Задача № 3.

Больная 38 лет вызвала врача на дом, предъявляла жалобы на повышение Т⁰ до 39⁰ , боли в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо. Боли усиливаются при глотании. Кроме этого, отмечает выраженную слабость, потливость, сердцебиение, нервозность, общее недомогание. Больна 2-ой день, заболела остро после переохлаждения. Месяц тому назад переболела гриппом.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы влажные, чистые, теплые на ощупь, щитовидная железа 2 степени увеличения (ВОЗ), плотная, болезненная при поверхностной пальпации, подвижная. Отмечается блеск глаз. Пульс – 118 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130/160 мм.рт.ст., тоны сердца ритмичные, звучные, чистые, учащены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Врач вызвал перевозку и направил больную в стационар, где в приемном отделении был взят анализ крови: Э- 3,8 х10¹² /л, Нв – 120 г/л, Цв. п. 0,93, Л – 8х10⁹ /л, СОЭ – 68 мм в час, общий анализ мочи – норма, сделано УЗИ щитовидной железы – выявлено увеличение объема железы, появление в обеих долях «облаковидных» зон пониженной эхогенности неправильной формы без четких контуров.

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз поставил врач приемного отделения, его полная формулировка и обоснование.

2. Представить необходимые стандарты обследования больных с данной патологией в отделении.

3. Представить стандарты лечения больных с данной патологией

4. Оформите для больной лист назначений.

5. Трудовой прогноз.

ОТВЕТЫ:

1. Подострый тиреоидит, тиреотоксическая стадия. Обоснование диагноза – острое начало, связь с перенесенной инфекцией, высокая температура, боли в области шеи с иррадиацией в ухо, нижнюю челюсть, слабость, потливость, сердцебиение, нервозность. Обосновано: влажные, теплые кожные покровы, увеличение щитовидной железы до 2 стадии, которая при пальпации плотная, резко болезненная, подвижная: блеск глаз, постоянная тахикардия. Из данных обследования – ускорение СОЭ до 68 мм в час, при УЗИ исследовании щитовидной железы – увеличение объема железы, появление в обоих долях «облаковидных» зон пониженной эхогенности неправильной формы без четких контуров.

2. Исследование белковых функций крови М/Э – повышенное содержание a₂ глобулинов, фибриногения. Низкий захват йода железой (воспаленная железа утрачивает способность фиксировать йод) с высокой концентрацией гормонов щитовидной железы (в кровь поступает раннее синтезирование гормона вследствие повышенной проницаемости сосудов на фоне воспаления) – единственный достоверный диагностический тест. Он работает первые 2-3 недели от начала заболевания. Наличие гигантских многоядерных клеток при функциональной биопсии железы.

3. Основной метод лечения применение глюкокортикоидов. Обычно назначают пренизалон в дозе 30-40 мг в сутки. Критерием снижения дозы стероидов служит уменьшение или исчезновение болей в щитовидной железе, нормализация СОЭ. Обычно курс лечения недолгий (1,5-2 месяца). Помимо кортикостероидов широко используются препараты салицилового или пиразолового ряда в дозах 1,5-2 г в сутки, предпочтительнее препараты пролонгированного действия (напросин или напроксен). Назначение их вместе с глюкокортикоидами не обосновано из-за ульцерогенного действия на слизистую желудка. В гипертиреоидную фазу показано назначение b - блокаторов в дозе от 40 до 120 мг в сутки, длительность лечения около месяца. При упорном рецидировании процесса и отсутствии эффекта от глюкокортикоидов показано оперативное лечение – резекции соответствующей доли щитовидной железы.

4. Трудоспособность больных обычно восстанавливается в течении 1,5-2 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2-х лет.

ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

_________________/Э.В. Минаков

«______»__________________200 г

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: Изменения внутренних органов и систем при заболеваниях щитовидной железы, проявляется тиреотоксикозом и гипотиреозом. Дифференциальная диагностика и лечение данных заболеваний.

Факультет: лечебный

Курс: 6

Цикл: Патология внутренних органов при эндокринных заболеваниях.

Автор: Петрова Т.Н.

ТЕМА: Изменения внутренних органов и систем при заболеваниях щитовидной железы, проявляется тиреотоксикозом и гипотиреозом. Дифференциальная диагностика и лечение данных заболеваний.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: студент должен научиться лабораторно верифицировать повышенную и сниженную функцию щитовидной железы. Изучить заболевания, приводящие к тиреотоксикозу и гипотиреозу, изменения внутренних органов и систем, сопровождающие их, освоить их диагностические и дифференциально диагностические критерии, оценить их значение своевременной диагностики. Научиться правильно лечить ДТЗ, АИТ, и подострый тиреоидит.

МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: совершенствование практических и теоретических знаний по данной теме с целью дифференциальной диагностики данной патологии в клинике внутренних болезней.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ:

1. Назовите основные заболевания ЩЖ сопровождающиеся синдромами гопо- и гипертиреоза.

2. Назовите алгоритм лабораторной диагностики повышенной и сниженной функции щитовидной железы.

3. Вопросы этиологии, патогенеза диффузного токсического зоба, хронического аутоиммунного и подострого тиреоидитов – заболеваний, приводящих к тиреотоксикозу и гипотереозу.

4. Клиническая картина перечисленных заболеваний щитовидной желез, патология внутренних органов и систем при этих заболеваниях.

5. Классификация тиреотоксикоза и гипотиреоза.

6. Критерии построения диагноза и дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба, тиреоидитов.

7. Что такое субклинический и олигосимптоматический гипотиреоз и каково значение его современной диагностики.

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ: студент должен знать этиологию, патогенез ДТЗ, АИТ, и подострого тиреоидита, заболеваний, приводящих к повышению и снижению функции щитовидной железы. Знать клиническую картину перечисленных заболеваний, классификацию тиреотоксикоза и гипотериоза. Уметь квалифицировано собрать жалобы, охарактеризовать их, поставить диагноз заболевания, уметь пальпировать щитовидную железу, определить глазные симптомы. Оценить выраженность патологии внутренних органов и систем. Лабораторные, рентгенологические, ЭКГ, УЗИ, методы диагностики. Знать основные группы лекарственных препаратов, используемых в

лечении ДТЗ, АИТ, подострого тиреоидита.