Клинико-фармакологическая характеристика и дифференцированное применение психотропных средств у стоматологических больных

• Средства психотропные (психофармакологические) — лекарствен­ные препараты, оказывающие преимущественное действие на психику.

Показаниями к применению транквилизаторов и других психо­тропных средств является стойкая фобия к стоматологическим процедурам, когда другие меры не могут быть реализованы или не дают желаемого эффекта.

• Фобия — навязчивые переживания страха с определенным содер­жанием, возникающие в определенных ситуациях или представле­нии о них.

Особое положительное значение это принимает тогда, когда фобия сочетается у больного с рядом перечисленных ниже заболе­ваний:

• пограничными психическими расстройствами (приспособи­тельные, невротические реакции, неврозы, психопатии);

• недавно перенесенными тяжелыми инфекционными заболе­ваниями;

• черепно-мозговыми травмами, органическими поражениями мозга, эпилепсией;

• некоторыми эндокринными заболеваниями (диабет, гипо- и гипертироидизм);

• психосоматическими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью; преходящими расстройствами мозгового кровообращения; язвенной болезнью желудка и 12-пер- стной кишки, бронхиальной астмой.

О противопоказаниях к применению психотропных средств подробно говорится в фармакологической литературе.

Следует добавить, что требуется осторожность при назначении препаратов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентра­ции внимания или автоматических навыков.

Воздействие на пациента в предоперационном периоде, являясь по большей части психопрофилактическим мероприятием, пресле­дует следующие задачи:

1. Купирование эмоциональных расстройств:

• снятие или уменьшение тревоги и страха;

• предупреждение или купирование невротических состояний;

• уменьшение эмоциональной значимости тех раздражителей на стоматологическом приеме, которые ранее носили стрессовый характер;

• реадаптация к условиям стоматологического приема пациен­тов с неудачами при зубоврачевании в прошлом;

• кажущееся для больного укорочение продолжительности сто­матологической процедуры.

  2. Уменьшение вегетативных расстройств:

• нормализация сердечного и дыхательного ритма;

• нормализация или стабилизация артериального давления у лиц с гипертонической болезнью и расстройствами мозгового кро­вообращения;

• нормализация терморегуляции;

• уменьшение секреции слюнных и слизистых желез;

• снижение повышенного рвотного рефлекса.

3. Повышение или нормализация порога болевой гувствитель- ности за счет увеличения психической устойчивости пациента и, вероятно, за счет усиления анальгезирующего эффекта анес­тетика.

4. Уменьшение двигательных расстройств у церебральных боль­ных. Особое значение это приобретает перед препарированием зубов у пациентов с гиперкинезами, а также — перед определением цен­трального соотношения челюстей при нарушениях координации деятельности жевательных мышц.

5. Повышение общей резистентности организма за счет усиле­ния его адаптационных возможностей, повышения порога функци­ональной устойчивости к воздействию раздражителей, уменьшения энергетических затрат при адаптации.

Краткая клинико-фармакологическая характеристика пси­хотропных препаратов. Наступление успокоения бывает заметно при внимательном наблюдении за больным через 40—60 мин. после приема транквилизаторов. Изменения внешнего вида лица, проис­ходящие при этом, названы маской спокойствия (В. Н.Тре­зубов).

Она включает такие признаки, как расслабленность мимической и жевательной мускулатуры, некоторое выпячивание губ, приспу­щенные веки, появление румянца на щеках и блеска в глазах. К этим признакам можно добавить, что пациент, расслабляясь, как бы «осе­дает» в кресле, при этом плечи его расслаблены, руки опущены и свободно лежат на подлокотниках, голова слегка запрокинута. Их мы называем позой умиротворенности.

9*

259

Для пациента снижается актуальность предстоящих процедур, порой он удивляется, что совсем не боится бормашины, которая еще недавно вызывала сильный страх, исчезают постоянные мысли о лечении и вообще «не думается ни о чем, голова становится пустой и трудно сосредоточиться». Появляется беззастенчивость, много­словное излияние, которое именуется феноменом исповеди

(В. Н. Трезубов). Однако при этом сохраняется контакт больного с врачом. Сюда можно добавить похолодание кистей и стоп, потли­вость ладоней. У пациентов с гипотонией после премедикации может возникнуть головокружение, слабость, головная боль, неустойчивая походка.

У больных после премедикации нормализуется или урежается ритм сердца и дыхания, повышается их лабильность, нормализуется электропроводность кожи, деятельность желез внешней секреции, уменьшается тремор. Рассматриваемые препараты устраняют дви­гательное беспокойство, обедняют мимику.

Взаимоотношение транквилизаторов и других психотроп­ных средств в комбинации. Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь представители бензодиазепиновых транквилизаторов: феназепам (0,0005—0,001), диазепам (седуксен, сибазон, реланиум — 0,005— 0,01), оксазепам (тазепам — 0,001), элениум (0,01), а также фени- бут (0,25), мебикар (0,3). При недостаточной эффективности тран­квилизаторов диазепам или феназепам мы сочетаем с небольшими дозами амитриптилина (0,006—0,0125) или галоперидола (0,00075— 0,0015). При этом амитриптилин, наряду с усилением противо- тревожного действия транквилизаторов, проявляет своеобразный анальгезирующий эффект за счет повышения порога болевой чув­ствительности, а галоперидол придает комбинации отчетливые про- тиворвотные свойства.

В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комби­нации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам /ноотропил/ (0,1) или актопро- тектор бемитил (0,5).

Риск применения на амбулаторном приеме сильных психотроп­ных средств, в ряде случаев в комбинациях усиливающих друг друга препаратов, оправдывается следующими факторами:

во-первых, необходимость адекватной анестезиологической защиты, особенно у тревожных субъектов с выраженными приспо­собительными или невротическими реакциями, давно очевидна. Тем более, что снятие эмоционального компонента боли «мягкими» средствами себя не оправдало;

во-вторых, побочные эффекты психотропных препаратов ярко проявляются при длительных курсах лечения. При коротких же курсах, а тем более однократном приеме препаратов, они не столь отчетливо и сильно выражены.

И, тем не менее, с учетом побочных эффектов психотропных средств, нужно проявлять крайнюю осторожность при их примене­нии в амбулаторной практике.