Кировская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии
Заведующий кафедрой Никитин Н.А.
Преподаватель Коршунова Т. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного Григорьева Виктора Владимировича, 45 лет
Клинический диагноз: острый аппендицит.
Сопутствующие заболевания: ГБ III степени, IV группа риска, СН I, НК I; последствие: ОНМК от 4. 02. 03 с правосторонним гемипарезом; ЯБ ДПК.
Куратор Россинская Людмила Александровна
Студентка группы Л-401 4-го курса Лечебного факультета
Дата начала курации 11. 09. 2003
Дата окончания курации 16. 09.2003
Киров, 2003
Общие сведения о больном
Григорьев Виктор Владимирович
45 лет
Не работает
г. Киров, Октябрьский проспект 81 - 1
10 сентября 2003
Острый аппендицит (?)
Острый гангренозный аппендицит.
Аппендэктомия 10 сентября 2003 операция
ОА (II), Rh «-»
Жалобы при поступлении.
Боль в правой подвздошной области постоянная, тупая, не иррадиировала, не купировалась но-шпой, анальгином, альмагелем, сопряжённая с лихорадкой до 38* С.
ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ
Слабость, недомогание.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 10 часов утра 9. 09. 2003 года, когда впервые появились постоянные, тупые боли в эпигастрии. Боль иррадиировала в поясницу. Больной связал появление боли с обострением язвы ДПК. Попытался купировать их но-шпой, альмагелем, анальгином. В течении дня боль не утихла, переместилась в правую подвздошную область. Ночью больной вызвал скорую помощь, был доставлен в ЭХО СГКБ с предварительным диагнозом острый аппендицит.
Подобные явления больной отмечает впервые.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1958 году во Владимире. Рос и развивался согласно возрасту. Социально-бытовые условия в детстве были хорошие. Был единственным ребёнком в семье. Женат. Имеет двое детей.
Служил в армии.
Работал электриком на ГТС.
Наследственный анамнез по заболеванием не отягощен.
Курит с 17 лет, бросил год назад. В молодости злоупотреблял алкоголем.
Операций, гемотрансфузий, травм не было.
Туберкулез, гепатит, ревматизм, венерические заболевания отрицает.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год.
Не переносит димедрол, никотиновую кислоту.
Аллергологический анамнез спокоен.
Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии, IV группа риска, СН I, НК I; последствие: ОНМК от 4. 02. 03 с правосторонним гемипарезом; ЯБ ДПК.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное.
Положение больного – вынужденное.
Конституция – гиперстеник.
Телосложение правильное.
Выражение лица спокойное.
Голова и шея без особенностей.
Кожные покровы физиологической окраски, кожа эластичная, пигментаций и депигментаций, сыпей, эрозий, язвочек, геморрагий, телеангиоэктазий, наружных опухолей нет. Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – физиологический
Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит сильно.
Отеков нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при пальпации отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет. Шумов при движении нет. Объем движений в суставах полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ.
При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, лимфатические узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена.
ОБСЛЕДОВАВНИЕ ПО СИСТЕМАМ.