пропедевтика

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Факультет клинической психологии

Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики

(семейной медицины)

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ______________

«______» _________ 2008 г.

Методические рекомендации студентам к семинарскому (практическому) занятию по теме:

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ

Дисциплина: ДС. Ф. 19, клиника внутренних болезней

По специальности: 030302 «Клиническая психология»

Форма обучения очная

Разработчики:

Е.Н.Березикова, А.А.Попова

Рассмотрено на заседании кафедры ______ , № протокола_______

Цель занятия: Изучить физикальные методы обследования пациента: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

По окончании изучения темы студенты должны знать:

1. Основную клиническую терминологию

2. Методы клинического исследования пациентов

3. Физикальные методы обследования

4. Общий осмотр

5. Оценка общего состояния.

6. Пальпация, характеристика метода.

7. Оценка состояния сознания.

8. Выражение лица, возраст по внешнему виду

9. Положение больного в пастели

10. Внешнее строение тела, конституциональные типы

11. Термометрия

12. Кожные покровы

13. Перкуссия, техника, виды

14. Аускультация, характеристика метода.

Уметь: ориентироваться в оценке общего состояния и витальных симптомов, состояния сознания.

Быть ознакомленными: со степенью угнетения сознания, техникой проведения пальпации, перкуссии, аускультации.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И ХРОНОМЕТРАЖ:

1. Вступительное слово преподавателя - 5 мин

2. Организационные указания преподавателя по проведению занятия - 5 мин

3. Тестовый контроль – 10 мин

4. Разбор преподавателем темы занятия - 30 мин

5. Разбор тематического больного - 25 мин

6. Тестовый контроль – 10 мин

7. Заключительное слово преподавателя - 5 мин

Итого: 90 мин

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вопросы для тестового контроля

2. Методические разработки по теме занятия

3. Лекционный материал

4. Тонометр, фонендоскоп

КОНТРОЛЬ ТЕОРИТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Программированный контроль

2. Опрос по следующим вопросам:

Вопросы к занятию

1. Основная клиническая терминология

2. Методы клинического исследования пациентов

3. Физикальные методы обследования

4. Оценка общего состояния больного

5. Положение в постели

6. Состояние сознания

7. Выражение лица

8. Возраст (по внешнему виду)

9. Телосложение (конституция)

10. Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2. Термометрия

11. Кожные покровы и видимые слизистые

12. Пальпация, характеристика метода.

13. Перкуссия, техника, виды

14. Аускультация, характеристика метода.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней / Учебник с приложением на компакт - диске / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2007. – 81 с.

2. Денисов И. Н. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология / Практическое руководство / Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 91 с.

Дополнительная:

1. Поликлиническая терапия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Б. Я. Барт, В. Ф. Беневская, С. С. Соловьев и др. / Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005.

2. Сторожаков Г. И. Поликлиническая терапия: Учебник / Г. И. Сторожаков, И. И. Чукаева, А. А. Александрова. – М.: ГОЭТАР – МЕДИА, 2007.

Приложение 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:

«ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ»

К физическим (физикальным) методам исследования пациента относят:

I Осмотр (Inspectio)

1. Общий

2. Специальный (детальный)

II Пальпация (palpatio – ощупывание)

III Перкуссия (percussio – выстукивание)

IV Аускультация (auscultatio – выслушивание)

I Диагностические преимущества осмотра как метода объективного исследования больного:

• Осмотр отличается большей объективностью и достоверностью по сравнению с другими физикальными методами обследования

• Осмотру нет инструментальной альтернативы

• В реальной практике осмотр предшествует расспросу и продолжается во время сбора анамнеза, что позволяет получить первичную ориентировку в диагнозе больного и представить дальнейший ход обследования

• Осмотр – обоюдный процесс взаимодействия между больным и врачом, что способствует установлению взаимоотношений

Объективное исследование больного (Status praesens)

Общий осмотр

• Оценка общего состояния больного

• Положение в постели

• Состояние сознания

• Выражение лица

• Возраст (по внешнему виду)

• Телосложение (конституция)

• Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2. Термометрия

• Кожные покровы и видимые слизистые

• Волосистые покровы

• Состояние ногтей

• Состояние питания: подкожная жировая клетчатка

• Отеки

• Регионарные лимфатические узлы

• Мышечная система

• Костная система

• Суставы

• Размер и консистенция щитовидной железы

• Оценка некоторых неврологических симптомов

II Общий осмотр в практике всегда дополняется пальпацией

1. Оценка общего состояния и витальных симптомов

2. Осмотр головы

3. Осмотр шеи, плеч, аксиллярных впадин, рук

4. Осмотр туловища

5. Паховые области, половые органы, нижние конечности

Оценка общего состояния и витальных симптомов

А.Общее состояние

а) Состояние сознания

б) Выражение лица

в) Положение в постели

Б. Витальные симптомы

а) Пульс

б) Частота дыхания

в) Артериальное давление

г) Температура

д) Насыщение кислородом

е) Состояние гидратации

Оценка состояния сознания (см. схему 1 приложение 4)

Высшие кортикальные функции

• Дисфория (нарушение настроения)

• Амнезия (нарушение памяти)

• Дисфазия (нарушение речи)

• Дисориентация (время, место, пространство)

• Трудности в одевании

Запись в и/б:

1) Сознание сохранено, однако из-за выраженного снижения памяти и дисфазии собрать анамнез со слов больного не удается. Анамнез собран со слов дочери

или:

2) Сознание сохранено, сбор анамнеза затруднен из-за выраженного снижения памяти.

Степени угнетения ясного сознания

• Помрачение сознания (заторможенность). Больной как бы равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает с более или менее значительным замедлением, но разумно.

• Ступор (Stupor –оцепенение, оглушенность). Больной находится как бы в глубоком сне, из которого его можно вывести только если потрясти за плечо или руку. При этом на вопросы отвечает, но путанно.

• Сопор (Sopor – отупение или беспамятство). «Пробуждается» только после нанесения болевого раздражителя. На вопросы не отвечает. Рефлексы сохранены.

• Кома (Coma – глубокая спячка). Полная потер сознания. Утрата реакции на болевые раздражители. Мышечное расслабление. Утрата рефлексов. Сохранены только функции дыхания и кровообращения.

Выражение лица. Возраст по внешнему виду. Порядок диагностического осмотра лица

1. Общее выражение лица

2. Установление диагностически значимых для внутренних болезней типов лица Соответствие возраста по внешнему виду паспортным данным

3. Выявление симптомов, диагностически значимых для заболеваний внутренних органов со стороны:

• Глаз и параорбитальных областей

• Носа и щек

• Рта и губ

• Ушей

• Отдельных областей головы

Дифференциально-диагностическая таблица оценки основных типов симметричного лица (см табл. 1 приложение 4)

Запись в и/б данных осмотра лица:

• Выражение лица обычное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

• Выражение лица обычное. Facies mitralis. По внешнему виду выглядит значительно моложе своих лет.

• Лицо с обедненной мимикой. Одутловатое, цианоз губ, дышит полуоткрытым ртом, глаза тусклые (Facies Corvisari). Выглядит старше своих лет.

Положение пациента в постели

• Активное (свободное)

• Пассивное

В большинстве случаев указывает на бессознательное состояние больного или на расстройства периферической (миастении, боковой амиотрофический склероз) или центральной (мозговой инсульт) нервной системы.

• Вынужденное

Положение, которое пациент инстинктивно принимает и продолжительное время удерживает, так как оно приносит ему облегчение, вследствие уменьшения тягостных и неприятных ощущений (боль, одышка, кашель, мокрота и т.д.)

Оценка общего состояния больного (см табл. 2 приложение 4)

На основании результатов комплексного исследования можно судить об общем состоянии больного, которое характеризуется как удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое.

Внешнее строение тела. Конституционные типы (варианты) телосложений (см табл. 3 , рис. 1 приложение 4)

Термометрия

Норма: 36,8±0,4 °С (min в 600, max в 1800)

По высоте различают температуру:

• Субфебрильную – 37-38°

• Умеренную лихорадочную – 38-39 °

• Высоколихорадочную – 39-41 °

• Гиперпиретическую – свыше 41 °

Кожные покровы

• Эластичность или тургор кожи

• Влажность кожи и потоотделение

• Окраска кожи

• Кожные высыпания

• Расчесы

• Шелушение

• Рубцы

Запись в и/б оценки состояния кожи:

Кожные покровы обычной окраски и влажности, нормального тургора (с сохранным тургором). Сыпи, расчесов, шелушения нет. В правой подвздошной области линейный послеоперационный рубец (аппендэктомия в ….. году). Или «на боковых поверхностях живота множественные striae gravidarum».

III Метод перкуссии складывается из трех основных моментов:

• Получение звука – техника и методика перкуссии

• Оценка получаемого звука – семиотика перкуссии

• Умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач – частная перкуссия

Техника перкуссии (см. рис 2, 3 приложение 4).

Основные требования к технике перкуссии (см рис 4, 5, 6)

В соответствии с диагностическими задачами

1. Сравнительная перкуссия –оценка и сравнение перкуторного звука над анатомически одинаковыми (симметричными) областями (легкие).

2. Топографическая перкуссия – отграничение паренхиматозных (безвоздушных) органов (сердце, печень, селезенка) от органов, содержащих воздух (легкие, ЖКТ), а следовательно определение границ (топографии) как первых, так и вторых.

По глубине проникновения в ткани ( см. табл 4 приложение 4)

IV Аускультация – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью

Фонендоскоп – стетоскоп, конец которого прикладываемый к телу больного, затянут мембраной. При этом образуется небольшая камера, усиливающая звук.

При выслушивании важно, чтобы в помещении было тихо. Стетоскоп следует прикладывать достаточно плотно. Аускультацию используют при исследовании легких, сердца, сосудов и кишечника, в которых закономерно возникают звуковые колебания, связанные с их функционированием. Изменения аускультативной картины, в частоности появление добавочных звуков, могут иметь решающее значение в диагностике заболевания.

Приложение 2

Входной тестовый контроль по теме

«ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ»

1.

I:

S: К физикальным методам исследования относится все перечисленное, кроме:

-: перкуссия

-: ЭКГ

-: аускультация

2.

I:

S: К физикальным методам исследования относится все перечисленное, кроме:

-: осмотр

-: расспрос

-: пальпация

3.

I:

S: Распространение звукового сигнала ухудшает

-: плотная среда

-: воздушная среда

-: водная среда

4.

I:

S: Распространение звукового сигнала усиливает

-: плотная среда

-: водная среда

-: воздушная среда

5.

I:

S: К конституциональным типам телосложения относятся все перечисленные, кроме

-: астеник

-: нормостеник

-: гиперстеник

-: гипостеник

6.

I:

S: Соответствие: метод обследования – пример

L1: физикальный

L2: лабораторный

L2: инстументальный

R: пальпация

R: общий анализ крови

R: ренгенография

R: расспрос больного

7.

I:

S: Соответствие: метод– характеристика

L1: пальпация

L2: аускультация

R: ощупывание

R: выслушивание

R: выстукивание

8.

I:

S: Соответствие: метод– характеристика

L1: перкуссия

L2: аускультация

R: выстукивание

R: выслушивание

R: ощупывание

9.

I:

S: Наличие изменений пальцев рук в виде "барабанных палочек", ногтей в форме "часовых стекол" можно обнаружить у легочных бальных следующим методом исследования:

-: расспросом

-: пальпацией

-: биопсией

-: осмотром

10.

I:

S: Соответствие: направление искривления позвоночника - определение

L1: вперед

L2: назад

L3: боковое

R: лордоз

R: кифоз

R: сколиоз

R: кифосколиоз

Приложение 3

Итоговый тестовый контроль по теме

«ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ»

1.

I:

S: Бледность кожных покровов наблюдается во всех случаях, кроме

-: анемия

-: крапивница

-: инфаркт миокарда

2.

I:

S: Соответствие: конституциональный тип – туловище

L1: астеник

L2: гиперстеник

R: длинное

R: короткое

3.

I:

S: Соответствие: конституциональный тип – рост

L1: астеник

L2: гиперстеник

R: в длину

R: в ширину

4.

I:

S: Соответствие: конституциональный тип – форма грудной клетки

L1: астеник

L2: гиперстеник

R: узкая и плоская

R: широкая и выпуклая

5.

I:

S: Соответствие: метод– характеристика

L1: пальпация

L2: перкуссия

R: ощупывание

R: выстукивание

R: выслушивание

6.

I:

S: Соответствие: вид перкуссии – определение

L1: сравнительная перкуссия

L2: топографическая перкуссия

R: оценка и сравнение перкуторного звука над анатомически одинаковыми (симметричными) областями (легкие)

R: определение границ (топографии) органов

7.

I:

S: Соответствие: вид цианоза – локализация

L1: периферический

L2: центральный

R: стопы, голени, кисти рук

R: лицо, верхняя часть тела

8.

I:

S: Соответствие: вид цианоза – признак

L1: периферический

L2: центральный

R: холодный цианоз

R: теплый цианоз

R: периодический

9.

I:

S: Лимфоаденопатия - это:

-: увеличение лимфоцитов в крови

-: нагноение лимфоузлов

-: увеличение лимфоузлов

10.

I:

S: Соответствие: вид цианоза – признак

L1: периферический

L2: центральный

R: акроцианоз

R: диффузный цианоз

R: периодический

Приложение 4

Схема 1

Оценка состояния сознания

Таблица 1

Дифференциально-диагностическая таблица оценки основных типов симметричного лица

Форма лица	Цвет лица
	Очень бледное	Гиперемированное	Цианотичное
Обычной формы	анемия аортальные пороки конституциональная особенность	Facies febris Facies lupus Плетора Алкоголизм «pink puffers»	Facies mitralis Врожденные «синие» пороки
Одутловатое (отечное)	Facies nephritica/nephrotica	Инфекции Лунообразное лицо при Кушингоиде Микседема	Facies Corvisari “blue bloaters”
С заостренными чертами и впалыми глазами	Facies Hyppocratica Кахексия Склеродермия	-	-

Таблица 2

Оценка общего состояния больного

Общее состо-яние		Сознание	Положе-ние в постели	С-мы виталь-ных функций	Органная недоста-точность	Ослож-нения, угрожа-ющие жизни	Prognosis morbi
Удовле-твори-тельное	Ясное		Активное	t°, PS,АД, ЧД (1)	Нет	Нет	P.bona (благоприятный)
Средней тяжести	Ясное		Активное	1-2	Нет	Нет	P.bona
Тяже-лое	Ясное или помраченное		Активное или вынужден-ное	2-3	1-2 органа	Вероятны	P.bona или dubia (сомнит.)
Крайне тяжелое	различной степени курабель-ная кома		Вынужден-ное или пассивное	Монитори-рование	Поли-органная	Имеются	P.dubia или infausta (неблагоприятный)
Терми-нальное	Сопор, кома		Пассивное	Монитори-рование	Поли-органная	Имеются	P.infausta

Таблица 3.

Внешнее строение тела. Конституционные типы (варианты) телосложений по .В.Черноруцкому

Отличи-тельные признаки	Астеник	Гипер-стеник
Рост	В длину	В ширину
Туловище	Длинное	Короткое
Грудная клетка	Узкая и плоская	Широкая и выпуклая
м/реберья	Широкие, косонис-ходящие	Узкие, гори-зонтальные
Эпигастральный угол	<90 градусов	>90 градусов
Живот	Малого объема	Большого объема
Высота стояния диафрагмы	Низкая	высокая

Рисунок 1

Конституционные типы (варианты) телосложений

Техника перкуссии

Рис.2

Палец-молоточек:

• Используется средний палец правой руки (реже – указательный)

• Две последние фаланги должны быть выпрямлены и находиться почти под прямым углом к основной фаланге

• Остальные пальцы должны быть отодвинуты от пальца-молоточка

• Движения для удара должны производиться только в лучезапястном суставе

Рис. 3

• Удар осуществляется в перпендикулярном направлении

• Удар должен быть быстрым, отскакивающим и коротким (правило БОК)

• На каждом месте производят два одинаковых и с равномерными промежутками времени удара

Рис.4

палец-плессиметр

• Плессиметром служит вторая фаланга среднего пальца левой руки (реже фаланга указательного пальца)

• Палец-плессиметр своей ладонной поверхностью прикладывается к перкутируемому месту плотно, но без особого давления

• Остальные пальцы отодвинуты от пальца-плессиметра и чуть приподняты над перкутируемой поверхностью

Рис. 5

Таблица 4

По глубине проникновения в ткани

Вид перкуссии	Перкутор-ный удар	Площадь распростра-нения	Глубина проникно-вения в ткани	Область применения
Глубокая (громкая)	Сильный (громкий)	4-6 см	До 7 см	Типичная ошибка начинающего Сравнительная перкуссия легких
Поверхностная (тихая)	Слабый (тихий)	2-3 см	До 4 см	Топографическая перкуссия Сравнительная перкуссия легких
Пороговая (тишай-шая)	Очень слабый (тишайший)	1-2 см	До 2 см	Топографи-ческая перкуссия сердца