Местный столбняк

Для столбняка понятие «местный» звучит необычно, т. к. столбняк - заболевание общее.

Под «местным» столбняком понимаются обычно заболевания, ограничивающиеся ригидностью группы мышц, ближайшей к месту внедрения инфекции, т. е. моноплегическая форма. Ригидность может ограничиться даже одной мышцей. Иногда к ригидности присоединяются судороги данного участка тела. «Местный» столбняк может перейти в общий по типу восходящего столбняка. Судороги проявляются в обратной последовательности по сравнению с нисходящей формой.

Постоянным проявлением «местного» столбняка являются мышечные боли и тонические судороги с гиперрефлексией. Развиваются мышечные контрактуры, чаще всего около первичного травматического повреждения. Клонические судороги при «местном» столбняке наблюдаются очень часто.

Столбняк может остаться только «местным» с последующим ослаблением симптомов и выздоровлением, но может перейти в общий.

Прогноз благоприятный. Неблагоприятно влияет на течение «местного» столбняка добавочная травма, а также оперативное вмешательство.

Особенности клинического течения

Молниеносная форма столбняка протекает исключительно остро и тяжело. Болезнь начинается с общих судорог и ригидности всех мышц туловища, сопровождается часто высокой температурой и сильной потливостью. Мучительные, болезненные судороги следуют друг за другом почти беспрерывно. Деятельность сердца начинает быстро слабеть, пульс резко учащается. Судороги дыхательной мускулатуры и диафрагмы приводят к затруднению дыхания; приступы сопровождаются синюхой. Во время одного из приступов больной погибает от асфиксии.

От появления первых симптомов до смерти часто (30,3%) проходит меньше 24 часов. Обычно же (69,7%) смерть наступает через 36-48 часов от начала заболевания.

Острая форма столбняка отличается от молниеносной менее бурным и трагичным течением. Симптомы имеют целую последовательность их проявления: первыми чаще всего бывают тризм, а также напряжение мимической мускулатуры и лишь затем - остальных мышечных групп. Общие судороги появляются обычно на 2-3-й день болезни. Вначале они бывают редкими и слабой интенсивности, а затем учащаются и становятся более продолжительными; в процесс вовлекаются дыхательная мускулатура, диафрагма и глотательная мускулатура. Дыхание становится затруднительным, деятельность сердца ухудшается.

Иногда с самого начала отмечается сильная потливость.

Больные сильно истощаются. Смерть (70,9%) наступает в течение 3-5 дней.

В благоприятных случаях улучшение наступает постепенно: судороги становятся реже, несколько уменьшается потливость, улучшаются пульс и дыхание. Напряжение мышц постепенно угасает, исчезает ригидность мышц нижних конечностей, затем мышц спины и брюшной стенки. Дольше всего держится ригидность жевательных и мимических мышц.

У выздоровевших период реконвалесценции продолжается 4-6 недель, хотя и после этого срока остаются слабость, утомляемость мышц, некоторое изменение походки. Заболевание обычно не оставляет после себя следов в организме, в частности нервной системе.

Острая форма столбняка чаще наблюдается у молодых крепких людей с коротким - до 10 суток - инкубационным периодом.

Подострая форма столбняка наблюдается чаще всего при длительном инкубационном периоде, после профилактического введения сыворотки, а также после хирургической обработки раны.

Выздоровление в 97,2%.

Симптомы нарастают медленно. Больные нередко поступают в стационар на 5-7-й день заболевания. Напряжение мышц умеренное, судороги редкие и слабо выраженные, потливость отсутствует. Сердечная деятельность и дыхание почти не изменены.

Не достигнув полного развития, симптомы столбняка постепенно затихают: судороги прекращаются, напряжение мышц угасает и в течение 14-20 дней от начала заболевания наступает выздоровление.

Иногда наступает внезапное ухудшение с бурным развитием симптомов столбняка и со смертью в течение 1-2 дней.

Иногда заболевание, начавшись как острый столбняк, принимает затяжной характер с обострениями; ригидность мышц держится тогда месяцами.

Хронический столбняк характеризуется длительным инкубационным периодом (2-4 месяца), медленным нарастанием и слабой выраженностью основных симптомов заболевания. Ригидность мышц развивается медленно, температура нормальная. Иногда только появление судорог позволяет поставить диагноз, который до этого был неопределенным: столбняк проходил под диагнозом миалгии, энцефаломенингита и т. д. Иногда диагноз хронического столбняка ставится на основании хорошего лечебного эффекта от противостолбнячной сыворотки.

Течение благоприятное, но иногда может быть смерть.

Рецидивы столбняка правильнее относить к латентной дремлющей инфекции. Обычно все проявления столбняка исчезают, больной считает себя выздоровевшим, приступает к обычным своим занятиям. Через несколько недель, реже месяцев, вновь вспыхивает вся картина столбняка, без всякого, казалось бы, внешнего повода и, во всяком случае, без нового повреждения и заражения.

Рецидивы зависят от затаившейся в организме инфекции (в ране). Поэтому при рецидивах столбняка необходимо место бывшего ранения иссекать.

Случаи повторного заражения считать рецидивом нельзя.

Случаи рецидивов и повторных заболеваний показывают, что перенесенный человеком столбняк не создает иммунитета.

Осложнения столбняка: пневмония, слабость сердечной мышцы вследствие гипоксии миокарда и воздействия столбнячного токсина, запоры, разрывы мышц, переломы костей, кровоизлияния, компрессионные переломы тел грудных позвонков с последующим образованием кифозов.

ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА ВКЛЮЧАЕТ: (Табл. 3)

• помещение в тихую, затемненную палату;

• купирование судорог и компенсацию дыхания: транквилизаторами (диазепам, седуксен, реланиум), миорелаксантами длительного действия с ИВЛ. ГБО (в барокамере).

• специфическую терапию ПСС проводят в первые дни (пока токсин циркулирует в крови, через 2-3 суток он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина). Суточная доза ПСС 100-150 тыс. МЕ, курсовая 300-450 тыс. МЕ (пол. дозы в/в с физ. р-м 1:10, половина в/м).

ПС ‑глобулин в/м 20-50 тыс. МЕ на курс лечения (начальная доза 10000 МЕ, затем ежедневно - по 5 тыс. МЕ).

Столбнячный анатоксин в/м по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Лучшим антитоксическим средством считается ПС человеческий иммуноглобулин, полученный от доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Вводят в/м однократно в дозе 900 МЕ (6 мл).

• трансфузионную детоксикационную терапию - гемодез, р-ры электролитные и глюкозы.

• хирургическую обработку раны.

***

противосудорожная терапия (Табл. 4)

Применяют препараты различных групп

• Препараты фенотиазинового ряда (аминазин);

• Нейролептики (дроперидол);

• Транквилизаторы (диазепам, седуксен, реланиум);

• Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия);

• Литические коктейли в различных сочетаниях (аминазин и димедрол; аналгин, папаверин, димедрол и дроперидол).

В случае их неэффективности применяют миорелаксанты с обеспечением ИВЛ.

***

уход за больными (Табл. 5)

• Для уменьшения влияния малейших раздражителей, способных спровоцировать судороги, пациентов помещают в отдельную палату с неярким светом, отсутствием шума и др.

• Тщательное наблюдение и уход, обеспечение полноценного зондового питания и инфузионной терапии, контроль за диурезом и дефекацией – важнейшие компоненты лечения столбняка.

***

ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА (Табл. 6)

Плановая - военнослужащим, механизаторам, строителям: по 0,5 мл анатоксина в/м дважды с интервалом 1 месяц. Повторная ревакцинация 0,5 мл анатоксина через год и 5 лет.

Детям до 12 лет применяют комплексную вакцину - коклюшно-дифтерийно-столбнячную (КДС).

Экстренная - привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, 0,1 мл п/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин. всю дозу в/м, непривитым - 1 мл анатоксина и 3000 АЕ ПСС по методу Безредко: 0,1 мл в/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин. 0,1 мл п/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин. всю дозу в/м или 450-600 АЕ ПС ‑глобулина, через 1 месяц - 0,5 мл анатоксина, через год - еще 0,5 мл анатоксина.

Или в/м введение ПСЧ Ig (человеческого) в дозе 400 МЕ и столбнячный анатоксин 1 мл в/м.

***

Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность, существенно отягощенный аллергологический анамнез.