Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Стоматологический факультет

Кафедра терапевтической стоматологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ___________

«____»____________ 2008 г.

Методические указания для студентов к практическому занятию

Тема № 15: «Лечение пульпита девитальным методом. Прописи девитализирующих паст. Лечение пульпита с плохо проходимыми каналами. Импрегнационные, мумифицирующие средства»

Дисциплина: ДС.Ф.02 Терапевтическая стоматология

По специальности: 060105 Стоматология

Форма обучения: очная

Разработчики: ассистент кафедры И.И. Семенова

Рассмотрено на заседании кафедры терапевтической стоматологии

(протокол № ___ от _____________ )

1. Значение темы – некачественное лечение осложненного кариеса приводит к образованию хронических очагов одонтогенной инфекции и интоксикации. В связи с многообразием микрофлоры в инфицированных корневых каналах, большое внимание следует уделять медикаментозной обработке.

2. Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

- знать строение и функции пульпы зуба; функциональные и возрастные изменения пульпы зуба; топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей; возможные методы лечения пульпита; преимущества и недостатки метода девитальной экстирпации, метода девитальной ампутации; тактический подход к инструментальной обработке плохопроходимых корневых каналов; цели и задачи медикаментозной обработки корневых каналов.

- владеть методами обследования больных, заполнять историю болезни; необходимыми эндодонтическими манипуляциями на фантомах и моделях, удаленных зубах;

– уметь дифференцировать изучаемые формы течения заболевания с другой патологией; определить показания к проведению метода девитальной экстирпации, девитальной ампутации;

- иметь представление о вариантах течения разных форм пульпита; о современных материалах, применяемых при лечении методом девитальной экстирпации, девитальной ампутации;

План изучения темы:

3.1. Подготовительный этап, входной контроль знаний (тесты) – 10 минут,

3.2. Проверка исходных знаний студентов – 40 минут

3.3. Самостоятельная работа (прием пациентов и работа на фантомных зубах - 90 минут,

5. Разбор результатов самостоятельной работы, заслушивание рефератов – 20 минут

6. Итоговый контроль знаний, решение ситуационных задач – 15 минут

определить показания к проведению метода витальной экстирпации;

5. Подведение итогов, задание на следующее занятие – 5 минут.

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

4.1. Характеристика эндодонтического инструментария;

4.2. Лекарственные средства для медикаментозного лечения корневых каналов;

4.3. Фармакологическое действие антисептических средств;

4.4. Прописи девитализирующих паст;

4.5. Средства и методы для импрегнации и мумификации пульпы;

4.6. Топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей;

5. Основные понятия и положения темы:

Метод девитальной экстирпации основан на удалении всей пульпы после ее некротизации и проводится в два посещения.

Показания: непереносимость анестетика!!!

Противопоказания:

• хронический гангренозный пульпит

• хронический гипертрофический пульпит

• зубы с непроходимыми каналами

• постоянные зубы с несформированными корнями

• молочные зубы с рассасывающимися корнями

В настоящее время применяется два способа девитализации пульпы зуба: применение девитализирующих паст и электрохимический некроз пульпы.

Девитализирующие пасты: мышьяковистая паста, включает в свой состав

- мышьяковистый ангидрид – три основных механизма местного токсического действия: прямое цитотоксическое действие, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток; денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангедридом; блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к нарушению кровообращения в пульпе.

- местный анестетик (дикаин) – для быстрого купирования болевого синдрома.

- сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) – для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях.

- вяжущие вещества (танин) – для увеличения продолжительности ее действия.

Примером «стандартной» мышьяковистой пасты является «Arsenic Paste» компании «Dentstal»:

Мышьяковистый ангидрид – 30,0

Лидокаина гидрохлорид – 28,5

Тимол – 5,0

Камфора – 5,0

Фенол – 5,0

Эвгенол – 1 мл

Наполнитель – до 100,0

Правила наложения мышьяковистой пасты:

- накладывать на вскрытый рог,

- количество мышьяковистой пасты, необходимое для девитализации пульпы одного зуба, соответствует размеру головки шаровидного бора № 1 (доза мышьяковистого ангидрида – 0,0006 – 0,0008 г),

- поверх пасты накладывают небольшой ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и хорошо отжатый,

- полость без давления герметично закрывают повязкой из водного дентина,

- сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты в резцах, клыках, премолярах – 24 часа, в молярах – 48 часов.

Параформальдегидная паста – парафомальдегид при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезвоживание, мумификацию пульпы. Пасту необходимо замешивать только на масле и вводят большое количество анестетика в ее состав. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так как в этом случае парафомальдегид быстро превращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит. Для приготовления пасты используют порошок парафомальдегида и кокаина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или феноле. Паста наносится на вскрытый рог пульпы после частичной или полной некрэктомии на 7-14 дней в количестве, соответствующем величине головки шаровидного бора № 9

(«спичечной головки»). Вместо кокаина можно использовать анестезин.

Примером параформальдегидной пасты является:

Параформальдегид –9,0

Анестезин – 1,0

Эвгенол

Фирма «Septodont» выпускает три препарата для девитализации пульпы Caustinerf arsenical (мышьяковистый) – 7 дней

Caustinerf rapide (быстродействующий) – 3 дня

Caustinerf fort sans arsenic (защитный без мышьяка) – 7-10 дней.

Электрохимический некроз пульпы – проводится с помощью трансканального электрофореза 10 % спиртовым раствором йода. Техника использования: на устья не пройденных каналов накладывается небольшой ватный тампон, смоченный 10 % спиртовым раствором йода, в него погружается активный электрод (катод),конец электрода должен быть очищен от изоляции на 203 мм. тампон изолируется от среды полости рта липким воском. Пассивный электрод (анод) накладывается на предплечье. Процедура проводится под анестезией. Сила тока -3 мкА (не меньше!). продолжительность одной процедуры – 15 минут. После первой процедуры меняется ватный тампон с настойкой йода, в него погружается электрод и изолируется липким воском. Некроз пульпы в данном случае происходит за счет электрохимических процессов, протекающих под катодом (образование щелочей, которые вызывают глубокий колликвационный ожог и некроз пульпы.

Этапы проведения метода девитальной экстирпации:

1 посещение

• Частичная обработка кариозной полости

• Вскрытие полости зуба стерильным шаровидным бором №1 или острым зондом (появляется капля крови).

• АСО кариозной полости, гемостаз (3% перекись водорода)

• Высушивание кариозной полости

• Наложение на вскрытую точку девитализирующей пасты

• Наложение на дно кариозной полости смоченного эвгенолом или камфарофенолом и отжатого ватного тампона, сверху сухой тампон.

• Временная пломба из водного дентина.

2 посещение:

• Удаление временной пломбы

• Окончательная обработка кариозной полости борами.

• Формирование полости зуба

• Ампутация коронковой пульпы

• Экстирпация пульпы из корневых каналов

• Препарирование корневого канала

• Ирригация, медикаментозная обработка корневого канала

• Высушивание бумажными абсорберами

• Обтурация корневого канала

• Реставрация зуба (коронковой части)

Импрегнация – пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду. Импрегнация должна проводится на некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективно!

Импрегнационные методы обработки корневых каналов:

1. Резорцин-формалиновый метод: в перовое посещение – проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью) без катализатора, во второе – через 1-2 дня снова проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора, в третье посещение через 1-2 дня проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором. Возможно импрегнацию проводит в четыре посещения, но в любом случае, независимо от количества посещений, катализатор используют только в последнее посещение.

2. Метод серебрения: предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду. Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта. Методика проведения метода серебрения: в первое посещение сначала проводят пропитывание непроходимой части канала 30 % водным раствором нитрата серебра, для этого зуб изолируют от слюны и высушивают, на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли указанного раствора и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Затем остаток жидкости удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию раствора нитрата серебра и вновь нагнетают в канал в течение 3-х минут. Эта операция повторяется троекратно. Затем на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли восстановителя – 4% раствор гидрохинона (по Пеккеру) или смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленная ex tempore (по Платонову). Восстановитель нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Полость зуба после внесения в нее восстановителя окрашивается в темно-серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра. В заключение на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный 30% водным раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1-2 дня. Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое – 3 раза по 3 минуты обрабатывают раствором нитрата серебра, а затем в течение 3-х минут нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1-2 дня. В третье посещение удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию по той же методике, что и в предыдущие посещения., далее полость зуба высушивают и проходимую часть канала пломбируют какой-либо твердеющей пастой., на устье канала накладывают изолирующую прокладку, а коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

«Мумификация» - предотвращение микробного разложения пульпы путем пропитывания ее сильнодействующими антисептиками (тимол, камфора, йодоформ, крезол, парахлорфенол). С этой целью в полость зуба на устья корневых каналов помещают ватный тампон, смоченный сильнодействуюими, медленно рассасывающими антисептиками, либо пасту, содержащую мумифицирующие вещества, а зуб пломбируют. Неэффективность мумификационных методов объясняется тем, что при их проведении антисептики, в отличие от импрегнационных препаратов, не фиксируются в пульпе и за счет диффузии постепенно «уходят» из полости зуба. Примером мумифицирующей пасты, является «Крезопаста» - готовая к употреблению однокомпонентная самоотвердевающая паста для пломбирования корневых каналов. В ее состав входят вещества, обеспечивающие длительный антисептический эффект: парахлорфенол и камфора, а также сульфат цинка.

3. Депофорез гидроксида меди-кальция - этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых.

1. В канал вводят не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным антисептическим действием и создающие депо в корневой части.

2. Вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверхность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на поверхности корня.

3. Нижняя треть канала пломбированию не подлежит.

Показания к применению метода включает: частичную проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительную обтурацию канала, ограниченное открывание рта. Противопоказаниями служат: беременность, злокачественные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоиммунных заболеваний, обострение хронического периодонтита, нагноившаяся киста. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом применяют в случае неуспешного лечения традиционными методами: при частичной обтурации корневого канала, при обломе инструмента в канале, после резорцин-формалинового метода и др.

Сущность депофореза состоит в следующем – корневые каналы проходят и расширяют на 1/3 – 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида меди-кальция, вводят игольчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других каналов. После окончания курса депофореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь, цементом. Механизм терапевтического действия депофореза заключается в следующем – при проведении процедуры, под действием постоянного электрического тока, гидроксил-ионы (ОН-) и ионы гидроксикупрата [Си(ОН)₄²] – проникают в апикальную часть как «основного» канала, так и в дельтовидные ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает их стенки. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который также выпадает в осадок. При этом образуются «медные пробки», которые надежно обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхности корня. Метод девитальной ампутации применяется в детской практике при лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями. Во взрослой практике метод используется в зубах с непроходимыми каналами и у тяжелобольных пациентов. Метод имеет ограниченное применение из-за большого процента осложнений в поздние сроки. Алгоритм метода девитальной ампутации:

1 посещение – девитализация.

2 посещение

• Снятие временной пломбы

• Препарирование кариозной полости

• Раскрытие полости зуба

• Ампутация коронковой пульпы

• Расширение и углубление устья корневого канала

• Наложение мумифицирующей жидкости на устья, сверху сухой ватный тампон

• Временная пломба «водный дентин» на 1-2 суток.

3 посещение:

• Снятие временной пломбы

• АСО полости зуба, высушивание

• Пломбирование проходимой части корневого канала или наложение на устье резорцин-формалиновой пасты

• Изолирующая прокладка «Водный дентин»

• Изолирующая прокладка СИЦ

• Реставрация коронковой части.

Прописи девитализирующих паст

• Rp: Ac. arsenicosi 3,0 Thymoli Cocaini

hidrochloridi aa 0,5 M.F. pasta D.S. Паста для некротизации пульпы

• Rp: Ac. Arsenicosi anhydrici Dikaini aa 2.0 M.F. pasta D.S. Паста для некротизации пульпы.

6. Задания для уяснения темы, методики вида деятельности:

Контрольные вопросы:

6.1. Показания и противопоказания для девитального метода лечения.

6.2. Механизм действия девитализирующих средств.

6.3. Правила наложения девитализирующих паст.

6.4. Механизм действия средств для химического расширения.

6.5. Тактика врача при лечении непроходимых корневых каналов.

6.6. Импрегнационные методы лечения.

6.7. Антисептические препараты для медикаментозной обработки каналов.

6.8. Принципы медикаментозной обработки.

Ситуационные задачи:

1. Пациент Б. 50 лет обратился с жалобами на приступообразную боль в 14 зубе в ночное время.

Анамнез болезни. Зуб впервые заболел ночью около 2 месяцев назад, болит и при попадании пищи в кариозную полость. Длительные болевые приступы повторились накануне ночью.

Анамнез жизни. Состоит на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения. Аллергические реакции, инфекционные болезни отрицает.

При осмотре: лицо относительно симметрично, пропорционально, слизистая оболочка полости рта розового цвета, чистая, хорошо увлажнена. КПУ = 15. На оклюзионной поверхности зуба 14 глубокая ка­риозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна болезненно в одной точке, где определяется сообщение с полостью зуба, перкуссия безболезненная, реакция на холод болезненная длительная.

а) поставьте предварительный диагноз; б) составьте план лечения.

2. Пациентка 3. 23 лет обратилась с жалобами на длительные приступы боли в ночное время и боли от температурных раздражителей в зубе 22.

Анамнез болезни. Два дня назад, обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на длительные боли от температурных раздражителей в зубе 22. Зуб был вылечен по поводу кариеса. Накануне ночью в зубе появились длительные приступы самопроизвольных иррадиирующих болей.

Анамнез жизни. Страдает вегето-сосудистой дистонией с приступами внезапного повышения артериального давления. Состоит на учете у аллерголога (поллиноз). Туберкулез, гепатит в анамнезе отрицает.

При осмотре: Лицо относительно симметрично пропорционально, кожные покровы чистые. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная чистая. КПУ- 10. В зубе 22 пломба на медиальной контактной поверхности. Сравнительная перкуссия зуба чувствительная, ЭОМ - 45мкА Пальпация альвеолярного отростка в проекции верхушки корня 22 безболезненная. После снятия пломбы зондирование по дну кариозной полости болезненное, сообщение с полостью зуба не определяется, реакция на холод болезненная длительная.

а) поставьте предварительный диагноз; б) составьте план лечения.

Тестовые задания входного контроля:

1. Противопоказанием к использованию девитальных методов лечения является:

а) хронический фиброзной пульпит

б) хронический гангренозный пульпит

в) острый очаговый пульпит

2. Для обтурации плохо проходимых каналов применяют:

а) ЭДТА

б) форедент

в) цинк-эвгенольный цемент

г) калосепт

3. Кариозную полость при электрофорезе корневых каналов целесообразно закрыть:

а) дентином, так как его легко удалить после процедуры

б) цементом, так как при этом достигается герметичное закрытие полости

в) липким воском

г) обычным воском

д) тугим ватным тампоном, так как он обеспечивает удержание электрода и кариозной полости

4. К препаратом на основе парафармальдегида относят:

а) «Caustinerf»

б) «Arsenic Paste»

в) «Cresopate»

5. Количество парафармальдегидной пасты, необходимое для девитализации пульпы, соответствует:

а) размеру головки шаровидного бора № 1

б) размеру «спичечной головки»

в) размеру головки шаровидного бора № 12

6. Сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты в молярах:

а) 24 часа

б) 48 часа

в) 36 часа

г) 72 часа

7. Сроки наложения пасты «Caustinerf» в многокорневых зубах:

а) 2 дня

б)7 дней

в) 10 дней

8. В процессе лечения пульпита с использованием девитальной пасты полость зуба необходимо закрыть повязкой из:

а) СИЦ

б) водного дентина

в) дентин-пастой

9. Пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж называют:

а) девитализация

б)некротизация

в) импрегнация

10. Катализатор при использовании резорцин-формалинового метода используется:

а) только в последнее посещение

б) в 1-ое посещение

в) во 2-ое посещение

г) в 3-е посещение

Тестовые задания итогового контроля:

1. В качестве сильного антисептика в состав мышьяковистой пасты добавляют:

а) танин

б) дикаин

в) тимол, карболовую кислоту, камфору

г) кристаллы хлорамина

2. Результат применения формальдегид содержащих материалов:

а) мумификация и импрегнация содержимого корневого канала

б) оказывает противовоспалительное действие

в) качественная обтурация корневого канала

3. Импрегнация резорцин-формалиновым методом проводится:

а) в 1 посещение

б) в 2 посещения

в) в 3-4 посещения

4. В состав мумифицирующей пасты «Крезопаста» входят вещества, обеспечивающие эффект:

а) импрегнационный

б) антисептический

в) одонтотропный

5. Катализатором резорцин-формалиновой смеси является:

а) формалин

б) резорцин-формалиновая жидкость

в) кристаллы хлорамина

6. «Крезопаста» предназначена для пломбирования корневых каналов после:

а) полной экстирпации пульпы

б) неполной экстирпации пульпы

в) резекции верхушки корня

7. Перед проведением депофореза гидроксида меди-кальция пульпа в корневом канале обязательна должна быть:

а) витальна

б) девитализирована

в) мумифицирована

8. Тактика врача при диффузии мышьяковистой кислоты в окружающие ткани:

а) обработка некротизированного участка анестетиками

б) обработка некротизированного участка антисептиками и антибиотиками

в) удаление некротизированного участка

г) удаление некротизированного участка, обработка протеолитическими ферментами, унитиолом

9. В качестве вяжущего вещества в состав мышьяковистой пасты добавляют:

а) танин

б) дикаин

в) тимол, карболовую кислоту, камфору

г) кристаллы хлорамина

10. Трансканальный электрофорез проводят с помощью:

а) 0,10% раствора гипохлорита натрия

б) 10% спиртового раствора йода

в) 5% раствора унитиола

Практические навыки:

1. Провести: обследование пациента, лечение неосложненного кариеса.

2. Провести: эндодонтическую обработку корневых каналов на фантомных зубах.

3. Поставить клинический диагноз и обосновать выбор метода лечения.

4. Описать данные рентгенологического контроля.

5. Выписать рецепт пасты на основе мышьяковистого ангедрида.