні 3-5 годин. Максимальна його секреція спостерігається в нічний час через 2-3 год після засипання.

◊Регуляція секреції СТГ здійснюється ЦНС через секрецію та надходження в портальну систему гіпофіза гіпофізотропних гормонів – соматотропін-рилізинг-гормону і соматостатину та за типом зворотного зв’язку.

◊Одним з головних регуляторів продукції СТГ є ІРФ-1, який пригнічує її за принципом зворотного зв’язку на рівні соматотрофів і гіпоталамуса.

♦Пролактин є пептидним гормоном, синтезується в лактотрофах передньої долі гіпофіза, складається з 198 амінокислот.

◊Він стимулює екскрецію води і затримку натрію, пригнічує секрецію гонадотропінів, справляє імуномодулюючу дію. Під час вагітності і лактації посилює біосинтез і секрецію молока.

◊Секрецію пролактину підвищують фізичні навантаження, сон, гіпоглікемії, естрогени, тиротропін-рилізинг-гормон, допамін, вазоактивний інтестинальний пептид, деякі патологічні стани (ураження гіпоталамуса, гіпофіза, гіпотиреоз, хронічна ниркова недостатність, захворювання печінки тощо), вагітність.

◊Пригнічення секреції пролактину спостерігається при ураженнях гіпофіза, псевдогіпопаратиреозі, під впливом деяких фармакологічних агентів (агоністів допаміну- бромкриптину, парлоделу та ін.) тощо.

♦Тиротропін (ТТГ) – глікопептид, синтезується тиротрофами передньої долі гіпофіза і складається з двох субодиниць – α і β: α-субодиниця (89 амінокислот) є гормонально- неактивною,

β-субодиниця (112 амінокислот) – гормонально-активна і відображує специфічність ТТГ. Тиротропін контролює всі функції щитоподібної залози.

◊Основний ефект ТТГ – стимуляція біосинтезу та секреції тиреоїдних гормонів.

◊Хронічна дія ТТГ спричинює гіпертрофію та гіперплазію щитоподібної залози. Спочатку зростає об’єм та висота тиреоїдного епітелію, надалі збільшується і число фолікулярних клітин.

◊ТТГ стимулює синтез та йодування тиреоглобуліну.

◊Підвищує поглинання кисню щитоподібною залозою.

◊Регуляція секреції ТТГ здійснюється тиротропін-рилізинг-гормоном та периферичними тиреоїдними гормонами за типом зворотного зв’язку. Секреція ТТГ дуже чутлива до змін концентрації тиреоїдних гормонів в крові. Тиротропін-рилізинг-гормон стимулює секрецію тиротропіну, а соматостатин і допамін пригнічують її.

♦Гонадотропіни: лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) є глюкопротеїдами, що складаються з двох субодиниць- α і β. Гормонально-активною є β-субодиниця (містить 115 амінокислот), яка визначає специфічність і активність гормонів. ЛГ і ФСГ регулюють стероїдогенез і гаметогенез через рецептори яєчників та яєчок.

◊ ЛГ викликає овуляцію, утворення жовтого тіла, секрецію естрогенів, прогестерона.

◊ У осіб чоловічої статі ЛГ активує функцію клітин Лейдіга і синтез тестостерону.

◊ ФСГ в яєчниках стимулює дозрівання фолікулів, синтез і секрецію естрогенів.

◊У осіб чоловічої статі ФСГ активує функцію клітин Сертолі в яєчках і сперматогенез.

Соматотропна недостатність

Соматотропін, регуляція

синтезу і секреції. Метаболічні ефекти

Синтез і секреція гормону росту регулюється системою нейроендокринного контролю, яка включає ЦНС, гіпоталамус, аденогіпофіз, органи-мішені і периферичні тканини.

●Пульсуючий характер секреції ГР визначається взаємодією двох гіпоталамічних пептидів – соматотропін-рилізинг-гормону і соматостатинінгібуючого фактора (соматостатину).

●Соматотропін-рилізинг-гормон стимулює вивільнення гормону росту з гіпофіза і проліферацію соматотрофів і не впливає на вивільнення інших тропних гормонів аденогіпофіза. Окрім секреції, СТРГ стимулює безпосередньо синтез гормону росту.

●Важливими регуляторами секреції ГР є гормон росту - вивільнюючі пептиди (секретагоги), ацетильований пептид грелін – новий стимулятор вивільнення гормону росту.

●Секреція гормону росту стимулюється також багатьма іншими факторами:

фізіологічні: фізичне навантаження, сон, гострий стрес;

фармакологічні: гіпоглікемія, гормони і пептиди (АКТГ, глюкагон, вазопресин, естрогени, глюкокортикоїди, тиреоїдині гормони, холецистокінін, вазоактивний інтестинальний поліпептид, фактори росту тощо), серотонін, деякі амінокислоти, допамін, бромкриптин, опіоїди та ін.;

патологічні: голодування, недостатність білків в раціоні харчування, нервова анорексія, хронічна ниркова недостатність, акромегалія тощо.

●Зниження секреції СТГ спостерігається при гіперглікемії після їди, підвищенні вмісту вільних жирних кислот в крові, під впливом гормонів (соматостатин, соматотропін, прогестерон, глюкокортикоїди, ІРФ-1), при патологічних станах (гіпертиреоз, гіпотиреоз, ожиріння тощо) та ін.

●СТГ активує надходження амінокислот в клітини, включення їх в білки мітохондрій, мікросом та ядер, синтез РНК, ДНК, збільшує загальну кількість клітин.

●Гормон росту справляє специфічний ефект на поздовжній ріст кісток, скелетне дозрівання і накопичення кісткової маси.

●Дія СТГ реалізується на рівні клітин кісткового хряща, м'язів та внутрішніх органів, посилює в них синтез білка і зменшує катаболізм. Таким чином, СТГ шляхом стимуляції синтезу епіфізарного хряща впливає на ріст у довжину (при відкритих зонах росту). Завдяки активації періостального росту збільшується ширина та товщина кісток. СТГ впливає на ріст сполучної тканини, м’язів, внутрішніх органів.

●Гормон росту здійснює біологічну дію через інсуліноподібний фактор росту -1 (ІФР-1, соматомедин С), що синтезується в печінці та інших органах і є посередником анаболічного , ростового впливу СТГ.

●Соматотропін належить до контрінсулярних гормонів. При хронічному надлишку СТГ знижує здатність жирових тканин та м'язів використовувати глюкозу, активує глікогеноліз та глюконеогенез в печінці, стимулює виділення глюкагону та підвищує активність ферментів, які руйнують інсулін. Компенсаторно підвищується секреція інсуліну, виникає гіперінсулінемія, яка при виснаженні резервних можливостей β-клітин підшлункової залози може спричинити гіпоінсулінемію, абсолютну інсулінову недостатність і розвиток цукрового діабету. Гіперінсулінемія при надлишковій секреції СТГ призводить також до зменшення кількості інсулінових рецепторів.

●Дія СТГ на ліпідний обмін полягає в посиленні процесів ліполізу, мобілізації жиру з жирових депо, пригніченні кетогенезу. В крові збільшується рівень вільних жирних кислот. При дефіциті інсуліну вміст кетонових тіл також збільшується. Енергія, яка утворюється при посиленому ліполізі, використовується на анаболічні процеси.

●Ефекти гормону росту на водно-електролітний обмін виявляються затримкою натрію в організмі, зниженням екскреції натрію із сечею, підвищенням активності реніну плазми та рівня альдостерону, збільшенням ниркового кровотоку та швидкості клубочкової фільтрації, підвищенням об'єму позаклітинної рідини з набряками, гіпертензією.

●При дефіциті СТГ потовиділення знижується, порушується терморегуляція.

●Гіпофіз відіграє суттєву роль в розвитку і функціонуванні імунної системи, дозріванні імуноцитів і в регуляції імунної функції.

●Периферична дія гормону росту починається з комплексування гормону з відповідними рецепторами, розміщеними на мембранах клітин, в якому беруть участь 29 амінокислотних залишків. Мутації амінокислот в цих ділянках можуть спричинювати різні патології росту.

●Біологічно активною є вільна фракція СТГ, яка складає близько половини всієї кількості циркулюючого в крові гормону. Решта знаходиться у зв’язаному з СТГ-зв’язуючим білком стані і є резервуаром гормону росту.

Гіпофізарний нанізм МКХ-10: Е23.0

Гіпофізарний нанізм (гіпофізарна карликовість, гіпопітуїтарна карликовість) розвивається внаслідок первинної недостатності гормону росту (як ізольованої, так і в поєднанні з іншими тропними гормонами) і характеризується пропорційною затримкою росту і розвитку дитини.

Критерієм карликовості визначається ріст, що відстає від середньопопуляційних на 3 і більше стандартних відхилення; це зріст у чоловіків менше 130 см, у жінок – менше 120 см.

Відставання в рості у хлопчиків зустрічається вдвічі частіше, ніж у дівчаток.

Етіологія і патогенез

Дефіцит гормону росту може бути спричинений повною або частковою відсутністю його, секрецією патологічного гормону або опосередковано через зниження рівнів ростових факторів, залежних від гормону росту.

●Розрізняють тотальний, або виражений дефіцит СТГ і парціальний, або помірний.

●Дефіцит гормону росту може бути ізольованим (ізольований дефіцит ГР, ІДГР) або поєднуватися з дефіцитом інших тропних гормонів аденогіпофіза (множинний дефіцит гормонів аденогіпофіза, МДГА). Відсутність або зниження функції всіх гормонів гіпофіза визначається як пангіпопітуїтаризм, що веде до порушення функції статевих залоз, наднирників, щитовидної залози.

●Недостатність гормону росту може бути вродженою або набутою, обумовленою різними причинами.

●Розрізняють органічну (в результаті внутрішньочерепного ушкодження) та ідіопатичну форму (при відсутності органічної патології гіпоталамо-гіпофізарної ділянки) дефіциту ГР. Найчастіше визначається ідіопатична форма соматотропної недостатності (75-80%).

●Соматотропна недостатність може бути сімейною і спорадичною, з виявленим генетичним дефектом і не виявленим.

●Згідно рівню ураження розрізняють дефіцит ГР гіпофізарного (на рівні соматотрофів гіпофіза), гіпоталамічного походження (порушення біосинтезу, секреції і вивільнення соматотропін-рилізинг-гормону), периферичну резистентність як до ГР (патологія рецепторів ГР), так і до ІРФ-1 (патологія рецепторів ІРФ-1), а також дефект синтезу ІРФ-1 і біологічно неактивний ГР. При гіпоталамічних порушеннях знижується також синтез соматомединів у печінці.

Сучасні уявлення про етіологію соматотропної недостатності наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Етіологія соматотропної недостатності (И.ИДедов, А.Н.Тюльпаков, В.А.Петеркова, 1998)

Вроджені форми

Спадковий дефіцит ГР.

Ізольована недостатність ГР (ІНГР)

Дефект гену GH-1 ІНГР тип ІА (аутосомно-рецесивний

ІНГР тип ІВ (аутосомно-рецесивний)

ІНГР тип ІІ (аутосомно-домінантний)

ІНГР тип ІІІ (зчеплений з Х-хромосомою)

Дефект гену рецептору ГР-РГ

Інші форми (дефект гену ГР-РГ)

Множинна недостатність гормонів аденогіпофізу

Дефект гену Pit-1

Дефект генуProp-1

Інші форми

Спадковий пангіпопітуїтаризм

Вроджені вади розвитку НС

Септо-оптична дисплазія (синдром де Морсьє)

Вади в поєднанні з дефектами піднебіння

Синдром одиночного верхнього різця

Синдром порожнього турецького сідла (включаючи аплазію гіпофізу)

Дисплазія гіпофізу

Арахноїдальна кіста

Вроджена гідроцефалія

Поєднання з іншими спадковими захворюваннями

Панцитопенія Фанконі

Синдром Рігера

Пренатальні інфекції

Краснуха

Периферична нечутливість до ГР

Дефект гена рецептора ГР (синдром Ларона)

Дефект гена ІРФ-1

Карликовість пігмеїв

Біологічно неактивний ГР (синдром Коварського)

Набуті форми

Пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області

Краніофарингіома

Гермінома

Аденома гіпофізу

Гамартома

Пухлини черепа позагіпоталамо-гіпофізарної області

Астроцитома

Епендімома

Гліома

Медулобластома

Назофарингеальні пухлини

Результат терапії позачерепних пухлин

Лейкоз

Лімфома

Солідні пухлини

Інші причини

Травми черепа

Нейроінфекція

Гідроцефалія

Грануломатоз

Гістіоцитоз

Судинні аномалії

●Діти з гіпофізарним нанізмом народжуються з нормальною довжиною та масою тіла. Затримка росту у сигмальному відхиленні (-3 стандартних відхилення і менше) починає визначатися з 3-5 років.

●При вродженій недостатності СТГ затримка росту виявляється з перших місяців життя. При набутому дефіциті гормону росту прояви захворювання виникають відповідно пізніше.

●Найчастіше у дітей і підлітків зустрічається форма гіпофізарного нанізму, при якій виявляється недостатність практично всіх тропних гормонів гіпофіза. Але ведучим є дефіцит соматотропного і гонадотропних гормонів. Недостатність тиротропіну помірна, а кортикотропіну – незначна. Частіше виникає внаслідок краніофарінгеоми або аутоімунного процесу.

●Недостатність тропних гормонів гіпофіза і, відповідно, гормонів периферичних ендокринних залоз зумовлюють клінічні прояви захворювання.

Клініка

Основними клінічними ознаками гіпофізарного нанізму є:

◊ нормальний зріст і маса тіла при народженні;

◊ виражене відставання у рості (- 3 стандартних відхилення і нижче);

◊ низька швидкість росту;

◊ нормальні пропорції тіла;

◊ інфантильна зовнішність;

◊ статеве недорозвинення;

◊ затримка дозрівання кісткової тканини;

◊ розумовий розвиток нормальний.

•Немовлята із соматотропною недостатністю не відрізняються від здорових дітей. Відставання в рості виявляється зазвичай з 3-5 років. Швидкість росту знижена. Пропорції тіла у дитини зберігаються нормальні.

•Часто виявляється надлишок маси тіла (частіше у верхній ділянці тулуба), але не є обов’язковою ознакою, особливо у дітей молодшого віку.

•Шкіра суха, часто – з жовтуватим відтінком, волосся тонке, ламке, голос високий.

•Відзначається затримка скелетного дозрівання і прорізування зубів. Риси обличчя дрібні («лялькове» обличчя) внаслідок недорозвинення кісток лицьового скелета, часто поєднується із запалим переніссям і відносно великим лобом. Кістковий вік значно відстає від паспортного, «зони росту» у таких хворих залишаються відкритими навіть в дорослому віці.

•Скелет та внутрішні органи зменшені у розмірах (спланхномікрія). Хворі швидко втомлюються, що пов’язано зі слабкістю м’язів.

•Інтелект не порушений, але характерним є психічний інфантилізм. Діти важко сприймають свої вади. Спостерігається схильність до роботи з точними механізмами.

•Статевий розвиток різко загальмований, майже завжди відзначаються ознаки гіпогонадизму. Зовнішні та внутрішні статеві органи залишаються інфантильними. Вторинні статеві ознаки зазвичай відсутні. У юнаків з гіпофізарним нанізмом часто спостерігається крипторхізм, гіпоплазія яєчок, мікропеніс. У дівчат – матка та яєчники недорозвинені, аменорея. Для хворих характерно безпліддя.

•Гіпопітуїтаризм проявляється клінічною симптоматикою недостатності також інших тропних гормонів гіпофіза.

-Тиреоїдна недостатність незначно виражена, може виявлятися брадикардією, слабкістю, втомлюваністю, сухістю і жовтуватим кольором шкіри.

-Гіпокортицизм характеризується гіпотонією, слабкістю, гіпоглікеміями, іноді наднирковими кризами. Наявність навіть незначної кортикотропної недостатності у хворих слід враховувати особливо при приєднанні з інтеркурентними захворюванями та іншими стресовими ситуаціями.

•У хворих з ізольованою недостатністю соматотропіну відзначається виражена пропорційна затримка росту без клінічних ознак гіпотиреозу, гіпокортицизму і гіпогонадизму. Пубертат у таких хворих спонтанний, але відмічається затримка відповідно ступеня затримки кісткового дозрівання.

•При вродженому дефіциті гормону росту ранніми постнатальними ознаками є гіпоглікемія натще, тривала жовтяниця. Симптомами гіпоглікемії у таких дітей є неспокій, підвищений апетит, пітливість, судомна готовність. Хлопчики із внутрішньоутробним дефіцитом ГР мають мікропеніс.

Діагностика дефіциту

гормону росту

●Основними клінічними ознаками соматотропної недостатності є постнатальне відставання в рості і прогресуюче уповільнення швидкості росту.

●Під затримкою росту розуміють відставання довжини тіла від нормативів відповідно віку і статі.

●Затримку росту оцінюють за антропометричними показниками в порівнянні з перцентильними графіками стандартів росту і маси хлопчиків і дівчаток. Перцентиль (центиль) показує, який відсоток осіб даної популяції має значення нижче або вище від виміряного у даного пацієнта. Перцентилі росту і маси (97(95)-90-75-50-25-10-3(5) являють собою відхилення від медіани (50-а перцентиль).

●З цією метою використовують також «коефіцієнт стандартного відхилення, який показує, скільки стандартних (сигмальних) відхилень (СВ, δ) становить різниця між середнім арифметичним та виміряним значенням. 97-а перцентиль відповідає +2 СВ від середнього, 3-я перцентиль відповідає – 2 СВ від середнього значення.

●Критеріями нормального росту вважають величини, які знаходяться в межах 25-75 перцентилів (або ±1 СВ від популяційної середньої для даного віку і статі).

●Низькорослість діагностують при показниках 3-25 перцентилів (або від -1 до -2-х СВ).

●Дефіцит росту визначається як ріст нижче 3-ї перцентилі або нижче 2 стандартних відхилень (<- 2,0 СВ) від популяційної середньої для даного хронологічного віку і статі.

●Величина росту в межах від -2-х до - 3-х стандартних відхилень розцінюють як субнанізм.

●Карликовість визначається при відставанні в рості на 3 та більше стандартних відхилень.

●Згідно з Наказом МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. м.Київ «Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років величина росту в межах (-1) – {+(1-2)} стандартного відхилення від середньої популяційної розцінюється як норма, нижче -2 СВ – як затримка росту, нижче -3 СВ – як надмірна затримка.

●Швидкість росту при соматотропній недостатності складає <-1,0 – (-2,0) стандартних відхилення від популяційної середньої для даного хронологічного віку і статі.

●У нелікованих дітей із соматотропною недостатністю кінцевий ріст відстає від популяційного середнього для даного віку і статі на -4 – (-8) стандартних відхилень.

●Для оцінки ступеня відставання росту визначають «кістковий вік». Для гіпофізарного нанізму характерна виражена затримка диференціювання та скостеніння скелету, ступінь затримки корелює зі ступенем та тривалістю дефіциту гормону росту. Оцінка «кісткового віку» проводиться за допомогою рентгенографії кистей та променезап’ясткових суглобів (таблиця 2).

●Важливе значення для діагностики гіпофізарного нанізму має визначення базального та стимульованого рівнів гормону росту. Використовують стимулювальні проби з інсуліном, клонідіном, соматоліберином, глюкагоном, L-DOPA, аргініном, дозованим велоергометричним навантаженням. Рівень СТГ у хворих на гіпофізарний нанізм значно знижений. При відсутності реакції в 2-3-х різних тестах секреція СТГ вважається недостатньою. Дефіцит гормону росту діагностується, якщо максимальна його концентрація при проведенні стимулюючого тесту складає менше 10 нг/мл. Тотальний дефіцит СТГ – при максимальному підвищенні рівня гормону до 7 нг/мл, парціальний дефіцит СТГ – від 7 до 10 нг/мл (И.И. Дедов та співавт., 2007).

●Певне значення в діагностиці карликовості має визначення рівнів інсуліноподібних факторів росту (ІРФ-1 та ІРФ-2, соматомедини).

●У більшості випадків при гіпофізарному нанізмі визначається зниження секреції, крім соматотропіну, інших тропних гормонів (гонадотропінів, тиротропіну, кортикотропіну). Виявляється зниження рівнів тиреоїдних гормонів, кортизолу, альдостерону, статевих гормонів, екскреції 17-ОКС та 17-КС із сечею, підвищення рівня холестерину, гіпоглікемія.

●Важливе діагностичне значення мають дані комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії головного мозку, УЗД внутрішніх органів, щитовидної залози, ЕКГ та рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі черепа виявляють ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, кальцифікатів, краніостенозу. Розміри, форма та структура турецького сідла можуть свідчити про розміри гіпофізу. Непрямими показниками соматотропної недостатності є зниження лужної фосфатази та вмісту неорганічного фосфору в сироватці крові.

●При порушенні росту і/або статевого розвитку діти повинні бути обстежені гінекологом, генетиком, окулістом, неврологом та за показаннями іншими спеціалістами.

●Обов’язково проводиться оцінка статевого розвитку за Таннером (1992).

Таблиця 2. Середні терміни скостеніння скелету кисті та дистального відділу передпліччя у

дітей і підлітків

Точки скостеніння та синостозування	Хлопчики	Дівчатка
Головчаста та гачкоподібна кістки	2 міс	1 міс
Дистальний епіфіз променевої кістки	1-12 міс	6-12 міс
Епіфізи проксимальних фаланг і п'ясткових кісток	1,5 року	1 рік
Епіфізи середніх та дистальних фаланг	2 роки	1 рік
Епіфіз великого пальця	2,5 років	1,5 роки
Тригранна кістка	3 роки	2 роки
Півмісяцева кістка	4 роки	3 роки
Трапецієподібна та човноподібна кістки	6 років	5 років
Дистальний епіфіз ліктьової кістки	7 років	6 років
Шилоподібний відросток	10 років	8 років
Горохоподібна кістка	12 років	9 років
Сесамоподібні кістки в І п'ястково-фаланговому суглобі	13,5 років	11 років
Синостоз в І п'ястковій кістці	15,5 років	13 років
Синостози в проксимальних фалангах	17 років	15 років
Синостози в середніх фалангах	17 років	15 років
Синостози в ІІ-У п'ясткових кістках	17 років	16 років

Диференціальна діагностика

Гіпофізарну карликовість слід диференціювати з іншими формами низькорослості:

• Сімейно-конституційна затримка росту;

• Хромосомні порушення і генетичні синдроми з множинними вадами розвитку (синдроми

Шерешевського-Тернера, Рассела-Сільвера, Прадера-Віллі, Секкеля та ін.);

• Скелетні дисплазії (хондродисплазія, недосконалий остеогенез, рахіт тощо);

• Захворювання, що супроводжуються порушенням синтезу соматомединів (хвороби нирок,

печінки, недостатня кількість білка у їжі та ін.);

• Соматогенний нанізм;

• Церебральний нанізм;

• Примордіальний нанізм;

• Синдром Ларона;

• Різні ендокринні порушення (тиреогенний нанізм, адреногенітальний синдром, хвороба

Іценка-Кушинга, синдром Моріака та ін.);

• Психосоціальний нанізм.

●Конституційна затримка росту характеризується пропорційною низкорослістю, затримкою пубертату і пубертатного стрибка росту. Кістковий вік відстає від паспортного на 1-3 роки. Затримка росту у таких дітей виявляється до 2-3 років, після чого швидкість росту нормалізується. Діти мають нормальні рівні ІРФ-1 і соматотропіну. Затримка кісткового дозрівання на всіх етапах розвитку сприяє більш тривалому періоду росту, завершення росту і статевого розвитку закінчуються пізніше; у багатьох випадках кінцевий ріст нормальний. При поєднанні конституційної затримки росту із сімейною спостерігається наявність низькорослості та затримки статевого дозрівання в сім'ї, можлива асоціація затримки пубертатного стрибка росту і низького кінцевого росту.

●Хромосомні порушення та генетичні синдроми. Причиною затримки росту може бути патологія як аутосом, так і статевих хромосом.

Синдром Шерешевського-Тернера – типова форма дисгенезії гонад, пов'язана з відсутністю однієї Х-хромосоми в хромосомному наборі (каріотип 45, ХО).

◊ Низькорослість є характерною ознакою синдрому Шерешевського-Тернера. Відмічається відносно нормальна швидкість росту від народження до 3-х років, прогресуюче зниження швидкості росту з 3 до 14 років і надалі – низькою швидкістю росту протягом кількох років. Помітною затримка росту стає у 5-6 років. Періоди прискорення росту відсутні. Ступінь затримки росту зазвичай відповідає -3 і нижче стандартних відхилень. Кінцевий ріст хворих без лікування складає 135-145 см. Кістковий вік відстає від паспортного на кілька років.

◊ Крім затримки росту, ознаками синдрому Шерешевського-Тернера є статевий інфантилізм і наявність вроджених аномалій розвитку. Дівчата мають характерний зовнішній вигляд: низький зріст, коротку шию з крилоподібними складками, низький ріст волосся на шиї, птоз повік, мікрогнатію, епікантус, неправильний ріст зубів, опущені кути очей та рота, широку грудну клітку, сколіоз, вальгусну девіацію ліктьових суглобів, вкорочення та стовщення пальців, дисплазію нігтів, множинні пігментні плями на шкірі. При синдромі Шерешевського-Тернера часто відмічаються вроджені вади серця (аорти і аортальних клапанів), нирок, сечовидільної системи.

◊ Більшість хворих в дитинстві мають нормальну відповідь гормону росту на стимуляцію, в період пубертату рівень ГР знижений.

Синдром Сільвера-Рассела - патологія аутосом, частіше 7 і 17. Клінічна симптоматика характеризується низькою масою і довжиною тіла при народженні, наступним постнатальним дефіцитом росту і типовими дисморфічними рисами – трикутне обличчя маленьких розмірів, вузькі губи з опущеними кутами («риб’ячий рот»), вкорочення та викривлення (клинодактилія) 5 пальця кистей і стоп, вроджену гемігіпертрофію, що спричинює асиметрію тулуба і кінцівок і порушення ходи. Іноді спостерігається передчасний пубертат.

●Ахондроплазія є однією з найбільш частих форм остеохондродисплазій, характеризується непропорційною затримкою росту за рахунок вкорочення кінцівок; крупна голова, навислий лоб, сідлоподібний ніс, прогнатизм; вкорочення і потовщення пальців (кисть у вигляді «тризубця»), ізодактилія; поперековий лордоз; розкачування при ходьбі. Статевий розвиток не порушений. Інтелект збережений. Кінцевий зріст у чоловіків близько 131 см, у жінок – близько 125 см.

●Соматогенна затримка росту спостерігається при тяжких соматичних захворюваннях:

◊бронхіальній астмі, ревматоїдному артриті (при довготривалому застосуванні кортикостероїдів), вроджених вадах серця, хронічній нирковій недостатності, гельмінтозах. Затримка росту в цих випадках зумовлена гіпоксією, анемією, ацидозом, азотемією, дефіцитом білка, що пригнічує синтез ІРФ-1 в печінці. При тривалому призначенні системних глюкокортикоїдів побічні ефекти супроводжуються значним гальмуванням лінійного росту. Глюкокортикоїди є функціональними антагоністами ГР, впливають як на вивільнення, так і на ефекти ГР на органи-мішені.

◊При захворюваннях шлунково-кишкового тракту (целіакія, хвороба Крона, виразковий коліт тощо), коли порушується кишкове всмоктування, знижується споживання живильних речовин, посилюється виведення білка, виявляються знижені рівні ІРФ-1.

◊В міру лікування основного захворювання і використання адекватного харчування показники росту нормалізуються.

◊При соматогенній затримці росту тілобудова пропорційна, тургор тканин знижений, шкіра бліда. Аппетит у таких хворих знижений, вони відстають також і за масою тіла. Відзначається загальна слабкість, втомлюваність, емоційна лабільність, затримка статевого розвитку.

◊Виявляється затримка дозрівання скелета на 2-3 роки. Вміст гормону росту зазвичай знаходиться на нижній межі норми.

●Гіпоталамічний (церебральний) нанізм розвивається внаслідок зниження або відсутності секреції соматоліберину гіпоталамусом і характеризується вираженою затримкою росту. Процес локалізується в гіпоталамусі (травма, пухлина, інфекція тощо). Часто відмічається вутрішньоутробне ураження плоду, пологова травма. Рівень СТГ в крові різко знижений, реакція гормону на стимулювальні тести відсутня.

◊Відставання в рості стає помітним вже на першому році життя. Немовлята з церебральним нанізмом мають знижену масу і довжину тіла при доношеній вагітності, мікро- або макроцефалію, акромікрію (зменшення розмірів носа, підборіддя, стоп, кистей). Це так звані «пташиноголові карлики».

◊Надалі відмічається диспропорційність будови тіла, трофічні зміни шкіри та придатків (ламкість нігтів, волосся, гніздове облисіння, стоншення шкіри, ділянки гіпер- або депігментації), неправильний ріст зубів, порушення терморегуляції, водно-сольового обміну. Іноді супутнім захворюванням є нецукровий діабет.

◊Нерідко відзначається зниження розумового розвитку; виявляється дрібновогнищева неврологічна симптоматика.

◊Статевий розвиток в більшості випадків відповідає віку.

◊Кістковий вік відстає від паспортного на кілька років (3-5).

◊На рентгенограмах черепа – ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, підвищена пневматизація основної пазухи, звапнення турецького сідла.

●Примордіальний нанізм (хвороба Пальтауфа) виникає внутрішньоутробно; маса тіла при народженні при доношеній вагітності становить не більше 2,0 кг. Риси обличчя дрібні, дзьобоподібні, голос дуже високий. Кістковий вік відповідає паспортному. Статевий розвиток затримується, але настає самостійно. Репродуктивна функція збережена.

●Синдром Ларона характеризується наявністю клінічних ознак гіпопітуїтаризму при високому рівні біологічно активного гормону росту в крові.

◊Рівень соматомедину С (ІРФ-1) різко знижений. При даній патології гормон росту не здійснює ростостимулюючого ефекту. Доведена периферична резистентність тканин до СТГ.

◊При народженні маса тіла нормальна, довжина тіла незначно знижена. Відставання в рості відзначається з раннього дитинства, пропорційно.

◊Хворі мають характерну зовнішність: обличчя «лялькове», лоб випуклий, сідлоподібний ніс, глибоко посаджені очі, гіпоплазія верхньої та нижньої щелепи, волосся рідке, росте повільно, голос високий, кисті та стопи невеликі. Хворі відстають у статевому розвитку, мають схильність до надлишкової ваги.

◊Рівень СТГ в крові підвищений; виявляється гіперчутливість до інсуліну, можливі спонтанні гіпоглікемії.

◊ Лікування препаратами гормону росту при синдромі Ларона абсолютно неефективне.

◊Може спостерігатися часткова нечутливість до гормону росту, в таких випадках лікування препаратами СТГ дає позитивний результат.

●Патологія ендокринної системи

Тиреогенний нанізм – затримка росту, що виникає при дефіциті тиреоїдних гормонів внаслідок гіпофункції щитоподібної залози.

◊Ступінь затримки росту залежить від тяжкості гіпотиреозу.

◊У більшості дітей затримка росту стає помітною на другому році життя.

◊Вирішальним у діагностиці вродженого гіпотиреозу, крім характерної клінічної картини, є визначення рівнів тиротропіну та тиреоїдних гормонів у крові.

◊Неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз сприяє ранній діагностиці і лікуванню захворювання, що попереджує порушення росту і розвитку дитини.

◊Затримка росту може бути симптомом маніфестації набутого гіпотиреозу, причиною якого в більшості випадків є аутоімунний тиреоїдит.

◊ Дефіцит росту у дорослих корелює з тривалістю гіпотиреозу до початку лікування.

●Психосоціальна низькорослість (деприваційний субнанізм, нанізм) спостерігається у дітей, які знаходяться в умовах психологічного стресу, соціального пригнічення, а також недостатнього харчування. Такі діти, як правило, з неблагополучних родин.

◊Дана категорія дітей відстає в рості і статевому розвитку. Швидкість росту знижена. Кістковий вік відстає від паспортного.

◊Діти неспокійні, емоційно лабільні, замкнуті.

◊Базальна та стимульована секреція СТГ знижена. Секреція АКТГ і ТТГ також може бути знижена.

◊Стан дитини покращується в міру нормалізації психосоціального оточення і умов життя.

Лікування дефіциту

гормону росту у дітей

Патогенетичним методом лікування гіпофізарного нанізму є застосування препаратів людського гормону росту, отриманого методом генної інженерії з використанням рекомбінантної ДНК та непатогенного штамму Escherichia coli.

Використовують такі препарати рекомбінантного людського гормону росту:

Хуматроп (Eli Lilly, США); Генотропін (Pfizer, США); Сайзен (Serono, Швейцарія); Нордітропін і Нордітропін Симплекс (Novo Nordisk A/S, Данія), Нутропін (Genentech Inc, США), Растан (ОАО «Фармстандарт-УФА-ВИТА», Росія), Латропін (Україна) та інші.

Доза гормону росту коливається від 0,07 до 0,1 ОД на кг маси тіла або 2-3 МО на 1 м² поверхні тіла на добу.

Згідно з новими стандартами ВООЗ та Європейської Фармакопеї, маркірування дози рекомбінантного гормону росту людини здійснюється в міліграмах (мг) або мікрограмах (мкг).

Еквівалент дози розраховують зі стандарту, де 1,0 мг відповідає 3,0 МО соматотропіну.

Доза препарату гормону росту виражається в мг (мкг)/кг на добу. При наявності ожиріння дозу розраховують в мкг/м² .

Стандартна доза гормону росту, яка використовується у дітей з дефіцитом його, складає 25-50 мкг/кг на добу, щодня, підшкірно (Consensus guidelines, 2000).

Рекомендується щоденне підшкірне уведення препарату у вечірні години (22-23 год.). Ін’єкції ГР на ніч імітують ендогенний добовий ритм секреції гормону. На фоні даної терапії швидкість росту оптимальна (8-12 см на рік).

Особливості терапії гормоном росту в пубертатний період:

◊При лікуванні гормоном росту важливо максимально збільшити ріст дитини до початку пубертату.

◊При ранній діагностиці захворювання та адекватній дозі ГР можливе досягнення до початку пубертату нормального росту.

◊Діти з дефіцитом росту на початок пубертату можуть залишитися низькорослими у дорослому стані.

◊Ріст на початку пубертату визначає кінцевий ріст пацієнта.

◊При нормалізації стандартного відхилення росту на початок пубертату дозу гормону росту в період пубертату можна не змінювати.

◊Під час пубертату з метою досягнення адекватного ростового «стрибка» можливе збільшення дози препарату гормону росту індивідуально (у 1,5-2 рази).

Критерії припинення лікування гормоном росту

Препарати рекомбінантного ГР мають низькі імунні властивості і можуть застосовуватися тривалий час. Тривалість лікування визначається клінічним ефектом і часом не обмежується. Лікування ГР продовжується до досягнення кінцевого росту, що вважають еквівалентним закриттю епіфізарних зон росту. Терапія ГР зазвичай припиняється при:

◊ швидкості росту менше 2 см на рік на фоні лікування ГР;

◊ значеннях рентген-віку («кістковий» вік) 14 років у дівчат і 16 років – у хлопчиків.

Після досягнення кінцевого росту і закритті епіфізарних зон росту проводять обстеження на наявність соматотропної недостатності. При її підтвердженні лікування препаратами соматотропіну продовжують в меншій, метаболічній дозі, що становить 1/3-1/4 від дитячої дози

(в середньому – 0,05-0,1 мг/кг/тиждень), що вводиться щоденно.

Контролем ефективності лікування є рівень ІРФ-1.

Для уведення рекомбінантного ГР застосовують шприц-ручки, які містять мультидозові картриджи розведеного ГР. Шприц-ручки точні у дозуванні, зручні у використанні. Ін’єкції здійснюються шляхом натискування на кнопку, а не на поршень. Голки тонкі, ін'єкції безболісні.

Розроблені різні модифікації шприц-ручок із прихованою голкою, безголкові – в яких уведення ГР здійснюється під високим тиском через спеціальний наконечник, з різним шагом дози. Випускають також одноразові шприц-ручки з попередньо заповненим картриджем, який містить рідкий ГР для максимального спрощення процесу лікування.

При наявності симптомів гіпопітуїтаризму призначають препарати тиреоїдних, глюкокортикоїдних і статевих гормонів.

◊Замісна терапія тиреоїдними гормонами починається відразу після виявлення симптомів гіпотиреозу з метою корекції росту та інтелектуального розвитку дитини. Адекватність дози визначається за рівнями вільних Т_3, Т_4, загального Т₄. Рівень ТТГ в крові в більшості випадків нормальний, або дещо підвищений.

◊При проведенні замісної терапії вторинного гіпокортицизму доза глюкокортикоїдів повинна бути максимально наближеною до мінімальної замісної дози, тому що більш високі дози блокують ростовий ефект ГР. При стресових ситуаціях (травма, хірургічне втручання та ін.) добова доза глюкокортикоїдів збільшується.

◊При дефіциті гонадотропінів замісна терапія статевими гормонами починається у звичайному віці початку пубертату (в 11-12 років у дівчаток і в 12-13 років – у хлопчиків), якщо ріст дитини під впливом терапіїї ГР нормалізований. При неадекватному рості дитини стимуляцію пубертату можна проводити при досягненні кісткового віку 12-12,5 років у дівчаток і 13,5-14 років – у хлопчиків.

◊Для стимуляції (індукції) пубертату у підлітків частіше використовують замісну терапію статевими гормонами.

У хлопчиків використовують метилтестостерон в дозі 5 мг на день під язик або довготривалої дії тестостерон енантат (Сустанон-250, Омнадрен-250) 1 раз на місяць, внутрішньом’язово, 100 мг на початку пубертації, з поступовим збільшенням дози до 200-300 мг на місяць в пізньому пубертаті і в подальшому відповідної замісної дози для дорослого.

Дівчаткам при рентген-віці 11-12 років призначають етинілестрадіол в дозі 0,1 мкг/кг, з наступною циклічною терапією естрогенами і прогестероном. Лікування естрогенами починається з малих доз (1/6-1/4 дорослої дози) і поступово підвищується через 3-6 міс. Надалі доза естрогенів підбирається відповідно стадії статевого розвитку за Таннером, кістковому віку, росту матки для завершення фемінізації протягом 2-3 років. Гестагенні препарати (прогестерон по 5-10 мг на день внутрішньом’язово або етістерон по 10-30 мг під язик 3 рази на день) призначаються при початку менархе або після 12-24 міс лікування естрогенами для установлення циклу.

Після закриття зон росту призначається тривала замісна терапія статевими гормонами відповідно до статі хворого.

Дієта повинна містити достатню кількість білка і вітамінів. Рекомендовані загальностимулювальні засоби, препарати кальцію, фосфору; при ураженні ЦНС – ноотропні, протизапальні, дегідратаційні, десенсибілізуючі препарати.

Хворим слід забезпечити навчання та працю відповідно до їх фізичного розвитку.

Нові напрямки в лікуванні дефіциту гормону росту:

○Доведена небезпечність і ефективність соматотропін-рилізинг гормону у збільшенні швидкості росту у дітей з дефіцитом гормону росту гіпоталамічного походження. Але ефективність препаратів СТГ-РГ нижче за ГР і, крім того, вони потребують не менше 3-х ін’єкцій на день. Проводиться подальше вивчення.

○Поява рідких розчинних форм ГР, які уводяться спеціальними шприц-ручками, значно полегшує процедуру ін’єкцій. Перший рідкий ГР в шприц-ручці був Norditropin SimpleXx (Novo-Nordisk, Данія). Інтегрована система шприц-ручок NordiPen сприяла простоті зміни картриджу без етапу розчинення ГР і безболісним ін’єкціям.

○Нові одноразові мультидозні шприц-ручки NordiLet і NordiFlex (Novo-Nordisk, Данія) вже заправлені рідким гормоном росту, що повністю виключає етап зарядки картриджу в шприц-ручку і ще більше полегшує виконання ін'єкцій.

○Альтернативою щоденних підшкірних ін'єкцій ГР є тривало діючі депо-препарати гормону росту. До них належить препарат Нутропін Депо (Genentech, Inc, США), який вводиться один (в дозі 1,5 мг/кг), або два (в дозі 0,75 мг/кг) рази на місяць. Препарат ефективний у дітей з дефіцитом ГР, але доведено, що його рістстимулююча активність дещо нижче, ніж при щоденних ін’єкціях. Розробляються нові депо-препарати гормону росту різних фірм-виробників.

○В процесі вивчення в наступний час знаходяться інгаляційні та інтраназальні форми гормону росту.

Диспансерне спостереження

Діти та підлітки, хворі на гіпофізарний нанізм, перебувають на постійному диспансерному обліку. Нагляд педіатра-ендокринолога здійснюється 1 раз на 6 міс (оцінка фізичного і статевого розвитку). Огляд окуліста (контроль очного дна), невролога, психолога, гінеколога або андролога – 1 раз на рік, нейрохірурга – за необхідності. Клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 3-6 міс.; рівні СТГ (фон, нічний пік, проби), ІРФ-1(соматомедин С) – 1 раз на 6-12 міс.; ТТГ вільний та загальний Т₄, рівні вільного кортизолу, статевих гормонів та гонадотропінів визначаються 1 раз, надалі – за потребою; рівень глюкози крові, сечі - 1 раз на 6 міс., ліпідний спектр – за показаннями. Контроль «кісткового») віку здійснюється 1 раз на рік, МРТ головного мозку - 1 раз на рік у хворих, які мали в анамнезі пухлину головного мозку. Такі хворі перебувають під наглядом ендокринолога та нейрохірурга. Хворі звільняються від служби в армії.

Ожиріння

у дітей МКХ-10:Е66

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі.

Епідеміологія

•Ожиріння є одним з найбільш поширених захворювань у світі, що дало право ВООЗ вважати його глобальною епідемією.

•В усіх країнах спостерігається прогресивне збільшення кількості осіб з ожирінням як серед дорослого, так і серед дитячого населення.

•На сьогодні в розвинутих країнах світу 25% підлітків мають надлишкову масу тіла, а 15% - ожиріння.

•Ожиріння спостерігається у будь-якому віковому періоді, навіть на першому році життя, але найчастіше в шкільному віці, переважно у дівчат 11-13 років.

•Частіше ожиріння трапляється у мешканців міст.

Етіологія

•Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптомом основного захворювання).

•До первинного належить екзогенно-конституційне (аліментарно-конституційне) ожиріння, яке є найбільш поширеною формою.

•Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності, частіше по жіночій лінії.

Ожиріння у дітей, батьки яких мають надлишкову масу тіла, трапляється майже у 80% випадків.

•Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів, що відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробний період та протягом першого року життя. Тому малюки з надлишковою масою тіла при народженні та в ранньому віці схильні до неї і в більш старшому віці.

•Ожиріння виникає не обов’язково з раннього дитинства, імовірність його розвитку зберігається протягом життя.

Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності:

♦Підвищений апетит, що спричинює надлишкове надходження енергії за рахунок кількісного переїдання або незбалансованого за якісним складом харчування. Переважання у добовому раціоні жирних, висококалорійних продуктів та легкозасвоюваних вуглеводів. Вміст жирів в дитячому раціоні не повинен перевищувати 30%.

♦Порушення режиму вживання їжі (прийом їжі увечері та вночі).

♦Зниження витрати енергії у зв’язку з недостатнім фізичним навантаженням, тривалим ліжковим режимом під час хвороби, конституційними загальними низькими витратами енергії (порушення окисних процесів, ферментативні, метаболічні дефекти тощо).

♦Порушення жирового обміну: зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення з білків глюкози і надалі жиру; порушення утилізації жиру; підвищене накопичення жиру в тканинах. При ожирінні при надлишковому харчуванні не відбувається збільшення швидкості метаболізму.

♦Збільшення маси тіла при при первинному ожирінні зумовлене порушенням балансу між надходженням та витратою енергії особливо за наявності спадкової схильності.

•Вторинне ожиріння (гіпоталамічне, церебральне) розвивається:

- після інфекції, інтоксикації, черепно-мозкової травми, пологової травми, септичних процесів, енцефаліту, органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста тощо);

- є синдромом первинної патології ендокринних залоз (гіпотиреозу, гіперкортицизму, гіпогонадизму та ін.) і

- спадкових захворювань, в тому числі, у складі генетичних синдромів з поліорганним ураженням (синдроми Барде-Бідля, Прадера-Віллі, Альстрема тощо).

Патогенез різних форм ожиріння має свої особливості.

При ожирінні в організмі відбувається:

•Посилення ліпогенезу, надлишок енергії при переїданні у вигляді тригліцеридів відкладається в жирових клітинах – адипоцитах (ліпоцитах), спричинює збільшення їх розмірів та наростання маси тіла.

•Рідкі прийоми їжі призводять до підвищення інтенсивності ліпідного обміну. Посилюється кетогенез, розвивається метаболічний ацидоз, з'являється гіперліпідемія.

•У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об'єм жирових клітин, але й кількість їх.

•Пригнічення ліполізу в жировій тканині виявляється підвищенням рівня неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) в крові.

•Підвищений рівень НЕЖК посилює окислення жирних кислот в жировій тканині і пригнічує утилізацію глюкози м'язами, процеси фосфорилювання і гліколізу (цикл Рендля).

•Недостатня утилізація глюкози м'язами є важливим проявом порушення обміну речовин при ожирінні. Більша кількість глюкози захоплюється жировою тканиною і перетворюється на резервні ліпіди. Утворюється порочне коло: чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м'язи.

•Посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові. Спочатку гіперінсулінемія має функціональний характер, надалі розвиваються важкі порушення вуглеводного обміну. При тривалому ожирінні, особливо значного ступеня, зростає частота розвитку цукрового діабету.

•Одночасно з високим рівнем інсуліну в крові показники глікемії не тільки не знижені, а нормальні, або підвищені.

•В патогенезі гіперінсулінемії при ожирінні має значення порушення гіпоталамічної регуляції, можливе підвищення активності контрінсулярних гормонів, а також зниження чутливості тканин до інсуліну.

•Гіперінсулінемія сприяє підвищенню апетиту, призводить до переїдання, посилення відкладання жиру в тканинах, спричинює перевантаження і виснаження інсулярного апарату.

•У хворих на ожиріння, особливо значного ступеня, прискорюється швидкість продукції кортизолу, його метаболізм, екскреція із сечею. Підвищується продукція кортикотропіну гіпофізом і, відповідно, виникає гіперфункція надниркових залоз, що може спричинити посилення неоглюкогенезу та активацію контрінсулярних факторів.

•В регуляції ліпідного обміну певне значення надається тиреоїдним гормонам. Так, загальний калораж їжі, співвідношення вуглеводів, білків та жирів визначають рівні тиреоїдних гормонів в крові. Зміни вмісту останніх в крові залежно від кількості їжі, яку вживає дитина або доросла людина, спрямовані на підтримання стабільності маси тіла.

•При ожирінні, крім порушення центральних регулюючих механізмів, виявляються зміни метаболізму статевих гормонів на периферії, що зумовлює порушення статевої функції.

•Певну роль в патогенезі розвитку та підтримання надлишкової маси тіла відіграє соматотропна функція гіпофіза.

Представлені зміни спостерігаються також у разі вторинного ожиріння.

Гормональні фактори відіграють важливу роль в розвитку як первинного, так особливо вторинного ожиріння.

•У міру прогресування первинного ожиріння включаються гіпоталамічні механізми його патогенезу.

Гіпоталамус відіграє ключову роль в регуляції енергетичного балансу та апетиту. Ушкодження вентромедіальних ядер спричинює гіперфагію та ожиріння, а латерального гіпоталамуса – афагію, адипсію і втрату маси. Аркуатні, дорсомедіальні, паравентрикулярні, супрахіазмальні ядра, перифорнікальний гіпоталамус регулюють апетит за рахунок вироблення орексигенних (нейропептид У, галанін, опіоїдні пептиди та ін.) та анорексигенних (нейротензин, рилізинг фактор кортикотропіну, кокаїн-амфетамінрегульований транскрипт та ін.) нейропептидів. Одні з них збільшують, інші – зменшують уживання їжі.

•В гіпоталамусі відбувається інтеграція багатьох імпульсів, що надходять з кори головного мозку, підкіркових утворень, за симпатичною та парасимпатичною нервовою системою, гормональних та метаболічних. Порушення будь-якої ланки цього регуляторного механізму призводить до змін у кількості їжі, що вживає дитина, відкладанні та мобілізації жиру, розвитку ожиріння чи втрати маси тіла.

•Існують також периферичні медіатори насичення, до яких належать пептиди шлунково-кишкового тракту (глюкагоноподібний пептид-1 та ін.).

Відомо, що жирова тканина є енергетичним депо організму, в якій енергорезерви акумулюються у вигляді тригліцеридів. При необхідності (голодування, підвищені енерговитрати) енергія швидко вивільнюється з депо. В теперішній час підтверджена наявність ендокринної функції жирової тканини, клітини якої (адипоцити, ліпоцити) секретують цитокіни, гормони та інші речовини, які забезпечують гомеостаз енергії.

Активними гормонами жирової тканини є лептин, адипонектин і резистин.

◘ Лептин синтезується в ліпоцитах білої жирової тканини. Він регулює апетит, масу тіла, гомеостаз енергії. Концентрація лептину в плазмі і жировій тканині залежить від кількості депонованої енергії в ліпоцитах і стану енергетичного балансу. Рівень лептину підвищений у хворих на ожиріння, при переїданні, інсулінорезистентності. Низький рівень лептину виявляється у худих осіб. Лептин реалізує свої ефекти через гіпоталамус (аркуатне, вентромедіальне ядра, латеральний гіпоталамус). Крім того, лептин приймає участь в регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, секреції тропних гормонів гіпофіза, інсуліну, кортикостероїдів, активує симпатичну нервову систему тощо.

◘ Адіпонектин –специфічний білок, який синтезується в ліпоцитах. Він стимулює секрецію інсуліну, окислення жирних кислот у м'язах, підвищує чутливість тканин печінки, м'язів до інсуліну. У хворих на ожиріння рівень адіпонектину знижений. Високі концентрації адіпонектину підвищують чутливість тканин до інсуліну, а низький рівень асоціює з інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією.

◘ Резистин секретується ліпоцитами білої жирової тканини. Вивчений недостатньо. Відомо, що цей гормон є антагоністом адіпонектину. Його вміст підвищений при інсулінорезистентності, а невисокий рівень асоціює з підвищенням чутливості тканин до інсуліну.

◘ Негативну дію на енергетичний метаболізм та чутливість до інсуліну в печінці та м'язах справляють цитокіни, які вивільняються ліпоцитами – інтерлейкін-6 та фактор некрозу пухлин-α (ФНО-α).

•Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції.

Класифікація

Найбільш зручною в практичній роботі є класифікація ожиріння, запропонована І.І.Дєдовим, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадєєвим, 2000 р. (табл. 3).

Таблиця 3. Класифікація ожиріння (І.І.Дєдов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадєєв, 2000 р.)

А. Первинне ожиріння

І. Аліментарно- 1. Андроїдне (верхній тип, а) з компонентами метаболічного синдрому; конституційне абдомінальне, вісцеральне б) з розгорнутою симптоматикою метаболічного синдрому 2. Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове) 3. З вираженим порушенням а) синдром нічної їжі; харчової поведінки б) сезонні афективні коливання; в) з гіперфагічною реакцією на стрес; г) із синдромом Піквіка; д) із синдромом апное під час сну; є) з вторинним полікістозом яєчників ж) змішане

Б. Вторинне (симптоматичне) ожиріння

І. З визначеним генетичним Генетичні синдроми та дефекти дефектом

ІІ. Церебральне 1. Пухлини, травми головного мозку 2. Системні ураження мозку, інфекційні захворювання 3. Гормонально неактивні пухлини гіпофізу, синдром «пустого турецького сідла» 4. На тлі психічних захворювань

ІІІ. Ендокринне 1. Гіпоталамо-гіпофізарне (гіпоталамічне) 2. Гіпотиреоїдне 3. Гіпооваріальне 4. Гіперкортикоїдне

◊Андроїдне (верхнє, абдомінальне, вісцеральне, тулубне) ожиріння характеризується відкладанням жиру у верхній половині тулуба, на животі, обличчі та у вигляді вісцерального жиру. Частіше розвивається у дорослих. Більш притаманне особам чоловічої статі. На його фоні надалі у дорослих часто розвивається метаболічний синдром з ураженням серцево-судинної системи, цукровим діабетом типу 2, дисліпідемією.

◊Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове, периферичне) ожиріння характеризується розподілом жиру в ділянці сідниць та стегон. Розвивається з дитинства і зберігається в дорослому стані, частіше у осіб жіночої статі. Характерним для даного типу є ураження опірно-рухового апарату – хребта, суглобів, нижніх кінцівок.

◊Для визначення типу ожиріння використовують показники обсягу талії (ОТ), стегон (ОС) та їх співвідношення (ОТ/ОС).

◊Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопців >0,9; для дівчат >0,8.

ВООЗ (1997) рекомендувала класифікувати ожиріння за індексом маси тіла, який розраховується за формулою - маса тіла (в кг), поділена на величину росту в метрах в квадраті (табл. 4): ІМТ=W : H²;

де W – маса тіла, (кг), Н – ріст, м

Таблиця 4. Класифікація ожиріння за ІМТ (ВООЗ, 1997)

Ступінь ожиріння	ІМТ кг/м2	Ризик супутніх захворювань
Норма	18,5-24,9	Звичайний
Надмірна маса тіла	25,0-29,9	Підвищений
Ожиріння І ступеня	30,0-34,9	Високий
Ожиріння ІІ ступеня	35,0-39,9	Дуже високий
Ожиріння ІІІ ступеня	≥40,0	Надмірно високий

Клініка

Для первинного ожиріння характерно:

•Відкладання жиру рівномірне; ступінь ожиріння буває різним.

•Може спостерігатися з раннього дитинства.

•На початкових стадіях захворювання відзначається помірний надлишок маси тіла, скарг немає, самопочуття не порушене.

•Більш сприятливою формою є аліментарна, при якій спадкової схильності до надлишкової маси немає, трапляється рідко (2%).

•Екзогенно-конституційне ожиріння має сімейний характер, є найбільш поширеним (до 80% всіх випадків ожиріння).

•Більш стабільний перебіг без швидкого прогресування, але з частим поступовим формуванням ускладнень (метаболічних, серцево-судинних та ін.).

•При прогресуванні ожиріння та більшій його тривалості самопочуття погіршується, з’являються скарги на слабкість, підвищену втомлюваність, головний біль, транзиторне підвищення АТ, спрагу, порушення сну, задишку, тахікардію, біль в ділянці серця, у правому підребер’ї, шкірні зміни (сухість, фолікуліт тощо), що свідчить про ускладнення ожиріння. Часто відзначається біль у суглобах, хребті внаслідок підвищеного навантаження на опірно-руховий апарат та обмінних порушень. Нерідко розвиваються розлади шлунково-кишкового тракту, знижується опірність до інфекцій.

•Фізичний та статевий розвиток у дітей з ожирінням прискорений, кістковий вік зазвичай випереджає паспортний.

-Часто спостерігається передчасне формування і швидкий розвиток вторинних статевих ознак. У дівчат швидко формуються молочні залози, менструації виникають раніше на 1-2 роки, виявляються різні порушення циклу (гіпер-, поліменорея, ювенільні кровотечі, періоди відсутності менструацій тощо).

-У хлопчиків статеві органи як-би «приховані» в жирові складки внаслідок накопичення жиру і можуть справляти враження недостатньо розвинутих. У частини підлітків можуть виявлятися ознаки гіпогонадизму: недостатнє оволосіння на обличчі та лобку, запізнення початку статевого оволосіння, інфантильність зовнішніх статевих органів. Спостерігається гінекомастія (істинна та /або хибна).

•Підвищується продукція андрогенів наднирковими залозами, що у дівчаток може призводити до розвитку гірсутизму. Крім того, у жировій тканині прискорюються процеси перетворення естрогенів на андрогени.

•Надлишкова маса тіла в передпубертатний та пубертатний періоди частіше, ніж у підлітків з нормальною масою тіла може спричинити розвиток вторинного гіпоталамічного синдрому. Спостерігається частіше у дівчаток, ніж у хлопчиків при ожирінні ІІ-ІІІ ступеня. У хворих швидко збільшується маса тіла з переважним відкладанням в ділянці стегон, живота, грудей, з’являються численні яскраво червоні стрії в цих місцях, іноді на спині, попереку. Виявляються гіперпігментація шкірних складок, вегетативні порушення, підвищена втомлюваність, періодично підвищується АТ. У хворих іноді спостерігаються гірсутизм, затримка або прискорення росту, синдром нецукрового сечовиснаження, дисфункція статевих залоз тощо.

Вторинні форми ожиріння

При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження ділянок головного мозку, відповідальних за регуляцію жирового обміну, відзначається:

•Відкладання жиру на плечах, грудях, животі (у вигляді «фартуха»), стегнах.

•Швидке наростання маси тіла до значного ступеня.

•Шкіра суха з мармуровим малюнком, трофічні порушення, ділянки гіперпігментації, акне, гірсутизм, на плечах, грудях, животі, стегнах яскраво-рожеві стрії.

•Різноманітні скарги і симптоми: підвищена втомлюваність, млявість, сонливість, поліфагія, спрага, гіпертермія, задишка, головний біль, запаморочення, вегетативні порушення, розсіяна неврологічна симптоматика (без грубих вогнищевих змін); артеріальний тиск підвищений, нерідко асиметричний.

•При вираженому ожирінні можуть бути симптоми серцево-судинної недостатності, лімфостаз нижніх кінцівок.

•Діти відстають у психічному та статевому розвитку; вміст гонадотропних гормонів в крові та екскреція 17-кетостероїдів із сечею знижені.

•Варіантом церебрального ожиріння є Адипозо-генітальна дистрофія (хвороба Бабінського-Пехкранца-Фреліха) - симптомокомплекс, який включає ожиріння та затримку статевого розвитку. Трапляється частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток. Причинами захворювання є ушкодження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки інфекційного, травматичного та пухлинного генезу. Початок захворювання частіше припадає на перед- та пубертатний періоди. Характеризується прогресуючим ожирінням з переважним відкладанням жиру в ділянках таза, стегон, живота, грудей. Тілобудова євнухоїдна. Обличчя округле. Спостерігається плоскостопість, рухливість у суглобах. Відзначається гіпогеніталізм, нерідко крипторхізм. Вторинні статеві ознаки практично відсутні. Інтелект в нормі, іноді знижений. Затримка росту. Вміст гонадотропних та статевих гормонів в крові знижений. Виявляються застійні зміни на очному дні та випадання полей зору.

Лікування, насамперед, визначається причиною захворювання. Призначається також терапія ожиріння та гіпогонадизму.

Ендокринне ожиріння – група вторинних форм ожиріння.

•При ендокринному ожирінні надлишкова маса тіла є одним із симптомів таких ендокринопатій, як гіпотиреоз, хвороба та синдром Іценка-Кушинга, синдром Моріака при цукровому діабеті, гіпогонадизм тощо.

•У дітей та підлітків, хворих на ожиріння, уражуються практично всі органи і системи.

Вторинні форми ожиріння у дітей із встановленим генетичним дефектом відрізняються різноманітністю нозологічних форм та клінічних проявів.

•Синдром Барде-Бідля – спадковий синдром множинних аномалій розвитку, для якого характерні, крім ожиріння, пігментна дегенерація сітківки, розумова відсталість, полі- та/або синдактилія, гіпогонадизм. Значно частіше хворіють хлопчики. Внутрішні та зовнішні статеві органи недорозвинені. У хлопчиків відзначається крипторхізм, гіпоспадія, розщеплення мошонки; у дівчаток – порушення менструального циклу. Пігментний ретиніт спричинює в подальшому сліпоту. Характерна патологія нирок (кісти, нефросклероз, дисплазія тощо) та вади серця (дефекти перегородок та ін.). Тип наслідування – аутосомно-рецесивний.

•Синдром Лоренса-Муна характеризується рівномірним ожирінням, відставанням у розумовому розвитку, ретинопатією, вадами розвитку мозку (гідроцефалія, агенезія мозолистого тіла та ін.), спастичною параплегією, гіпогеніталізмом.

•Синдром Прадера-Віллі – успадковується за рецесивним типом. Однаково часто хворіють хлопчики та дівчатка. Спостерігається ожиріння, розумова відсталість, затримка росту, виражена м’язова гіпотонія, гіпогонадизм. Вже в неонатальному періоді виявляється виражена м’язова гіпотонія, діти малоактивні, рефлекси знижені. Після 2-3-місячного віку з’являється підвищений апетит, у 1-3 роки розвивається ожиріння, затримка розумового розвитку. Характерні маленькі кисті та стопи, синдактилія, клинодактилія, патологія вушних раковин, зубів, косоокість, стробізм, міопія, остеопенія, гіпопігментація волосся, шкіри, райдужки, високий поріг болю; нерідкі судоми. Порушується толерантність до вуглеводів, може виникати цукровий діабет. Виражене недорозвинення статевих органів.

•Синдром Альстрема-Хальгрена проявляється в ранньому віці. Характеризується ожирінням, підвищеною чутливістю до світла, ністагмом, розбіжною косоокістю, прогресуючим погіршенням зору внаслідок дегенерації сітківки, нейросенсорною глухотою, низькорослістю. Може розвиватися цукровий діабет, ниркова недостатність. Інтелект не порушений. Статеве дозрівання нормальне. Тип наслідування – аутосомно-рецесивний.

•Синдром Мартіна-Олбрайта проявляється ожирінням, низьким зростом, олігофренією, маленькими кінцівками з укороченими ІІІ, ІУ і У п’ястковими кістками, гіпоплазією емалі зубів. Спостерігається тетанія, яка пов’язана з гіпокальціємією на фоні гіперфосфатемії.

•Карпентера синдром (Акроцефалополісиндактилія ІІ типу) – спадковий синдром множинних аномалій розвитку. Характерні акроцефалія (передчасне заростання черепних швів), симетричне ураження кінцівок (синдактилія, подвоєння пальців, полідактилія та ін.), інші скелетні аномалії, епікант, пласке перенісся, низько розміщені вуха, грижі, вроджені вади серця, додаткова селезінка, гіпогеніталізм. Як правило, спостерігається ожиріння. Тип наслідування аутосомно-рецесивний.

•Синдром Бар’єсона-Форсмана-Леманна спостерігається у хлопчиків. Характерні ожиріння, розумова відсталість, затримка росту, Х-подібне викривлення ніг, мікроцефалія, грубі риси обличчя з виступаючими надбрівними дугами і запалими очима, макротія, птоз, ністагм, зниження зору, гіпогонадизм, напади судом. Тип успадкування Х-зчеплений, рецесивний.

•Синдром Нонне-Мілроя-Межа проявляється з раннього віку ожирінням, затримкою росту, олігофренією, набряком нижніх кінцівок, фіброзним переродженням клітковини.

•Глікогеноз І типу (хвороба Гірке) супроводжується прогресуючим ожирінням, відставанням у рості, гепатоспленомегалією, гіпоглікемічними судомами. Аутосомно-рецесивний тип успадкування.

•Існує багато інших синдромів, асоційованих з ожирінням, більшість цих захворювань зустрічається рідко, серед осіб з ожирінням їх частота складає близько 1%.

•Установлено декілька моногенних форм ожиріння. Але в більшості випадків ожиріння є багатофакторним захворюванням, в розвитку якого мають значення як генетичні, так і зовнішні фактори.

План обстеження хворих на ожиріння

●Анамнез: фактори, що сприяли розвитку ожиріння, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (наявність спадковості з ожиріння, ЦД типу 2, гіпертонічної хвороби, подагри).

●Загальне клінічне обстеження:

◘визначення зросту, маси тіла, ІМТ;

◘окружність талії, стегон, співвідношення окружність талії/окружність стегон (ОТ/ОС);

◘пропорції тіла;

◘статевий розвиток;

◘артеріальний тиск;

◘загальний аналіз крові, сечі;

◘визначення глюкози в крові натще і проведення орального глюкозотолерантного тесту;

◘ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, β-ліпопротеїди, ліпопротеїди високої

щільності).

◘визначення рівня кальцію, фосфору в крові та сечі.

●Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового віку».

●МРТ або КТ головного мозку – за необхідності, консультація нейрохірурга.

●УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам за

необхідності – УЗД органів малого тазу.

●При наявності ендокринних порушень - обстеження згідно відповідних протоколів.

●При можливості – рівень інсуліну, лептину в крові.

●ЕКГ, при необхідності – ЕхоКГ.

●Консультації спеціалістів:

- невролог, за рекомендацією невролога – електроенцефалограма;

- офтальмолог (дослідження очного дна);

- генетик (для діагностики генетичних синдромів).

●Обстеження для виявлення ускладнень ожиріння та супутніх захворювань.

Діагностика

•Масу тіла дитини оцінюють за антропометричними показниками в порівнянні із перцентильними таблицями оцінки маси тіла, індексу маси тіла, показників стандартних відхилень (СВ) для даного зросту, віку і статі.

•Критеріями нормальної маси тіла є величини індексу маси тіла (ІМТ), які знаходяться у межах від 5-ї до 85-ї перцентилі.

•Ризик ожиріння діагностують при показниках ІМТ в межах >85-ї перцентилі до <95-ї для даного зросту, віку і статі.

•Ожиріння діагностують при перевищенні індексу маси тіла 95-ї перцентилі для даного зросту, віку і статі.

•Згідно з Наказом МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. м.Київ «Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років» величина індексу маси тіла в межах {-(1-2) – (+1)} стандартного відхилення від середньої популяційної для даного зросту, віку і статі розцінюється як норма, вище +1 СВ – як можливий ризик надмірної ваги, вище +2 СВ – як надмірна вага, вище + 3 СВ – як ожиріння.

•Абдомінальний (андроїдний) тип тип ожиріння діагностують, якщо співвідношення ОТ/ОС для хлопців >0,9; для дівчат > о,8.

•Ступінь надлишкової маси тіла за величиною ІМТ (кг/м²) представлений в таблиці 4:

◘Нормальна маса тіла – ІМТ в межах 18,5-24,9

◘Надлишкова маса тіла – ІМТ в межах 25,0-29,9

◘Ожиріння І ступеня – при ІМТ 30,0 – 34,9

◘Ожиріння ІІ ступеня – при ІМТ 35,0- 39,9

◘Ожиріння ІІІ ступеня (важке, морбідне ожиріння) – ІМТ ≥ 40,0.

Диференціальна діагностика

Проводять диференціальну діагностику різних клінічних форм ожиріння, а також спадкових синдромів, при яких ожиріння є лише одним з клінічних проявів основного захворювання. Важливого значення при цьому набуває анамнез та характерна клінічна картина.

Таблиця 5. Диференціальна діагностика аліментарно-конституційного і гіпоталамічного

ожиріння у дітей та підлітків

Клінічні ознаки Аліментарно-конституційне Гіпоталамічне ожиріння

ожиріння

Причини Переїдання, гіподинамія, раннє Черепно-мозкова травма, інфекція

штучне вигодовування, часто- ЦНС, наркоз, пухлини

спадковість гіпотамічних відділів

Маніфестація У ранньому віці, У будь-якому віці,

маса тіла зазвичай підвищена маса тіла підвищена з моменту

з народження, ожиріння може захворювання

прогресувати у періоді перед- та

пубертату

Розподіл підшкірно- Рівномірний Нерівномірний, переважно в ділянці

жирового шару живота (у вигляді «фартуха»), стегнах,

грудях, плечах

Стан шкіри Без патологічних змін Шкіра суха, ціанотична з мармуровим

малюнком, яскраво-червоні стрії,

фолікульоз, акне, ділянки

гіперпігментації

Кістковий вік Відповідає паспортному віку Відповідає паспортному віку або

випереджає паспортний

Статевий розвиток Відповідно паспортному віку Різний, може відповідати паспортному

віку або випереджає його, можливі

різноманітні порушення (затримка

статевого розвитку, синдром

неправильного пубертату, у дівчат –

порушення менструального циклу,

розвиток полікістозу яєчників

Артеріальний тиск Нормальний Часто підвищений, асиметричний

Апетит Підвищений Підвищений

Скарги Зазвичай відсутні Хворі скаржаться на головний біль,

слабкість, сонливість, підвищену

втомлюваність, болі в ділянці серця,

задишку тощо

Оральний Нормальна глікемічна крива Нерідко порушення толерантності

глюкозотолерантний до глюкози

тест (ОГТТ)

Таблиця 6. Диференціальна діагностика аліментарно-конституційного ожиріння з хворобою та

синдромом Іценка-Кушинга у дітей та підлітків

Критерії Хвороба Іценка- Аліментарно- Синдром Іценка-Кушинга

діагностики Кушинга конституційне ожиріння

1 2 3 4

Зріст Затримка росту Відповідає віку та статі Затримка росту

Кістковий вік Відстає від паспортного Відповідає паспортному Відстає від паспортного

Розподіл Диспропорційний з Рівномірний Нерівномірний,

підшкірно- переважним «кушингоїдний»

жирового шару відкладанням жиру на

обличчі, верхній половині

тулуба, животі, у ділянці

УІІ шийного хребця

(«кушингоїдне ожиріння»).

Обличчя кругле,

місяцеподібне («матронізм»).

Порівняно з тулубом

кінцівки худі.

Статевий Затриманий Відповідає паспортному Нормальний

розвиток

Апетит Знижений Підвищений Знижений або нормальний

Артеріальний Стійка артеріальна Нормальний Стійка артеріальна

тиск гіпертензія гіпертензія

Симптоми Характерні Не характерні Часті

вірилізації

Тест Діабетоїдна крива/ Нормальна глікемічна Діабетоїдна толерантності порушення крива крива/порушення

до глюкози толерантності до толерантності до

глюкози глюкози

Кортизол Підвищений у Нормальний Підвищений у 2-3 рази

в крові вранці 1,5-2 рази

Вільний кортизол Підвищений у Нормальний Підвищений у 1,5-2 рази

у добовій сечі 1,5-2 рази

АКТГ Підвищений Нормальний Знижений

Мала проба Негативна Негативна Негативна

з дексаметазоном

Велика проба

з дексаметазоном Позитивна Негативна Негативна

Калій у крові Знижений Нормальний Знижений

Натрій у крові Підвищений Нормальний Підвищений

Хлор у крові Підвищений Нормальний Підвищений

УЗД надниркових Двобічне Нормальні розміри Однобічне збільшення

залоз збільшення або візуалізується

пухлина

МРТ (КТ) Двобічне Нормальні розміри Новоутворення в

надниркових збільшення наднирнику

залоз

Лікування

Екзогенно-конституційне ожиріння

Основним напрямком в лікуванні ожиріння у дітей є зміна харчової поведінки та підвищення фізичної активності.

●Діти з ожирінням ІІІ-ІУ ступеня потребують стаціонарного лікування, а з І-ІІ ступенем – можливе амбулаторне лікування.

●Призначається дієта зі зниженою енергетичною цінністю (1000-1200 ккал/добу) за рахунок зменшення кількості жиру та вуглеводів.

●З раціону виключають жирні сорти м’яса, риби, птиці, ікру, з молочних продуктів – сметану, вершки, морозиво, ряжанку; легкозасвоювані вуглеводи – цукор, солодощі, солодкі газові напої, кондитерські та макаронні вироби, манну крупу, консервовані соки. Обмежують бобові, крупи, картоплю, хлібо-булочні вироби. Не використовують маринади, соління, спеції, гострі приправи, що посилюють секрецію травних залоз і апетит.

●Велике значенння в раціоні харчування надають білковим компонентам – нежирне м’ясо та риба (яловичина, телятина, кролик, курка, риба тріскових порід), нежирні кисломолочні продукти (кефір, ацидофілін тощо), знежирений сир.

●Слід віддавати перевагу рослинним жирам (містять поліненасичені жирні кислоти), які легко окислюються, знижують вміст холестерину в крові.

●В достатній кількості в раціон включають свіжі овочі, фрукти, ягоди. Вони містять вітаміни і мало вуглеводів, багаті на клітковину і пектин, створюють відчуття насичення, регулюють функцію кишечнику, виводять з організму шлаки, забезпечують організм мінеральними речовинами.

●Особлива увага в раціоні приділяється продуктам з ліполітичними властивостями – домашній сир, яєчний жовток, м’ясо, риба, зелений горошок, огірки, апельсини, лимони, ананаси, дині.

●Діти з ожирінням можуть в необмеженій кількості вживати капусту, моркву, буряк, кабачки, помідори, гарбуз, редис, кавуни, листяну зелень, фрукти кисло-солодких сортів.

●Їжу дають у відвареному або сирому (салати) вигляді, перші страви – на овочевих відварах.

●Ефективним в лікуванні дітей з ожирінням, особливо значного ступеня, є призначення розвантажувальних днів:

- «білкових» («м’ясних») - протягом дня дитина отримує відварене нежирне м'ясо, гарнір з овочів;

- «кефірних» - 1- 1,5 л кефіру на день (5-6 разів по 200-250 мл) без хліба і цукру;

- використовують також яблучні, сирні, огіркові розвантажувальні дні.

●Часті прийоми їжі знижують апетит, тому діти повинні приймати їжу не менше 5 разів на день в чітко фіксовані години. Останній прийом їжі повинен бути за 2 години до сну. Оптимамальним є – не приймати їжу після 18.00 годин. Можна випити 1 стакан знежиреного кефіру.

●Важливим компонентом лікування ожиріння є дозовані фізичні навантаження, ЛФК. Фізичне навантаження повинно бути індивідуалізованим, з урахуванням віку дитини, фізичних можливостей, наявності супутньої патології. Показані рухливі ігри, ходьба, плавання, тенніс, гімнастика, водні процедури. Фізичної активності, як і субкалорійного харчування хворі на ожиріння повинні дотримуватися постійно.

●В лікуванні ожиріння рекомендують фізіотерапевтичні методи: обтирання, повітряні, звичайні, мінеральні ванни, душ, загальний масаж тощо; санаторно-курортне лікування на спеціалізованих курортах (Євпаторія, Єсентуки та ін.).

●Медикаментозна терапія в лікуванні ожиріння у дітей є лише допоміжним засобом.

Показання до медикаментозного лікування: важкий ступінь ожиріння; абдомінальне ожиріння; ознаки гіперінсулінізму; порушення толерантності до глюкози.

Застосовують ліпотропні препарати, вітаміни групи В. При порушенні толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Іноді можливе підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування – 3- 6 місяців, потім - контрольне обстеження.

При вторинних формах ожиріння

●Лікування основного захворювання.

●Збалансований режим харчування.

●Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

●Дегідратаційна, десенсибілізуюча терапія.

●При тяжкому ступені ожиріння, наявності абдомінального типу, ознаках гіперінсулінізму,

порушенні толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну

(див. вище).

●Проводиться санація вогнищ інфекції.

●Призначається симптоматичне лікування.

Диспансерне спостереження

Огляд педіатра-ендокрнолога -1 раз на 3-6 міс.; невролога, окуліста (дослідження очного дна), гінеколога – 1 раз на рік; клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 6 міс.; оральний глюкозо-толерантний тест – 1 раз на рік; ліпідний спектр – 1 раз на 6 міс.; визначення кісткового віку, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік. При вторинних формах ожиріння додатково ТТГ крові, вільний кортизол у добовій сечі, або при неможливості – екскреція із сечею 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів – 1 раз на рік; K, Na, Cl – 1 раз на 6 міс.; МРТ головного мозку – 1 раз на рік;

Профілактика

•Збалансований режим харчування та фізичних навантажень. Проведення роз’яснювальної роботи щодо раціонального харчування, формування харчової поведінки у дітей.

•В організованих дитячих колективах та поліклініках здійснювати постійний контроль маси тіла.

•Під лікарським спостереженням знаходяться діти, чий показник маси тіла перевищує норму, а також діти, чиї батьки або родичі страждають ожирінням (група «ризику»).

•Попередження прогресування ожиріння та появи його ускладнень.

Гіпоталамічний синдром

пубертатного періоду МКХ-10: Е33.0

Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду (ГСПП, пубертатний диспітуїтаризм, базофілізм юнацький та ін.) – нейроендокринний синдром, який виникає в пубертатному або постпубертатному періоді внаслідок функціональних ендокринних порушень.

ГСПП відносять до найбільш частих ендокринно-обмінних порушень підліткового віку. Хлопці хворіють значно частіше, ніж дівчата.

Етіологія

Факторами, що сприяють розвитку ГСПП вважають:

•патологічний та ускладнений перебіг вагітності та пологів у матері;

•пологова травма;

•перинатальна енцефалопатія;

•черепно-мозкові травми;

•нейроінфекції, нейротоксикоз у ранньому віці;

•хронічні інфекції та інтоксикації; хронічні вогнища інфекції носоглотки та придаткових

пазух носа, часті ангіни та ін.; ожиріння;

•аутоімунні захворювання;

•хронічний стрес;

•часте вживання анаболічних стероїдів

та інші фактори.

Наявність в сім’ї певних спадкових захворювань (ожиріння, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет типу 2, аутоімунні ендокринні захворювання тощо) значно підвищують ризик виникнення ГСПП у підлітків.

Патогенез

●В пубертатний період значно зростає навантаження на гіпоталамо-гіпофізарну систему, що спричинює виникнення її дисфункції, особливо при наявності факторів ризику.

●Сутність захворювання визначається гормонально-обмінними порушеннями, зумовленими активацією тропних функцій гіпофіза, напередусім, кортикотропної і гонадотропної, дещо в меншій мірі – соматотропної і тиреотропної функцій.

●Порушується фізіологічний зворотний зв’язок між центральними і периферичними гормонами. Виникає дисфункція майже всіх ендокринних залоз, порушення ліпідного, вуглеводного та білкового обмінів.

●Підвищення продукції кортикотропіну проявляється змінами функціонування надниркових залоз і, відповідно, збільшенням секреції гормонів кіркової речовини наднирників.

●Підвищення секреції гонадотропінів супроводжується стимуляцією гонад, значним зростанням у хлопчиків-підлітків рівня тестостерону і прогестерону – у дівчаток.

●Активація тиреотропної функції гіпофіза призводить в подальшому до стимуляції щитоподібної залози, збільшення її об'єму і секреції тиреоїдних гормонів, переважно трийодтироніну.

●Відзначається активація симпато-адреналової системи.

●Порушення ліпідного обміну відносять до основних метаболічних порушень при ГСПП. Виявляється підвищення рівня холестерину та концентрації тригліцеридів в крові.

●Важлива роль в патогенезі ГСПП надається гормону жирової тканини лептину, що відповідає за посилення відчуття насиченості.

●Порушення вуглеводного обміну зумовлені інсулінорезистентністю, яка спричинює підвищення секреції інсуліну.

●При ГСПП виявляються характерні порушення обміну білків сполучної тканини.

Клініка

•Захворювання проявляється у віці 12-16 років, іноді пізніше (17-18 років).

•Симптоматика залежить від особливостей та ступеня вираженості гормональних порушень.

•Непокоїть погане самопочуття, слабкість, підвищений апетит, надмірна маса тіла, спрага, періодичний біль у серці, порушення менструального циклу у дівчат, головний біль, який часто супроводжується гіпертензією.

•Ожиріння з деяким переважним відкладанням жиру на попереку, сідницях, грудях, плечах; обличчя кругле. Але характерного «кушингоїдного» перерозподілу підшкірно-жирової клітковини немає. Ступінь ожиріння різний, частіше ІІ-ІІІ, іноді ГСПП може не супроводжуватися підвищеною масою тіла.

•Шкіра суха, холодна на дотик, мармурово-ціанотичного кольору. Часто виявляються смуги розтягнення від рожевого до багряно-ціанотичного кольору на спині, попереку, сідницях, стегнах, животі, грудях, плечах. Можуть спостерігатися ділянки гіперпігментації, гіперкератозу, акне, незначно виражений гірсутизм, гіпергідроз стоп і долоней.

•Артеріальний тиск лабільний, може відзначатися транзиторна гіпертензія. При більш вираженому ступені метаболічних порушень, прогресуванні ожиріння підвищення артеріального тиску стійке.

•Нерідко спостерігаються нервово-психічні порушення: підвищена втомлюваність, плаксивість, дратівливість, порушення сну, зміни настрою, депресивні стани тощо.

•ГСПП часто супроводжується порушенням толерантності до глюкози.

•Статевий розвиток відповідає віку, або дещо прискорений. У дівчат можливе порушення менструального циклу; у хлопців іноді спостерігається гінекомастія, пізно починається ріст волосся на обличчі.

•Кістковий вік у більшості хворих випереджає паспортний вік на 2-3 роки.

Діагностика

Діагностика ГСПП базується на підставі скарг, даних анамнезу, характерної клінічної картини та даних лабораторно-інструментальних досліджень.

•При комп'ютерній та МР-томографії головного мозку та надниркових залоз виключається пухлинний процес.

•При УЗД надниркових залоз може визначатися незначна гіперплазія.

•На рентгенограмі черепа в більшості випадків виявляють ознаки внутрішньочерепної гіпертензії.

•Можуть виявлятися зміни очного дна у вигляді ангіопатії сітківки, особливо при стійкій

артеріальній гіпертензії.

•Часто відзначається дисліпідемія: підвищення концентрації тригліцеридів, рівня ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності, зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності, помірне підвищення загального холестерину.

•Характерні порушення обміну білків сполучної тканини: підвищується активність еластази, особливо при наявності смуг розтягнення.

•Часто діагностується порушення толерантності до глюкози, майже у третини хворих на ГСПП виявляється «пласка» (гіперінсулінемічна) глікемічна крива.

•Помірно підвищена секреція кортикотропіну, лютеїнізуючого гормону; більш виражене підвищення рівнів кортизолу, фолікулостимулюючого гормону, імунореактивного інсуліну, С-пептиду, лептину в крові; підвищення екскреції 17-оксикортикостероїдів із сечею, екскреція 17-кетостероїдів – незначно підвищена або в межах норми. Концентрація СТГ, ТТГ, трийодтироніну і тироксину в крові помірно підвищена або в межах норми.

•Може визначатися незначне випередження «кісткового віку» відповідно до паспортного.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з хворобою та синдромом Іценка-Кушинга, різними клінічними формами ожиріння, первинною артеріальною гіпертензією, синдромом полікістозних яєчників.

Клініко-лабораторна характеристика ГСПП наведена у диференціально-діагностичних таблицях 7 і 8.

Таблиця 7. Диференціальна діагностика ГСПП та екзогенно-конституційного ожиріння

Клінічна ознака	Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду	Екзогенно-конституційне ожиріння
Строк маніфестації	У перед- та пубертатному віці	У ранньому віці
Розподіл підшкірно- жирового шару	Диспластичний: з деяким переважним відкладанням жиру на попереку, сідницях, грудях, плечах; обличчя кругле. Характерного «кушингоїдного» перерозподілу підшкірно-жирової клітковини немає	Рівномірний
Стан шкіри	Шкіра суха, мармурово-ціанотичного кольору, блідо-рожеві, рожеві, багряні або білясті смуги розтягнення, можливі акне, ділянки гіперпігментації, гіперкератозу	Не змінена
Кістковий вік	Часто випереджає паспортний (на 2-3 роки) або відповідає паспортному віку	Відповідає паспортному віку
Статевий розиток (СР)	Статевий розвиток відповідає віку, або дещо прискорений, частіше у дівчат; у хлопців буває затримка СР, іноді гінекомастія. У дівчат можливе порушення менструального циклу	Нормальний; іноді – незначна затримка СР
Артеріальний тиск	Нормальний, транзиторна чи стійка артеріальна гіпертензія	Нормальний
Апетит	Підвищений	Підвищений
Головний біль	Частий	Відсутній
Оральний глюкозо-толерантний тест	Порушення толерантності до глюкози, сплощена (гіперінсулінемічна) глікемічна крива	Нормальна глікемічна крива
С-пептид, імунореактивний інсулін крові	Часто підвищені	Нормальні або помірно підвищені
Рівень кортизолу сироватки крові	Найчастіше – підвищений або на верхній межі норми, іноді – нормальний	Відповідає віковим нормам
Екскреція сумарних 17-оксикортикостероїдів, 17-кетостероїдів із сечею	Часто підвищена або відповідає показникам верхньої межі норми	Відповідає віковим нормам
Альдостерон плазми крові	Підвищений	Відповідає віковим нормам
Серотонін крові	Підвищений	Нормальний

Таблиця 8. Диференціальна діагностика ГСПП з хворобою та синдромом Іценка-Кушинга

Критерії діагностики	ГСПП	Хвороба Іценка-Кушинга	Синдром Іценка-Кушинга
Зріст	Нормальний або випереджає паспортний	Затримка росту	Затримка росту
Розподіл підшкірно-жирового шару	Диспластичний: з деяким переважним відкладанням жиру на попереку, сідницях, грудях, плечах; обличчя кругле. Характерного «кушингоїдного» перерозподілу підшкірно-жирового шару немає	Диспропорційний: з переважним відкладанням жиру на обличчі, верхній половині тулуба, животі, у ділянці УІІ шийного хребця («кушингоїдне ожиріння»); обличчя кругле, місяцеподібне («матронізм»). Порівняно із тулубом кінцівки худі	Диспропорційний («кушингоїдний), «матронізм»
Кістковий вік	Нормальний або випереджає паспортний	Відстає від паспортного	Відстає від паспортного
Статевий розвиток	Випереджає паспортний	Затриманий	Нормальний
Артеріальний тиск	Транзиторна артеріальна гіпертензія	Стійка артеріальна гіпертензія	Стійка артеріальна гіпертензія
Апетит	Підвищений	Знижений	Знижений або нормальний
Симптоми вірилізації	Не характерні	Характерні	Часті
Оральний глюкозо-толерантний тест	Порушення толерантності до глюкози, або сплощена (гіперінсулінемічна) глікемічна крива	Діабетоїдна крива/ порушення толерантності до глюкози	Діабетоїдна крива/порушення толерантності до глюкози
Кортизол в крові вранці	Відсутній добовий ритм секреції кортизолу: вранці – помірно підвищений, увечері - знижений	Підвищений у 1,5-2 рази	Підвищений у 2-3 рази
Вільний кортизол у добовій сечі	Нормальний або помірно підвищений	Підвищений у 1,5-2 рази	Підвищений у 1,5- 2 рази
АКТГ	Нормальний або помірно підвищений	Підвищений	Знижений
Мала проба з дексаметазоном	Позитивна	Негативна	Негативна
Велика проба з дексаметазоном	Позитивна	Позитивна	Негативна
Калій у крові	Нормальний	Знижений	Знижений
Натрій у крові	Нормальний	Підвищений	Підвищений
Хлор у крові	Нормальний	Підвищений	Підвищений
УЗД надниркових залоз	Норма	Двобічне збільшення	Однобічне збільшення або візуалізується пухлина
МРТ (КТ) надниркових залоз	Норма	Двобічне збільшення	Новоутворення в наднирниках

Принципи лікування ГСПП

•Лікування надмірної маси тіла:

- збалансований режим харчування;

- дозовані фізичні навантаження, ЛФК;

- при значному ступені ожиріння, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до

глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну (див. Лікування ожиріння).

•Базова медикаментозна терапія: дегідратаційна, десенсибілізуюча, вітамінотерапія, антиоксиданти, препарати, які покращують церебральний кровообіг, метаболічні процеси в ЦНС і в організмі; гепатотропні.

•Симптоматична терапія:

- за наявності гіпертензії,

- на тлі дисліпротеїдемії, інсулінорезистентності, порушенні толерантності до глюкози,

- з метою нормалізації секреції ЛГ, ФСГ,

- за наявності дифузного нетоксичного зобу, субклінічного гіпотиреозу,

- при гінекомастії

та інші.

•Фізіотерапія (електросон, ендоназальний електрофорез вітаміну В₁ та літію, електрофорез іонів брому, магнію, кальцію на комірцеву зону, гальванічний комірець за Щербаком тощо); бальнеотерапія (ванни, душі), вібромасаж.

•Санація вогнищ хронічної інфекції; лікування хронічних аутоімунних захворювань неендокринного генезу.

•При формах середньої тяжкості та тяжких курси комплексної терапії повторюють декілька разів до нормалізації стану – 1-й рік – кожні 3 місяці, 2-й рік – кожні 4-5 місяців, надалі – 1 раз на півроку і 1 раз на рік.

Диспансерне спостереження

Огляд лікаря-педіатра, педіатра-ендокринолога - 1 раз на 6 міс.; клінічний аналіз крові та сечі – 1 раз на 3 міс.; оральний глюкозо-толерантний тест - 1 раз на рік; ТТГ в крові; рівень кортизолу у добовій сечі або у крові вранці, при неможливості – екскреція 17-оксикортикостероїдів, 17-кетостероїдів; K, Na, CI в крові – 1 раз на рік; ліпідний профіль – 1 раз на 6 міс.; ЕКГ; МРТ (або КТ) головного мозку; кістковий вік; УЗД надниркових залоз, черевної порожнини – 1 раз на рік; огляд окуліста (дослідження очного дна), невролога, гінеколога – 1 раз на рік та за необхідності.

Профілактика

Для профілактики рецидивів ГСПП підтримувати збалансований режим харчування, фізичну активність. Для підтримання стабільної ремісії доцільно проводити протирецидивне лікування 1 раз на рік.

Порушення

статевого розвитку

________________________________________________________________________

Фізіологія

статевого розвитку

•Формування статевого апарату проходить в онтогенезі кілька послідовних етапів: формування гонад, внутрішніх та зовнішніх геніталій і вторинних статевих ознак, які регулюються багатьма генетичними, гормональними, біохімічними і молекулярними механізмами.

•Стать майбутнього організму визначається в момент злиття яйцеклітини та сперматозоїду і залежить від поєднання в зиготі статевих хромосом. При заплідненні яйцеклітини сперматозоїдом, що несе Х-хромосому, утворюється набір статевих хромосом ХХ; при заплідненні яйцеклітини сперматозоїдом, що несе У-хромосому, - набір статевих хромосом ХУ.

•Набір статевих хромосом – ХУ та ХХ містять необхідні гени, які включають процес трансформації первинної недиференційованої гонади в тестикул або яєчник, і детермінують генетичну стать.

•Надалі наявність цих ключових генів призводить до активації каскаду генів, що завершують формування гонадної статі – розвиток повноцінного тестикула або яєчника.

•До моменту народження статевий апарат дитини, в основному, сформований. У здорових дітей стать гонад, будова внутрішніх та зовнішніх статевих органів (фенотип або морфологічна стать) відповідає каріотипу (генетичній статі).

•Після народження і до настання статевої зрілості статевий розвиток дитини проходить певні періоди.

•Важливим етапом статевого формування є пубертатний період, коли остаточно розвиваються зв’язки в системі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, активується гормональна та генеративна функція гонад.

•Таким чином, лише в кінці пубертатного періоду завершується формування статевого апарату.

Статевий

розвиток хлопчиків

Чоловіча статева залоза (яєчко) – парна залоза зовнішньої і внутрішньої секреції. Яєчко є місцем утворення і секреції андрогенів, естрогенів, зовнішнього секрету та сперматогенезу. Яєчка знаходяться в мошонці. Завдяки температурі в мошонці нижче на 2^◦С, ніж в черевній порожнині, забезпечується оптимальний режим для дозрівання сперматозоїдів. Фіброзні перетинки, які відходять від зовнішньої оболонки, розділяють яєчко на велику кількість (до 300) часточок. Кожна часточка містить 2-3 звивистих сім'яних канальців, які складають близько 90% маси яєчок. Внутрішня поверхня канальців складається з сустеноцитів (клітини Сертолі) і зародкового епітелію, з якого утворюються сперматозоїди. Між звивистими сім'яними канальцями знаходиться сполучна тканина, судини, нерви, а також інтерстиціальні ендокриноцити – гландулоцити яєчка (клітини Лейдига), які продукують статеві гормони.

У статевому становленні хлопчиків виділяють певні періоди.

•У фетальному періоді з 8 до 12 тижня секрецію тестостерону клітинами Лейдига визначає хоріонічний гонадотропін. З 12 тижня ембріонального розвитку гіпофіз плода починає виробляти лютеїнізуючий гормон, який разом із хоріонічним гонадотропіном забезпечує нормальну секрецію тестостерону і, відповідно, диференціювання внутрішніх, ріст та розвиток зовнішніх чоловічих статевих органів.

•Після народження вміст тестостерону в крові зменшується, з 7-ої доби життя його концентрація знову зростає, досягає максимуму на кінець першого місяця життя і утримується на цьому рівні до 3-4 місяців. В цей віковий період концентрація тестостерону в крові складає близько половини норми у дорослого чоловіка.

•В кінці першого півріччя вміст тестостерону в крові різко знижується і залишається мінімальним до 8-9 років (передпубертатний період). В цей період зміни в статевій системі хлопчиків здійснюються під впливом андрогенів надниркових залоз, секреція яких регулюється кортикотропіном і не залежить від впливу фолітропіну і лютропіну. Надниркові андрогени зумовлюють розвиток вторинних статевих ознак.

•З 5-6 років у хлопчиків виявляється просвіт в сім’яних канальцях, активуються сперматогонії, диференціюються клітини Сертолі.

•З 9-10 років настає період статевого дозрівання (пубертатний період).

-У біологічних змінах, які відбуваються в період пубертату, ведучу роль відіграє гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна система, за рахунок активації якої відбувається розвиток статевих органів, вторинних статевих ознак, підвищення секреції оваріальних та тестикулярних гормонів, які зумовлюють біологічні, морфологічні та психологічні зміни у підлітків.

-Під впливом посилення активації лютропіном клітини Лейдига тестикулів починають активно секретувати андрогени. В 4-ту стадію пубертату за Tanner рівень тестостерону швидко зростає і досягає статевозрілого рівня.

-У хлопчиків першим симптомом початку пубертату є збільшення об'єму тестикулів, мошонка стає злегка пігментованою, складчастою. Ріст тестикулів супроводжується появою лобкового оволосіння, збільшуються розміри статевого члена (спочатку довжина, надалі – діаметр), зростає пігментація зовнішніх геніталій.

-Через 1-1,5 року розвивається аксилярне оволосіння, з'являється оволосіння на обличчі.

-Зміна голосу виявляється у 12,5-13,5 років, фізіологічна гінекомастія – в 13-14 років.

-У 13-14 років зовнішні геніталії можуть повністю відповідати статевозрілому віку.

-Типове чоловіче оволосіння із поширенням на внутрішню поверхню стегон і нижню частину живота формується пізніше (у віці 14-16 років).

-Змінюється архітектоніка тіла: підвищується загальна кількість м'язової та кісткової маси, збільшується ріст кісток і м'язів плечового поясу. У хлопчиків зростання маси тіла відзначається з 9,5 років. До завершення пубертату у хлопчиків маса тіла і кісткова маса у 1,5 рази більша, ніж у дівчаток. Перші поллюції з'являються у віці 14-15 років.

•Соматостатевий розвиток оцінюють також за рентгенограмою кистей: наявність горохоподібної кістки у хлопчиків у віці 11-12 років співпадає із збільшенням яєчок; наявність сесамоподібної кісточки в І п'ястково-фаланговому суглобі у 13,5 років свідчить про активне функціонування яєчок. Синостоз І п'ясткової кістки у хлопчиків у віці 15,5-16,5 років свідчить про завершення статевого формування. Достатню андрогенну насиченість організму підтверджує осифікація метафізів і закриття зон росту.

Стадії статевого розвитку хлопчиків (за Таннером) представлені в таблиці 9.

•Статеве дозрівання у хлопчиків вважають фізіологічним у віці від 10 до 18 років. Але вікові межі статевого дозрівання мають індивідуальні конституційні особливості.

Наявність сперматогенезу (репродуктивний період) підтверджується у віці 12-15 років.

•Тестостерон утворюється в гландулоцитах (клітини Лейдига). Незначна кількість тестостерону секретується кірковою речовиною надниркових залоз. Близько 98% тестостерону перебуває в крові у зв’язаному з білками стані, решта його є вільним. Через рецептори андрогенів вільний і зв’язаний тестостерон проникає в клітини-мішені, де перетворюється на дигідротестостерон (має більшу біологічну активність) і естрадіол під впливом 5-α-редуктази. Найбільша кількість дигідротестостерону утворюється в передміхуровій залозі.

-Рівень тестостерону в сироватці крові хлопчиків зростає в період статевого дозрівання, максимальна продукція тестостерону у чоловіків відзначається у віці 20-30 років, надалі поступово знижується.

-Концентрація тестостерону в сироватці крові у чоловіків майже у 20 разів вища, ніж у жінок; рівень вільного тестостерону вищий у чоловіків у 40 разів.

Рівень тестостерону в крові осіб чоловічої статі складає 8,5-27,0 нмоль/л, у жінок –

0,6-1,9 нмоль/л.

Фізіологічна дія тестостерону:

-У внутрішньоутробний період тестостерон зумовлює диференціювання внутрішніх і зовнішніх статевих органів за чоловічим типом, первинних статевих клітин в сперматогонії, регулює розвиток гонадотропних клітин гіпофіза.

-Андрогени сприяють розвитку внутрішніх та зовнішніх чоловічих статевих органів, відповідають за формування вторинних чоловічих статевих ознак (ріст волосся на обличчі, в аксилярних ділянках, чоловічий тип оволосіння на лобку, розширення гортані, потовщення голосових зв'язок тощо).

-В поєднанні з фолітропіном тестостерон стимулює сперматогенез.

-Тестостерон, як і всі андрогени, справляють виражену анаболічну дію. Вони стимулюють еритропоез, синтез білків, ріст скелета та всіх тканин організму, сприяють затримці в організмі калію, фосфору, кальцію; під їх впливом збільшується маса тіла, об'єм м'язів, прискорюється дозрівання скелета. Анаболічною дією андрогенів пояснюється посилений розвиток мускулатури та ріст як у хлопчиків, так і у дівчаток (андрогени кори надниркових залоз) в період статевого дозрівання.

•Тестостерон інактивується в печінці і виводиться із сечею у вигляді кетостероїдів, андростерону та етіохоланолону.

Таблиця 9. Статевий розвиток хлопчиків (WA Marshall, JM Tanner. Variations in the pattern

of pubertal changes. Arch Dis Child 45:13, 1970)

Стадія статевого розвитку за Таннером	Зовнішні статеві органи (G)	Лобкове оволосіння (P)	Вік, роки (Х s)	Об’єм яєчок (Х s)
1	Яєчка, мошонка, статевий член мають такі ж розміри і пропорції, як в ранньому дитинстві	Відсутнє. На животі може бути пушкове волосся	Передпубертатний період	4,98±3,63
2	Мошонка і яєчка збільшуються; шкіра мошонки потовщується та набуває червонуватого кольору	Волосся рідке, довге, тонке, пряме або злегка кучеряве, слабо пігментоване	11,7±1,3	6,74±3,54
3	Статевий член стає довшим і трохи товщим; яєчка і мошонка збільшуються	Волосся темнішає, робиться товщим та хвилястим, росте і на лобку	13,2±0,8	14,68±6,32
4	Статевий член довшає і товщає, формується голівка статевого члена; яєчка і мошонка продовжують збільшуватись; шкіра мошонки темнішає	Як у дорослих, але не поширюється на внутрішню поверхню стегон	14,7±1,1	20,13±6,17
5	Як у дорослих	Як у дорослих: має вигляд перевернутого трикутника, поширюється на внутрішню поверхню стегон, але не поширюється вгору по білій лінії живота	15,5±0,7	29,28±9,1

•При обстеженні дітей та підлітків для оцінки вторинних статевих ознак застосовується статева формула.

В статевій формулі використовуються загальноприйняті скорочення:

♦ P (від pubis – лобок) – оволосіння лобка.

♦ Ax (від axilla – пахва) – оволосіння пахви.

♦ F (від facies – обличчя) – оволосіння обличчя.

♦ C (від captillago – хрящ) – ріст щитоподібного хряща, зміна будови гортані.

♦ V (від vox – голос) – мутація голосу.

♦ Ma (від mamma – молочна залоза) – ріст молочних залоз.

♦ Me (від menses – місячні) – вік появи менархе та характеристика регулярності оваріально-

менструального циклу.

Оцінка вторинних статевих ознак у хлопців за статевою формулою (цит. за М.Д.Тронько, О.В.Большова, 2008)

Оволосіння лобка та пахвової западини:

Ах₀Р₀ - відсутність оволосіння лобка та пахвової западини;

Ах₁ Р₁ - поодиноке волосся;

Ах₂ Р ₂ - рідке волосся на невеликій ділянці;

Ах₃ Р₃ - пряме волосся займає майже всю пахвову западину та нерівномірно розміщене на

поверхні лобка;

Ах₄ Р₄ - густе кучеряве волосся, яке розрослося на внутрішню поверхню стегна та в напрямку

пупка;

Ах₅ Р₅ - густе кучеряве волосся по всій поверхні пахвової западини та лобка у вигляді

трикутника.

Оволосіння обличчя:

F₀ - відсутність росту волосся на обличчі;

F₁ - легкий пушок над верхньою губою;

F₂ - поява поодинокого волосся на підборідді.

Ріст щитоподібного хряща:

C₀ - ріст щитоподібного хряща ще не почався;

C₁ - щитоподібний хрящ не помітний, проте при пальпації визначається на передній поверхні

шиї;

C₂ - щитоподібний хрящ помітний візуально.

Мутація голосу:

V₀ - дитячий голос;

V₁ - мутація (ломка) голосу;

V₂ - встановлений чоловічий голос.

Статева формула: описується, наприклад, F1 Ах1 P1 С0 V1.

Статевий

розвиток дівчаток

Яєчник – парна жіноча статева залоза, що виконує репродуктивну і внутрішньосекреторну функції. Яєчники синтезують жіночі статеві гормони – естрогени і прогестини, а також незначну кількість андрогенів і поліпептидні гормони.

•До естрогенів належать естрадіол, естрон та естріол. Найбільш біологічно активним естрогеном є естрадіол, 95% якого виробляється у фолікулах, його рівень в крові вважають показником дозрівання фолікулів. Естріол – метаболіт естрадіолу, що має найменшу біологічну активність.

В незначній кількості естрадіол виділяється жовтим тілом і корою надниркових залоз.

•Естрогени виявляють виражену біологічну дію:

-Визначають ріст, розвиток жіночих статевих органів, вторинних статевих ознак, відкладання жиру за жіночим типом, контролюють менструальний цикл.

-Справляють анаболічну дію на весь організм: посилюють обмін кісткової тканини та прискорюють дозрівання кісток скелета, активують проферменти, необхідні для побудови білків, стимулюють процеси обміну речовин тощо. При повній насиченості естрогенами осифікуються епіфізи, чим пояснюється припинення росту після настання статевого дозрівання.

-Великі дози естрогенів призводять до затримки натрію та води в організмі.

-Тривале їх застосування стимулює тромбогенез, проліферацію ендометрія.

•В крові естрогени зв’язуються з глобулінами, в меншій мірі – з альбумінами.

•В печінці естрогени утворюють сполучення з глюкуроновою та сірчаною кислотами. Виводяться естрогени з організму із сечею і фекаліями.

•Прогестерон виробляється жовтим тілом, а також яєчниками та наднирковими залозами, де використовується як попередник для біосинтезу кортикостероїдів та андрогенів. В крові він циркулює у зв'язаному із специфічним білком транскортином стані.

-Прогестерон є антагоністом естрогенів, обмежує їх проліферативну активність в ендометрії, міометрії та епітелії піхви та виявляє характерні зміни ендометрію, що необхідні для імплантації заплідненої яйцеклітини та виношування вагітності.

-Він знижує тонус матки, розслабляє м’язи піхви, має пірогенну дію. Підвищення температури в прямій кишці (базальна термометрія) збігається із збільшенням вмісту прогестерону в крові і є індикатором овуляції. Вимірювання базальної температури допомагає визначити момент овуляції і фази менструального циклу.

-Прогестерон впливає на розвиток молочних залоз, в період вагітності пригнічує процеси овуляції.

•В печінці прогестерон утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою та виділяється із сечею.

•Яєчниками виділяються також поліпептидні гормони. Релаксин зменшує тонус міометрію, під час пологів сприяє розслабленню зв’язок тазу та шийки матки. Інгібін та активін регулюють виділення стероїдних гормонів яєчниками.

•В інтерстиціальних клітинах та внутрішній оболонці фолікулів утворюються андрогени, що складають 25% всіх андрогенів у осіб жіночої статі; 75% утворюється в корі надниркових залоз.

-Андрогени сприяють росту клітора, великих статевих губ.

-При достатній естрогенній насиченості організму андрогени сприяють імплантації заплідненої яйцеклітини.

-Посилюють еритропоез та насичення еритроцитів гемоглобіном.

•Біологічна дія статевих гормонів пов’язана не тільки з кількісними коливаннями їх в сироватці крові, але й зі станом рецепторного апарату до них. Кількість рецепторів до певних гормонів не тільки залежить від рівня циркулюючого в крові гормону, але й перебуває під генетичним контролем.

Регуляція функції статевих залоз

• Функцію статевих залоз регулює гіпоталамо-гіпофізарна система:

-В гіпоталамусі синтезується гонадотропін-рилізинг-гормон (люліберин). Місцем прикладання його дії є гонадотрофи аденогіпофіза, під впливом якого вони секретують гонадотропні гормони – лютеїнізуючий (лютропін, ЛГ) та фолікулостимулюючий (фолітропін, ФСГ) гормони. В статевих залозах вони мають специфічні клітини-мішені.

-У дівчаток ФСГ сприяє росту та дозріванню фолікулів, ЛГ – стимулює секрецію естрогенів, впливає на овуляцію та утворення жовтого тіла. У хлопчиків ФСГ активує сперматогенез, ЛГ стимулює ріст та розвиток інтерстиціальних клітин Лейдига, вироблення ними андрогенів.

Відмінність у характері вироблення гонадотропінів в жіночому та чоловічому організмах зумовлена впливом статевих гормонів на секрецію люліберину.

-Регуляція функції ділянок ланцюга гіпоталамус-гіпофіз-гонади побудована за принципом зворотного зв'язку, механізм якого має особливості в кожному віці.

-Кількість та співвідношення статевих гормонів (андрогенів та естрогенів), як у хлопчиків, так і у дівчаток, визначають тілобудову, пропорції тіла у дітей, їх поведінку та сексуальну орієнтацію в період статевого дозрівання.

•В статевому розвитку дівчаток виділяють 3 періоди:

- нейтральний (5-6 років життя);

- передпубертатний (з 6 до 10 років);

- пубертатний (з 9-10 років до завершення статевого дозрівання).

•В нейтральному періоді статеві гормони мають мінімальний вплив на ріст і розвиток дитини. На момент народження яєчники дівчинки складаються з мільйонів примордіальних фолікулів, що являють собою первинні ооцити, які оточені веретеноподібними клітинами і базальною мембраною, з яких надалі розвиваються гранульоза і текальні клітини.

•З моменту народження і до настання пубертату частина фолікулів розвивається до стадії антрального фолікула і зазнає атрезії, що відображує процеси секреції естрогенів до пубертатного періоду. Матка збільшується повільно, має циліндричну форму, шийка не диференціюється. Яєчники розміщуються високо у стінок малого тазу. Передпубертатний період характеризується посиленням секреції андрогенів наднирковими залозами. В цей період прискорюється ріст, посилюється розвиток скелетної мускулатури, збільшується кількість жирової тканини і маса тіла. Ця стадія носить назву «адренархе».

•В пубертатному періоді відбувається перебудова організму, яка зумовлена функцією яєчників.

-В результаті зростання стимуляції гонадотропінів прискорюється ріст фолікулів, секреція естрогенів зростає. Але атрезія ще зберігається, і яєчники можуть мати кістозну будову до настання менархе.

Розвиток основних вторинних ознак у дівчаток забезпечується гормонами яєчників.

-Першим зовнішнім проявом пубертату у дівчаток є збільшення молочних залоз (телархе): ущільнюється залозиста тканина під ареолою, змінюється колір навколососкової ділянки, ареола піднімається над ущільненою залозистою тканиною. Може відзначатися асиметрія молочних залоз протягом 1,5-2 років.

-Розвиток оволосіння (лобкового та аксилярного) – пубархе контролюється андрогенами надниркового та яєчникового походження. Лобкове оволосіння з'являється через 3-6 місяців після розвитку молочних залоз, аксилярне - на 1-1,5 року пізніше.

-Змінюється архітектоніка тіла, відбувається подальше накопичення жирової тканини, її перерозподіл з макcимальним відкладанням в ділянках тазу та стегон (фемінний - гіноїдний тип).

-Прогресивне формування вторинних статевих ознак супроводжується змінами зовнішніх та внутрішніх геніталій. Збільшуються великі і малі статеві губи, матка, збільшується кут між тілом та шийкою матки, яєчники розміщуються поряд з тілом матки, змінюється структура ендометрію та слизової оболонки піхви.

-Рівень естрогенів продовжує зростати; у дівчаток, які досягли 4-ої стадії статевого розвитку за шкалою Tanner, з’являється перша менструація – менархе. Строки появи менархе індивідуальні в різних географічних регіонах, в середній зоні – 12-13 років. Перша менструація з’являється приблизно через 3 роки після початку розвитку молочних залоз.

-Спочатку менструації можуть бути нерегулярними, цикли ановуляторними. До появи перших овуляторних циклів у дівчаток зазвичай необхідний період близько року після менархе. Протягом перших 2-х років після менархе більше половини циклів виявляються ановуляторними.

-Після появи менархе у дівчаток посилюється активність потових і сальних залоз, на шкірі виявляються акне.

-Закриття зон росту і припинення росту у дівчаток відбувається через 1,5-2 роки після установлення менархе.

-Статевий розвиток дівчаток завершується в 16 років і проявляється оволосінням за жіночим типом, специфічним запахом поту, слизовими виділеннями з піхви, регулярними менструаціями.

•Стадії статевого розвитку дівчаток оцінюються за Tanner і представлені в таблиці 10.

•Оцінка вторинних статевих ознак у дівчат за статевою формулою (див. Статевий розвиток хлопчиків. Цит. за М.Д.Тронько, О.В.Большова, 2008)

Оволосіння лобка та пахвової западини:

Ах₀Р₀ - відсутність оволосіння лобка та пахвової западини;

Ах₁ Р₁ - поодиноке волосся;

Ах₂ Р ₂ - рідке пряме волосся на центральній ділянці лобка та пахв;

Ах₃ Р₃ – густе кучеряве волосся займає майже всю пахвову западину та увесь трикутник

лобка;

Ах₄ Р₄ – оволосіння як у дорослого.

Характеристика менструальної функції:

Me₀ - відсутність менструацій;

Me₁ - менструальний цикл, який не встановився;

Me₂ – регулярний менструальний цикл.

Розвиток молочних залоз:

Mа₀ - молочні залози не виступають над грудною клітиною;

Mа₁ - ареола з соском утворює єдиний конус, що виступає над поверхнею грудної клітини;

Mа₂ – ареола великих розмірів, сосок невеликий, залоза збільшена на обмеженій ділянці

(стадія бутону);

Ma₃ - повний розвиток молочної залози, але сосок не диференційований від ареоли;

Ma₄ – молочна залоза дорослої жінки, сосок виступає над ареолою.

Статева формула : описується, наприклад, Р1 Ах1 Ма2 Ме1.

Таблиця 10. Статеве дозрівання у дівчаток (WA Marshall, JM Tanner, Variations in the pattern of pubertal changes. Arch Dis Child 45:13, 1970)

Прояви	Стадія	Середній вік, роки
Молочні залози передпубертатні, діаметр навколососкових кружків менший 2 см, соски можуть бути збільшені та трохи підняті, але не пальпуються. Лобкового оволосіння немає	1	Передпубертатний період
Телархе: початок росту молочних залоз, соски пальпуються, навколососкові кружки збільшуються. Адренархе: початок лобкового оволосіння (рідке, довге, пряме, слабо пігментоване волосся; в основному на великих статевих губах). Пубертатне прискорення росту і збільшення ваги	2	10,5-11,5 11-12 12-12,5
Подальше збільшення та нагрубання молочних залоз без розділення контурів. Оволосіння поширюється на лобок. З'являється волосся під пахвами	3	12-12,5 12,5-13
Сосок та навколососковий кружок утворюють вторинний горбик над поверхнею молочної залози. Лобкове оволосіння як у дорослих, але не поширюється на промежину та внутрішню поверхню стегон. Поява вугрів. Менархе. Регулярні менструації	4	13-13,5 13-13,5 12,5-13,5 12,5-13,5 14-14,5
Повний розвиток молочної залози. Лобкове оволосіння поширюється на внутрішню поверхню стегон	5	14-15 14,5-15

Затримка

статевого дозрівання МКХ-10 : Е30.0

Затримка статевого дозрівання (ЗСД) – відсутність вторинних статевих ознак у дітей, які досягли верхньої вікової межі нормального пубертату.

•Затримка статевого розвитку у хлопчиків – відсутність ознак статевого дозрівання після 13,5-14 років; у дівчат – відсутність телархе та адренархе у 13-14 років, менархе – у 15-16 років.

•Критерієм оцінки настання статевого дозрівання у хлопчиків є збільшення об'єму тестикул

>4 мл, у дівчаток першим проявом пубертату вважають збільшення молочних залоз. Тому відсутність збільшення об'єму тестикул у хлопчиків до 14 років та відсутність збільшення молочних залоз у дівчаток до 13 років розцінюється як затримка пубертату.

•Якщо статевий розвиток починається своєчасно, але протягом 5 років менструації не почалися розцінюють як ізольовану затримку менархе.

•Неповний статевий розвиток – своєчасна поява одних та відставання інших статевих ознак.

Епідеміологія

Затримка статевого дозрівання зустрічається у 5-12% дітей. Переважна більшість випадків ЗСД супроводжується затримкою росту. Значно частіше спостерігається у хлопчиків.

У переважної більшості пацієнтів затримка статевого дозрівання має функціональний характер.

Класифікація затримки статевого розвитку і гіпогонадизму (цит. За І.І.Дєдов, В.О.Петеркова, 2007)