1. остеотомия в области тела, ветви — при микрогнатии с целью увеличения их протяженности путем разведения фрагментов и введения между ними костного аутотрансплантата (рис. 5.92, а);

2. Остеотомия в области тела гелюсти с остеоэктомией:

• клиновидная резекция альвеолярной части с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти по А. А. Лимбергу (рис. 5.92, 6) — с целью устранения открытого мезиального прикуса;

• ступенчатая остеотомия нижней челюсти с остеоэктомией по В. А. Богацкому (рис. 5.92, в) — для уменьшения протяженности тела челюсти при мезиальном прикусе;

  3. Остеотомия в области ветви нижней гелюсти:

• горизонтальная остеотомия ветви по Костечке (рис. 5.92, г) — с целью перемещения тела челюсти, зубного ряда назад, изменения наклона окклюзионной поверхности при мезиальном и открытом прикусе;

• вертикальная скользящая остеотомия по В. А. Сукачеву (рис. 5.92, д) — для устранения открытого мезиального прикуса;

• сагиттальная остеотомия ветви по Обвегезеру и по Даль Пону (рис. 5.92, е, ж) — с целью перемещения тела челюсти назад и изменения наклона окклюзионной поверхности при мезиальном и открытом прикусе, либо увеличения высоты ветви и перемещения тела челюсти вперед при глубоком дистальном прикусе;

4. гениопластика — как один из вариантов контурной пластики (рис. 5.92, з) — проводится с целью устранения дисгармонии лица путем остеотомии с перемещением подбородочного отдела челюсти и закреплении его в новом положении, либо поднакостничным введением моделированных трансплантатов, имплантатов. Генио­пластика может быть основным методом лечения при изолирован­ной микрогении, либо одним из компонентов комплексного лече­ния при зубочелюстных аномалиях.

Операции на мягких тканях жевательно-регевого аппарата:

1. операции на губах имеют своей целью:

• устранение короткой уздечки верхней, нижней губы, препят­ствующей устранению диастемы, вызывающей хроническую травму краевого пародонта и затрудняющую протезирование съемными конструкциями;

• углубление преддверия полости рта, затрудняющего проте­зирование съемными протезами и способствующего хронической травме краевого пародонта;

2. операции на языке — проводятся по поводу короткой уздечки языка, ограничивающей его подвижность, затрудняющей протези­рование съемными конструкциями протезов, а также по поводу макроглоссии. Резекция гасти языка при макроглоссии может осу­ществляться как самостоятельная операция перед началом орто- донтического лечения, либо она является составным компонентом сочетанного хирургического вмешательства на челюстях и языке;

3) операции на нёбе — проводятся по поводу врожденных рас­щелин и дефектов, возникших в результате травмы, после удаления опухоли. Для замещения подобных дефектов чаще всего использу­ют нёбные слизисто-надкостничные лоскуты.

Другие примеры хирургического пособия описаны на с. 396, 411.

ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ Лечение аномалий величины челюстей

Верхняя макрогнатия. В период интенсивного роста челюстей применяют активаторы и регуляторы функции для сдерживания роста верхней челюсти. С этой целью используются внеротовые повязки. После формирования постоянного прикуса ортодонтичес- кое лечение не дает хороших результатов, поэтому назначается хирургическое лечение.

Развитие оперативного лечения верхней макрогнатии связано с именем Кон-Штока. Его методика (удаление клиновидного участка костной ткани из альвеолярного отростка, поперечная остеотомия нёба) легла в основу большинства производимых в настоящее время опе­раций на верхней челюсти при макрогнатии, а иногда и ее прогнатии.

При всех операциях смещают передний фрагмент дистально (если прогнатия не осложнена глубоким прикусом). А. Я. Катц считал, что большее сопротивление оказывает не нёбная часть альвеолы, а нёб­ные межальвеолярные перегородки. Он рекомендовал в области межзубного промежутка бором удалить нёбную часть перегородки и в дальнейшем использовать скользящую дугу Энгля. При вееро­образном вестибулярном отклонении верхних передних зубов про­изводят клиновидное иссечение костной ткани вдоль корней выс­тупающих зубов и иссечение компактной пластинки кости между корнями передних зубов.

Нижняя макрогнатия исправляется ортодонтическими, хирур­гическими и протезными методами. Следует заранее оговориться, что наибольшие трудности встречаются при лечении генетически обусловленных и тяжелых врожденных и приобретенных форм мезиальной окклюзии.

Ортодонтигеское легение этих форм наиболее целесообразно в детском возрасте и носит оно, главным образом, профилактический характер. Все лечебные мероприятия в этом возрасте направлены на сдерживание чрезмерного роста нижней челюсти. К сожалению, это не всегда удается, поэтому после завершения формирования жевательно-речевого аппарата лечение проводится хирургическими методами или протезированием.

Устранение нижней макрогнатии, особенно генетически обус­ловленной, возможно лишь комбинацией методов ортодонтии и хирургии. При резко выраженной аномалии ортодонтические ме­роприятия чаще всего оказываются малоэффективными. Выход следует находить в операции или протезировании.

В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни ученые (Н. А. Астахов и А. Я. Катц, А. А. Лимберг, Б. Н. Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считали, что в связи с достижени­ями ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после 18—20 или 25 лет), когда закончено развитие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву.

Другие исследователи (М. М. Соловьев, В. А. Богацкий, Герлах, Кёле, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесо­образность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12—15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предот­вратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ранних вмешательств считают, что не столько возраст больного, сколько метод операции может быть причиной рецидива. К этому следует добавить, что причиной рецидива может быть также отсутствие перестройки функции мышц, которого при резком изме­нении положения фрагментов челюстей может не произойти.

Хирургигеское легение (рис. 5.93) не следует рассматривать как самостоятельный метод. Оно эффективно лишь в сочетании с ор- тодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем, ор- тодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппаратурное лечение после реконструктивной опе­рации на челюстях преследует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих больных после операции далека от совершенства. Такие больные нуждаются в диспансеризации.

Протетигеское легение пациентов показано при:

• нижней макрогнатии в случае отказа больного от хирурги­ческого исправления аномалии или при наличии противопоказаний к операции;

• нижней макрогнатии с потерей части или всех зубов;

• невозможности проведения ортодонтического лечения по другим причинам (плохое состояние здоровья пациента, его пре­клонный возраст, отдаленное место жительства), отказ от ортодон­тического и хирургического лечения или отсутствие положитель­ных результатов при ранее проведенном ортодонтическом лечении.

В задачи протетического лечения входят:

1) исправление по возможности нарушенной окклюзии;