3.2. Этапы семейной терапии

В ходе семейной терапии, продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность терапии обусловлена тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, стремлением членов семьи достичь терапевтических изменений. Вначале семейная терапия проводится с частотой 1–2 сеанса в неделю, а затем встречи проходят 1 раз в 2 недели, а далее – 1 раз в 3 недели.

Существуют различные классификации этапов семейной терапии.

Некоторые авторы (Эйдемиллер, Юстицкис, 1999) выделяют 4 этапа:

1 – семейный диагноз, диагностический этап;

2 – ликвидация семейного конфликта;

3 – реконструктивный;

4 – поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация семейных нарушений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семье психотерапевта, выдвигающего и проверяющего диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она сопровождает семейную терапию на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Ее другая особенность состоит в необходимости соотносить данные, полученные от разных членов семьи, с собственными впечатлениями психотерапевта, которые сложились на основании расспроса и наблюдения за поведением участников работы («семья глазами ребенка», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»). Более подробно процедура семейной диагностики рассмотрена в следующем разделе настоящей главы.

На втором этапе в ходе встреч психотерапевта с членами семьи происходит выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, который понятен всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации психотерапевт может передать на сеансе терапии, для чего он использует прием «робот-манипулятор», переводя противоречивое сообщение участника сеанса на язык жеста, сообразуя выразительность жеста с чувствительностью и толерантностью участников. Итак, на этом этапе семейной терапии ведущими психотерапевтическими методами являются: недирективная психотерапия, нацеленная на вербализацию неосознаваемых отношений, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции семейных отношений участники терапии вместе обсуждают актуальные семейные проблемы либо в своей семье, либо в параллельных группах клиентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

Поддерживающий этап семейной терапии состоит в закреплении приобретенных на предыдущих этапах навыков эмпатического общения и расширенного диапазона ролевого поведения в естественных семейных условиях. Также проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Вот другая классификация этапов работы с семейной группой (Черников, 1997):

• выявление центральной проблемы семьи, распределения ролей и способов взаимодействия ее членов;

• постановка перед семьей основной проблемы;

• отрицание основной проблемы и исследование частных вопросов семейной жизни;

• признание основной проблемы, кризис и диссоциация семейной группы;

• консолидация семьи и выработка взаимоприемлемых решений по основным проблемам семейной жизни.

В рамках интегративной системной семейной психотерапии была предложена следующая последовательность действий (Эйдемиллер и др., 2003):

1. Присоединение психотерапевта к предъявляемой семьей структуре ролей

Установление конструктивной дистанции – члены семьи располагаются (рассаживаются) так, как считают удобным.

Присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему.

Приемы мимезиса (Minuchin, 1974) – прямое и непрямое «отзеркаливание» поз, мимики и жестов участников психотерапии.

Присоединение по просадическим характеристикам речи к жалующемуся на проблему, к идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонация речи).

Использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему члена семьи.

Отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям.

Сохранение семейного статус-кво, то есть той структуры семейных ролей, которую участники демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, инициатора обращения и предъявителя проблемы. Лидер может прикрыться молчанием и невербально давать указания кому-то из членов семьи, чтобы тот играл роль «транслятора», говорящего от имени всех. В любом случае психотерапевт, осуществляя присоединение, вплоть до его завершения не нарушает сложившейся структуры ролей.

2. Формулирование терапевтического запроса

Как правило, инициатор обращения предъявляет психотерапевту манипулятивный запрос типа: «Мой ребенок страдает (симптом: плохо учится, непослушен). Сделайте так, чтобы он был другим». Такая формулировка позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознанного чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.

Приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на новый уровень, где взрослые осознают неэффективность своей родительской роли. Исследуя себя как неудачных родителей, взрослые могут перейти к осознанию своей неэффективности как супругов.

Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния у отдельно взятых членов семьи и у семейной системы в целом: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы были вместе успешны? Как вы это делали?»

На этапе формулирования терапевтического запроса важно также определить цели, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент нужно перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость «здесь и теперь». Экскурсии в прошлое совершаются лишь для поиска ресурсных состояний у членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого психологического организма.

3. Реконструкция семейных отношений

Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению других.

На всем протяжении семейной психотерапии используются те же приемы, что и в модели групповой психотерапии тех же авторов (Эйдемиллер и др., 2003):

а) сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта;

б) использование двухуровневой обратной связи;

в) психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение

О возможности завершить психотерапию свидетельствуют следующие факты:

• достижение сформулированных целей;

• соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения, на который уходит, как правило, 1–2 сеанса продолжительностью по 2 ч, участники психотерапии оговаривают временные рамки, необходимые для достижения психотерапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 8 часов (4 сессии), а максимальное – 16 часов (8 сессий);

• экологическая проверка – создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии в ряде случаев участникам предлагают представить себя в будущем: как они взаимодействуют, что у них получается и что не получается. Обсуждение этих образов позволяет определить наиболее успешные пути использования полученных навыков.