Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных
Системы объективной оценки тяжести состояния больных
Объективная оценка степени тяжести состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), оценивать эффективность проводимой терапии. Для этих целей разработаны и наиболее часто применяемые системы APACHE, SAPS и MPM.
Система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation) предложена W. Knaus и соавт. в 1981 г. Она была разработана путем экспертной оценки вероятных параметров специалистами по интенсивной терапии, терапевтами, хирургами и состояла из двух частей:
физиологические параметры, отражающие степень патологических изменений и ранжированные от 0 до 4 баллов;
оценка преморбидного состояния здоровья.
В 1985 г. авторы упростили оригинальную систему и предложили для использования систему APACHE II.
Система APACHE II (физиологические параметры) (Табл. 1)
Критерии |
балл |
||||||||
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
tº, C |
≥41 |
39-40,9 |
|
38,5-38,9 |
36-38,4 |
34-35,9 |
32-33,9 |
30-31,9 |
≤29,9 |
АДср, мм рт. ст. |
≥160 |
130-159 |
110-129 |
|
70-109 |
|
50-69 |
|
≤49 |
ЧСС в мин. |
≥180 |
140-179 |
110-139 |
|
70-109 |
|
55-69 |
40-54 |
≤39 |
ЧД в минуту |
≥50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
≤5 |
Градиент А-а р О2, мм рт. ст.* |
≥500 |
350-499 |
200-349 |
|
<200 |
|
|
|
|
ра О2, мм. рт. ст. ** |
|
|
|
|
>70 |
61-70 |
|
55-60 |
<55 |
рН артериальной крови |
≥7,7 |
7,6-7,69 |
|
7,5-7,59 |
7,33-7,49 |
|
7,25-7,32 |
7,15-7,24 |
<7,15 |
НСО3-, мэкв/л*** |
≥52 |
41-51,9 |
|
32-40,9 |
23-31,9 |
|
18-21,9 |
|
<15 |
Na+, ммоль/л |
≥180 |
160-179 |
155-159 |
150-154 |
130-149 |
|
120-129 |
111-119 |
≤110 |
К+, ммоль/л |
≥7 |
6-6,9 |
|
5,5-5,9 |
3,5-5,4 |
3-3,4 |
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
Креатинин, мг/% |
≥3,5 |
2-3,4 |
1,5-1,9 |
|
0,6-1,4 |
|
<0,6 |
|
|
Гематокрит, % |
≥60 |
|
50-59,9 |
46-49,9 |
30-45,9 |
|
20-29,9 |
|
<20 |
Общее число лейкоцитов, 109/л |
≥40 |
|
20-39,9 |
15-19,9 |
3-14,9 |
|
1-2,9 |
|
<1 |
Шкала Глазго^ |
|
Примечание: * - если FiО2>50%, ** - если FiО2<50%, *** - учитывается только при данных газового состава артериальной крови, ^ - сумма равна 15 – баллы по шкале Глазго.
АДср=ДД + 1/3 (СД-ДД). В норме (при массе тела 70 кг) = 100-80
А-а р О2 – альверолярно-артериальная разница парц. давления О2 мм рт. ст. N<10.
FiО2 – сатурация О2 (по данным оксигемометрии). В норме 98-100%.
***
оценка возраста (Табл. 2)
-
Возраст, годы
Балл
<44
0
45-54
2
55-64
3
65-74
5
>75
6
***
Система основана на многоцентровом (13 клиник) исследовании, в которое были включены 5815 больных реанимационных отделений. Эта модификация состоит из 12 критериев, входивших в оригинальную версию, возраста, сопутствующих хронических заболеваний.
Оценка по системе APACHE II состоит из 3-х частей:
Экстренную оценку физиологических функций осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч. нахождения больного в ОИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения балльной оценки тяжести состояния пациента. Единственным субъективным показателем этой системы является шкала Глазго (для исследования ЦНС).
Значение возраста оценивают по 6-балльной шкале.
Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма.
Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных ее частей.
***
В 1991 г. авторы представили очередную версию - APACHE III. Система состоит из 16 клинико-лабораторных показателей, оценки кислотно-основного состояния, неврологического статуса, возраста, сопутствующих хронических заболеваний, а также коэффициента, соответствующего категории заболевания у оперированных и неоперированных больных. Система разработана на 17400 реанимационных больных 40 клиник. Несмотря на то, что APACHE III обладает большей специфичностью, чем APACHE II, она более громоздка и трудна в применении.
Система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) была предложена в 1984 г. В задачу авторов входило создание простой, легко применимой системы, сопоставимой по прогностической значимости с APACHE. SAPS состоит из 14 легкоизмеряемых клинико-лабораторных критериев, ранжированных от 0 до 4 баллов (Табл. 3).
Критерии оценки по системе SAPS (Табл. 3)
Баллы |
Критерий |
||||||||
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Возраст, годы |
|
|
|
|
<45 |
46-55 |
56-65 |
66-75 |
>75 |
ЧСС в мин. |
≥180 |
140-179 |
110-139 |
|
70-109 |
|
55-69 |
40-54 |
<40 |
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. |
≥190 |
|
150-189 |
|
80-149 |
|
55-79 |
|
<55 |
Температура тела, ºC |
≥41 |
39,0-40,9 |
|
38,5-38,9 |
36,0-38,4 |
34,0-35,9 |
32,0-33,9 |
30,0-31,9 |
<30 |
ЧД в минуту |
≥50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6-9 |
|
<6 |
Искусственная вентиляция легких |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
Количество мочи, л/сут. |
|
|
>5,00 |
3,50-4,99 |
0,70-3,49 |
|
0,50-0,69 |
0,20-0,49 |
<0,2 |
Мочевина крови, моль/л |
≥55,0 |
36,0-54,9 |
29,0-35,9 |
7,5-28,9 |
3,5-7,4 |
<3,5 |
|
|
|
Гематокрит, % |
≥60,0 |
|
50,0-59,9 |
46,0-49,9 |
30,0-45,9 |
|
20,0-29,9 |
|
<20 |
Количество лейкоцитов, 109/л |
≥40 |
|
20,0-39,9 |
15,0-19,9 |
3,0-14,9 |
|
1,0-2,9 |
|
<1 |
Глюкоза крови, моль/л |
≥44,5 |
27,8-44,4 |
|
14,0-27,7 |
3,9-13,9 |
|
2,8-3,8 |
1,6-2,7 |
<1,6 |
Калий крови, мэкв/л |
≥7,0 |
6,0-6,9 |
|
5,5-5,9 |
3,5-5,4 |
3,0-3,4 |
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
Натрий крови, мэкв/л |
≥180 |
161-179 |
156-160 |
151-155 |
130-150 |
|
120-129 |
110-119 |
<110 |
НСО3, мэкв/л |
|
>40 |
|
30,0-39,9 |
20,0-29,9 |
10,0-19,9 |
|
5,0-9,9 |
<5,0 |
Шкала Глазго, баллы |
|
|
|
|
13-15 |
10-12 |
7-9 |
4-6 |
3 |
***
Авторы выявили хорошую корреляцию между уровнем летальности в ОИТ и ее прогнозом по системе SAPS. Летальность увеличивалась от 0 до 80% с увеличением количества баллов SAPS (Табл. 4).
зависимость между балльной оценкой SAPS и летальностью (Табл. 4)
SAPS |
Количество пациентов |
Летальность, % |
4 |
64 |
- |
5-6 |
56 |
10,7±4,1 |
7-8 |
75 |
13,3±3,9 |
9-10 |
103 |
19,4±7,8 |
11-12 |
106 |
24,5±4,1 |
13-14 |
70 |
30,0±5,5 |
15-16 |
81 |
32,1±5,1 |
17-18 |
43 |
44,2±7,6 |
19-20 |
28 |
50,0±9,4 |
≥21 |
53 |
81,1±5,4 |
***
В 1993 г. на основании результатов многоцентрового международного исследования (137 терапевтических, хирургических, смешанных отделений интенсивной терапии в 12 странах) авторы модифицировали оригинальную систему и предложили SAPS II, которая состоит из 17 критериев: 12 физиологических параметров, возраста, типа поступления (плановое хирургическое, экстренное хирургическое, терапевтическое), трех предшествующих поступлению заболеваний (СПИД, метастатический рак, злокачественное заболевание крови). При сравнительном анализе SAPS и SAPS II авторы делают вывод о преимуществе последней версии.
Система МРМ (Mortality Prediction Model) разработана S. Lemeshow и соавт. в 1985 г. Путем статистического анализа было выбрано несколько критериев из сотен, которые с наибольшей вероятностью могут предсказать летальный исход. Критерий «количество пораженных систем» довольно субъективен, поэтому могут возникать трудности при его оценки, т.к. данные должны быть собраны по каждой из 8 систем (сердечной, сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной, кроветворной, метаболической).
В 1988 г. авторы предложили модификацию системы, оценивающую вероятность летального исхода спустя 24 ч., 48 ч. после поступления в ОИТ. Завершающей модификацией явилась предложенная в 1994 г. МРМ с возможностью расширения времени применения МРМ от 4 до 7 дней после поступления в ОИТ.
В 1995 г. были опубликованы результаты многоцентрового международного исследования, направленного на определение эффективности модификаций 3-х наиболее используемых систем (APACHE II, III, SAPS I, II, MPM I, II). Новые версии указанных систем показали лучшие прогностические результаты.
Исследования показали, что все системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.
Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Шок и терминальные состояния.