I. Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань:
активация синтеза кальцитонина;
блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;
снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3;
активация процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол;
усиление всасывания кальция в кишечнике;
снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.
Оптимальные дозы эстрогенов для профилактики и лечения остеопороза:
эстрадиол-валерат 2 мг в сутки;
конъюгированные эстрогены - 0,625 мг.
Защитное влияние гестагенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы на остеобластах и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижения их ингибиторного эффекта на костную ткань.
Противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе:
опухоли матки, яичников и молочных желез;
маточные кровотечения неясного генеза;
острый тромбофлебит;
острая тромбоэмболическая болезнь;
тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов;
почечная и печеночная недостаточность;
тяжелые формы сахарного диабета.
В ходе заместительной терапии каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, регулярное участие пациенток в мини-лекциях и групповых дискуссиях о пользе и безопасности гормонотерапии.
Гормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Гормональная заместительная терапия оказывает положительное влияние на массу костной ткани. В рамках плацебоконтролируемого исследования показано, что после трехлетнего непрерывного лечения минеральный состав костей предплечья на 9% превышает таковой у женщин группы плацебо (Рис.17).
Рис. 17. Заместительная гормональная терапия способствует предотвращению потери массы костной ткани (данные плацебо - контролируемого исследования)
В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период времени в течение 5-8 лет постменопаузы. При проведении заместительной терапии не только прекращается потеря костной массы, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и, что важно, в шейке бедра.
II. Кальцитонин (КТ) назначается в случаях верифицированного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.
Основной биологический эффект КТ:
тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов;
оказывает выраженный аналгезирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с бета-эндорфинами;
способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена;
увеличивает поступление кальция и фосфора в кость.
Образование КТ в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В клинической практике широко используется синтетический КТ, который активнее натурального в 20-40 раз (таблица 4).
Таблица 4 ДОЗИРОВКА МИАКАЛЬЦИКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
Хроническая ноющая боль в поясничной области (начальный остеопороз) |
Острые эпизоды болей вследствие переломов позвонков |
Поддерживающая терапия (с целью увеличения костной плотности) |
В течение 3-х недель 50 ME п/к или в/м через день или интраназально 50 ME 2 раза в день. Повторный курс в зависимости от эффективности проведенного лечения |
100 МЕ/день п/к или в/м ежедневно в течение 1 недели, затем по 50 ME ежедневно или через день в течение 2-3 недель (в зависимости от ответной реакции пациента) или 50 ME п/к или в/м 10 дней, затем интраназально по 50 ME 2 раза в течение 2 недель |
В течение 3 месяцев 50 ME п/к или в/м через день или интраназально 2 раза в день |
Больные должны ежедневно в дополнение к приему КТ получать 600-1200 мг кальция. Побочные реакции отмечаются в 10-30% случаев (тошнота, головокружение, полиурия, озноб, приливы).
III. Бифосфонаты (ксидифон) - активные аналоги пирофосфата, который блокирует процессы резорбции кости и назначается в дозе 5-7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс лечения в 3 месяца. По данным биохимических и денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости. В высоких же дозах бифосфонаты могут блокировать минерализацию костей (!).
IV. Витамин Д3. Биологическое действие его заключается в:
стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона;
увеличении концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания;
воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости.
Подбор дозы витамина Д3 проводится в течение первых двух недель под контролем уровня сывороточного кальция. В последующем необходим контроль кальциевого баланса каждые 2-3 месяца. Прием витамина Д показан пожизненно, поскольку это может служить эффективным способом профилактики старческого остеопороза.
Активация процессов формирования кости может быть достигнута путем назначения флюорида натрия, анаболических стероидов и активных форм витамина Д. Флюорид натрия в дозе 75 мг с добавлением кальция оказывает длительный анаболический эффект на костную ткань. Анаболические стероиды могут быть использованы при тяжелом остеопорозе у пожилых людей, однако, побочные эффекты (гирсутизм, снижение тембра голоса, повышение атерогенных фракции липидов и др.) ограничивают прием их в течение длительного времени.
Несмотря на разнообразие методов профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, наиболее обоснованным методом воздействия с целью профилактики и патогенетически обоснованного лечения является использование препаратов половых гормонов.
Серьезным аргументом в пользу назначения заместительного гормонального лечения женщинам любого возраста с целью профилактики и лечения гормонодефицитных состоянии являются фактические данные о снижении на 50% риска переломов костей предплечья и шейки бедра после проведенного в течение первых 5-7 лет со времени менопаузы лечения.
В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат, связанных с лечением и реабилитацией больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе, особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска.
Проведение первого скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга;
Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины.